桂枝湯乃《傷寒論》中群方之冠，具有解表發(fā)汗，調(diào)和榮衛(wèi)之功效，此方升中寓降，熱中有寒，瀉中兼補(bǔ)，為扶正祛邪，調(diào)和陰陽(yáng)之第一方也。本文主要淺述了表證及汗法的一些本質(zhì)性問(wèn)題，認(rèn)為表證乃正邪交爭(zhēng)于肺系與體表也，汗法為疏通體表與肺系，解除表證之法也。依據(jù)《傷寒論》原文，對(duì)發(fā)汗解表方桂枝湯之證治作新的論解，并對(duì)桂枝湯類方歸類匯聚，挈領(lǐng)鉤玄。最后結(jié)合驗(yàn)案以實(shí)踐仲景方之效捷，以期共鳴。

表證及汗法概述

表者，肺系與體表是也。肺系在上，體表在外，二者相合，以肺系為主，形成人與自然之界，人與天之界。名老中醫(yī)劉紹武言：“凡是與空氣和外界相接觸的部位都屬于表部的范疇?！比酥妫嚻浔灸?，循陰陽(yáng)之道，籍人與自然之界，完成物質(zhì)與能量之交換，達(dá)天人之合一。表證者，正邪交爭(zhēng)于表也，交爭(zhēng)于體表與肺系也，交爭(zhēng)于外與上也。正氣者，氣血津液是也；邪氣者，致病之不正之物。肺系與體表，暢通無(wú)阻，正氣借此道祛邪外出，表證得解，則無(wú)?。环蜗蹬c體表，閉塞不暢，正氣借此道欲祛邪外出而邪不得出，表證不解，則生病。

汗法，為疏通體表與肺系之法也，為助正以祛邪外出之法也，為解表之法也。汗法有俠義與廣義之分，俠義之汗法乃使人出汗之法，廣義之汗法包括發(fā)汗、解表、解肌、透表、疏衛(wèi)、宣肺等法，其皆有疏通體表與肺系助正以祛邪外出之功。表證者，邪氣集中于體表與肺系，集中于外與上，正氣亦趨向于體表與肺系，趨向于外與上，正氣欲借表排邪外出而邪不得外出。若遵人體生存之本能，順應(yīng)其抗病之勢(shì)，向外向上發(fā)其汗，邪氣可由表而出，則表證解，病可愈。

桂枝湯證治

《傷寒論》第1條曰：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”太陽(yáng)病為表證。表證者，正邪交爭(zhēng)于外上，正氣趨向于外上，氣血津充盈于外上，欲汗不汗，仲景言：“陽(yáng)氣拂郁在表，當(dāng)解之……陽(yáng)氣拂郁不得越，當(dāng)汗不汗”，故脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛?！瓣?yáng)加于陰則為汗”，欲汗不汗或汗而不暢，人欲護(hù)其陽(yáng)熱，以助迫汗，則不欲陰寒，故而惡寒。

《傷寒論》第12條曰：“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！碧?yáng)中風(fēng)者，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者，氣血津升浮充盈于外上也，熱量亦聚于外上，則發(fā)熱如翕翕之狀；汗而不暢，表證不解，血津受傷，則陰弱于內(nèi)。發(fā)熱汗出，人欲保護(hù)其熱，見(jiàn)風(fēng)其熱散失，故淅淅而惡之。邪在表，肺系不利則鼻鳴，波及于胃則干嘔。太陽(yáng)中風(fēng)證，即桂枝湯證，桂枝湯主治之。

桂枝湯組成：桂枝三兩，芍藥三兩，生姜三兩，大棗十二枚，炙甘草二兩。桂姜助陽(yáng)助熱，向上向外，發(fā)汗解表，且桂枝平?jīng)_，生姜止嘔，升中有降，芍藥益陰，苦而微寒，性偏沉降，可防桂姜溫散太過(guò)，棗草合芍藥益氣養(yǎng)陰，配桂姜健胃助陽(yáng)，五藥相合，共奏助陽(yáng)發(fā)汗，健胃養(yǎng)陰之功。此方升中寓降，熱中有寒，瀉中兼補(bǔ)，為扶正祛邪，調(diào)和陰陽(yáng)之第一方也。臨證只要現(xiàn)桂枝湯方證，無(wú)論何病，皆可用桂枝湯加減治之。

桂枝湯類方

桂枝湯加味方

太陽(yáng)中風(fēng)，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾者，或下利者，桂枝加葛根湯主之。此方為桂枝湯加四兩葛根而成。桂枝湯治中風(fēng)證，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾乃項(xiàng)背肌肉痙攣失和所致，加葛根合芍藥甘草解痙舒筋，通絡(luò)止痛以治項(xiàng)背強(qiáng)幾幾。葛根升清止利，中風(fēng)證兼下利者，以此方發(fā)汗止利亦可治之。

桂枝湯證，微喘者，桂枝加厚樸杏子湯主之。此方為桂枝湯加二兩炙厚樸、五十枚杏子而成。桂枝湯解表，以治中風(fēng)證，厚樸杏子利肺平喘。

中風(fēng)證，漏汗，無(wú)熱或低熱，惡風(fēng)重者，桂枝加附子湯之主。此方為桂枝湯加一枚炮附子而成。仲景言：“無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也?！贝俗C陰寒較重，表證未解，故于桂枝湯中加附子，增強(qiáng)助陽(yáng)助熱之力以解表止汗。

桂枝湯證，奔豚，氣從少腹上沖心者，桂枝加桂湯主之。桂枝加桂湯乃桂枝湯再加二兩桂枝而成。胡希恕言：“本方于桂枝湯加重治氣上沖的桂枝用量，故其適應(yīng)證為桂枝湯證而氣上沖劇烈者?！?/p>

桂枝湯證，腹部攣痛者，桂枝加芍藥湯主之。桂枝湯加倍芍藥用量即為此方。桂枝湯解表治桂枝湯證，芍藥緩急解痙止痛。

桂枝加芍藥湯證，兼里稍熱實(shí)者，桂枝加大黃湯主之。桂枝加大黃湯為桂枝加芍藥湯加大黃二兩而成。桂枝加芍藥湯解表止痛，加大黃通下里熱實(shí)。

桂枝湯證氣津虛甚，身疼痛，脈沉遲者，可與桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯。桂枝新加湯為桂枝湯再加芍姜各一兩人參三兩而成。桂枝湯仍解表，加芍姜參增強(qiáng)益氣生津之力，此證或兼嘔，或兼腹痛。

桂枝湯證氣津虛重，腹痛甚者，或心中悸而煩者，小建中湯主之。此方為桂枝湯倍芍藥加膠飴一升而成。此方解表助熱，補(bǔ)虛止痛，兼治心中悸而煩。

桂枝去芍藥湯加味方

桂枝湯證，下之后，氣上沖，腹部緩弱，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。此方即桂枝湯去掉芍藥而成。芍藥緩解腹部拘急，現(xiàn)腹部緩弱，故去之。桂枝湯證，腹部拘攣疼痛者，桂枝湯倍芍藥治之。《傷寒論》第15條有言，桂枝湯證，氣上沖，腹部平和者，仍用桂枝湯?？傊鹬C，腹部拘攣者，用桂枝加芍藥湯；腹部平和者，仍用桂枝湯；腹部緩弱者，用桂枝去芍藥湯。

桂枝去芍藥湯證，陰寒較重者，桂枝去芍藥加附子湯主之。此方為桂枝去芍藥湯加一枚炮附子而成。桂枝去芍藥湯解表，加附子增強(qiáng)助陽(yáng)助熱之力。此方證可與桂枝加附子湯證互參。

桂枝去芍藥湯證，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯主之。此方為桂枝去芍藥湯加三兩茯苓、三兩白術(shù)而成。桂枝湯在此解表，里虛停水，故去芍藥加茯苓白術(shù)健胃利水。劉渡舟又言：“我追求的苓芍術(shù)甘湯，而正是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯……苓芍術(shù)甘湯旨在和陰利水而治心下滿微痛，小便不利?！惫鹬θド旨榆蜍甙仔g(shù)湯當(dāng)與桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯互參。

桂枝去芍藥湯證，驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。此方乃桂枝去芍藥湯加三兩蜀漆、五兩牡蠣、四兩龍骨而成。桂枝去芍藥湯治桂枝去芍藥湯證，蜀漆牡蠣龍骨鎮(zhèn)驚安神以治驚狂，臥起不安。

桂枝去芍藥湯證氣陰虧虛甚重，脈結(jié)代，心動(dòng)悸者，炙甘草湯主之。此方為桂枝去芍藥湯加二兩甘草人參、一斤生地、二兩阿膠、半升麥冬麻仁、七升清酒而成。桂枝去芍藥湯治桂枝去芍藥湯證，加草參地阿麥麻在此增強(qiáng)氣陰，另加清酒溫陽(yáng)以助藥力。

桂枝甘草湯加味方

氣上沖，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。桂枝甘草湯為桂枝湯去芍姜棗而成，為桂枝湯最簡(jiǎn)方。此方有解表之力，同時(shí)溫通心陽(yáng)，平?jīng)_降逆，寧心定悸。

桂枝甘草湯證，煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。此方為桂枝甘草湯加二兩龍骨、二兩牡蠣而成。桂枝甘草通陽(yáng)平?jīng)_，龍牡鎮(zhèn)驚以治煩躁。

桂枝甘草湯證夾水，臍下悸，欲作奔豚者，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。此方為桂枝甘草湯加半斤茯苓、十五枚大棗而成。桂枝、甘草治桂枝甘草湯證，茯苓、大棗健脾利水定悸。

桂枝甘草湯證夾水，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。此方為桂枝甘草湯加三兩茯苓、二兩白術(shù)而成。桂枝、甘草平?jīng)_，茯苓、白術(shù)健胃祛水。

桂枝甘草湯證夾水，嘔者，或心下悸者，茯苓甘草湯主之。此方為桂枝甘草湯加二兩茯苓、三兩生姜而成。桂枝、甘草平?jīng)_，茯苓、生姜祛水止嘔定悸。茯苓桂枝甘草大棗湯、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、茯苓甘草湯三者皆有茯苓、桂枝，稱為苓桂劑，基本功效皆為平?jīng)_利水，但又有區(qū)別，臨證當(dāng)分辨。

病案舉例

筆者于2014年12月5日，正值天冷作雨，外出感冒，噴嚏時(shí)發(fā)，微惡寒，因忙未治，遂添衣厚被度日，過(guò)五日，冷雨依舊，病未解而加重，證見(jiàn)：惡寒重，身體虛羸，噴嚏頻作，清水鼻涕不斷，低熱頭昏，項(xiàng)強(qiáng)無(wú)汗，大便稀溏，小便偏少，舌質(zhì)淡胖齒痕，苔水滑，脈浮數(shù)細(xì)無(wú)力。

處方：麻黃12克，桂枝40克，生姜40克，大棗40克，炙甘草30克，茯苓40克，炒白術(shù)40克，葛根50克。取一劑，水煎600毫升。

溫服200毫升，覆被啜粥以迫汗，汗后，表不解。4小時(shí)后再服200毫升，如前法，兩服盡，至夜7時(shí)，病仍未解反大汗不止，惡風(fēng)甚重，不得去被下床，項(xiàng)強(qiáng)波及后背，甚則股內(nèi)痙攣扯痛，脈浮數(shù)而細(xì)虛重。知藥不對(duì)證，發(fā)汗利水太過(guò)，病轉(zhuǎn)陰寒重證而致痙病發(fā)作，其表未解，水濕尚在，漏汗不止，仍以解表止汗為要，同時(shí)加大助陽(yáng)助熱之品。遂更方。

處方：桂枝40克，芍藥40克，生姜40克，大棗40克，炙甘草30克，炒白術(shù)40克，葛根50克，炮附子60克，細(xì)辛30克。一劑，先煎葛根、炮附子、細(xì)辛80分鐘，再同煎余藥40分鐘，煎取600毫升。溫服200毫升，即覆被倒頭睡去，凌晨約4時(shí)醒來(lái)，汗即止，體表肌肉緩和，惡風(fēng)減輕，噴嚏未發(fā)，脈仍浮數(shù)無(wú)力，知方證相合，再溫服200毫升，睡至早8時(shí)起，諸證悉除，第三服減量分三次一日內(nèi)服盡，以鞏固療效，三服盡病癥大獲痊愈而恢復(fù)工作。

按：病初微惡寒，表證輕，可與少量桂枝湯治之。病過(guò)五日，因勞累過(guò)度，正氣受傷，表證加重，雖無(wú)汗不得用麻黃，水濕較輕，單用白術(shù)即可，陽(yáng)氣已傷，當(dāng)酌加少量附子。然而首劑以桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯合桂枝加葛根湯加麻黃治之，方不對(duì)證，且一誤再誤，發(fā)汗太過(guò)，病轉(zhuǎn)為陰寒重證，漏汗不止，但未至下利清谷而里氣尚可。故而再劑以桂枝加附子湯合桂枝加葛根湯加白術(shù)、細(xì)辛以治之。附子、細(xì)辛乃助陽(yáng)助熱之品，因陰寒較重，故大量用之，合解表之桂姜，配祛水之白術(shù)，加解痙之芍藥葛根，諸藥相伍，共同解表止汗，助陽(yáng)助熱，解痙祛水而諸證速愈。可見(jiàn)仲景方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，靈活變通，臨床若辨證準(zhǔn)確，確能一劑知，二劑愈，效如桴鼓。