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銀花30g、玄參20g、當(dāng)歸15g、生甘草10g、白花蛇舌草20g、山慈菇9g、豨薟草30 g、虎杖15g、白芍30g、土茯苓30g、威靈仙15g、萆薢20g。 【功用】清熱解毒、利濕通痹、柔筋利節(jié)、活血止痛 金銀花清熱解毒、祛風(fēng)通絡(luò)，為主藥；輔以當(dāng)歸活血養(yǎng)血，行血?dú)庵郎?，祛瘀而生新；玄參清熱滋陰，助金銀花清熱解毒，合當(dāng)歸以和營血；甘草生用，取其瀉火解毒之作用為佐使。藥僅四味，量大力專。白花蛇舌草清熱解毒、散瘀消腫；山慈菇清熱解毒、消腫散結(jié)；豨薟草祛風(fēng)濕，利筋骨；虎杖祛風(fēng)、利濕、破瘀；土茯苓清濕熱，利關(guān)節(jié)；白芍養(yǎng)血斂陰柔肝，配生甘草緩急止痛，和血脈；威靈仙通經(jīng)絡(luò)；萆薢祛風(fēng)濕、強(qiáng)骨節(jié)。諸藥合用，共奏清熱解毒、利濕通痹、柔筋利節(jié)、活血止痛之功。 【主治】：治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎“濕熱毒痹證”或濕熱痹，活動(dòng)期關(guān)節(jié)腫脹疼痛不可觸近或暴痛如蟲獸咬傷，局部灼熱或膚色發(fā)紅，常伴有發(fā)熱，口渴，汗出，面赤，心煩，咽痛，或有口瘡及皮下硬結(jié)，大便干，小便黃，舌質(zhì)多紅，苔黃或黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)，其關(guān)節(jié)癥狀、全身癥狀及舌脈表現(xiàn)多呈明顯的濕毒熱征象。 臨床應(yīng)用及加減化裁： （1）活動(dòng)期關(guān)節(jié)紅腫焮熱，痛如錐刺或如毒蟲咬傷，往往伴見發(fā)熱、或有皮下結(jié)節(jié)，皮疹，手指糜爛，或紅眼羞明，口糜舌燥、大便干結(jié)、疲倦等癥，證屬毒熱濕痹者，治療此證時(shí)清熱解毒藥宜多。 （2）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或其它結(jié)締組織病伴關(guān)節(jié)炎或血管炎表現(xiàn)且辨證屬濕熱痹阻者可以應(yīng)用本方，如銀屑病關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡關(guān)節(jié)腫痛，或成人斯帝爾氏病關(guān)節(jié)腫痛等。 （3）加減化裁：濕重者加漢防己20g利水消腫，清利濕熱，生薏仁利濕消腫、毒熱偏重時(shí)加天葵、蛇莓、地丁等清熱解毒，夾瘀者加桃仁、紅花、土鱉蟲活血化瘀，陰虛者加生地20g、北沙參、石斛養(yǎng)陰生津、關(guān)節(jié)僵痛甚者加全蝎10g、蜈蚣二條、烏梢蛇或白花蛇一條穿筋透骨，搜風(fēng)逐瘀止痛，脾虛加山藥、白術(shù)、茯苓等健脾化濕。 案一，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎證屬“濕熱毒痹”，以四妙消痹湯加減清熱解毒，除濕祛瘀。 李某某，女，40歲。1996年1月14日就診?；颊咭辉虑盁o明顯誘因出現(xiàn)雙手指及腕關(guān)節(jié)疼痛，自服阿斯匹林、布洛芬無效，癥狀日益加重，今來我院門診求治。癥見雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙側(cè)腕關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，晨僵明顯，每晚發(fā)熱，體溫37.8～38.6℃，口渴、心煩，睡眠差，大便偏干。查：雙手近端指間關(guān)節(jié)及雙側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、皮色發(fā)紅、捫之灼熱，不能握拳、握力差，舌質(zhì)紅、苔白微黃，脈滑數(shù)。化驗(yàn)：血沉96mm/h，類風(fēng)濕因子（＋），C－反應(yīng)蛋白（＋），抗“O”陰性。中醫(yī)診斷：毒熱痹，西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。治宜清熱解毒、活血通痹。選用四妙消痹湯加味：銀花30克、玄參20克、當(dāng)歸15克、生甘草10克、白花蛇舌草20克、山慈菇10克、鹿銜草15克、白芍30克、青風(fēng)藤30克、威靈仙15克、萆薢20克、蜈蚣2條、生地20克。水煎服，每日1劑。上方服12劑后，手指、腕關(guān)節(jié)腫痛減輕，體溫恢復(fù)正常，患者仍感夜間關(guān)節(jié)疼痛，查雙手指及腕關(guān)節(jié)腫脹減輕，皮色微紅，舌紅、苔白膩，脈滑，睡眠差，大便稀，前方銀花藤改為銀花30克，去生地，加羌活30克，清半夏30克，服上藥12劑后，關(guān)節(jié)腫痛基本消失，手指、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)靈活，復(fù)查血沉18mm/h，類風(fēng)濕因子（＋），C－反應(yīng)蛋白（一），隨訪半年未復(fù)發(fā)。 案二，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期證屬“濕熱毒痹”，以四妙消痹湯加減清熱解毒，除濕祛瘀。 周某，男，53歲。2008年3月5日初診。四肢多關(guān)節(jié)腫痛6年，加重半年，雙手晨僵3個(gè)月?；颊?002年無明顯誘因出現(xiàn)四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛，曾于縣醫(yī)院按“風(fēng)濕”給予中藥治療，間斷服用激素，病情一度穩(wěn)定。2007年9月關(guān)節(jié)癥狀加重，四肢關(guān)節(jié)疼痛固定不移，嚴(yán)重時(shí)影響睡眠，并出現(xiàn)肘、腕、膝及踝關(guān)節(jié)腫脹，以左踝、左膝、右腕為重，局部發(fā)熱不紅，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查類風(fēng)濕因子陽性，診斷“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，予中藥藥酒服用無顯效。近3個(gè)月以來雙手小關(guān)節(jié)隱痛，伴晨僵1小時(shí)。就診時(shí)見其四肢多關(guān)節(jié)疼痛，累及雙手、腕、肘、肩、膝、踝關(guān)節(jié)，雙腕、膝、踝腫脹，伴壓痛，膚色暗，膚溫高，活動(dòng)受限，雙手小關(guān)節(jié)隱痛，伴晨僵1小時(shí)，未見畸形，怕冷，發(fā)熱，舌暗，苔白膩，脈細(xì)滑。診其為痹證（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎），證屬濕熱毒痹，瘀血阻絡(luò)。此為濕邪留滯關(guān)節(jié)，郁而化熱，蘊(yùn)久成毒，灼傷脈絡(luò)，瘀血阻滯，故見關(guān)節(jié)腫痛而熱，固定不移，重著僵硬，膚色發(fā)暗，全身發(fā)熱之證。患者怕冷，為濕熱內(nèi)蘊(yùn)陽氣不得宣發(fā)，肢體不得溫煦之故，并非寒邪致痹。治宜清熱解毒，除濕祛瘀。擬方四妙消痹湯加減。處方：金銀花30g，玄參20g，當(dāng)歸20g，生甘草10g，川萆薢20g，豨薟草30g，威靈仙20g，漢防己20g，白花蛇舌草30g，山慈姑9g，蜈蚣2條g，穿山甲10g，桑枝30g，川牛膝15g，桃仁10g，紅花10g。水煎服，日1劑，服4劑。 二診（2008年3月7日）：服藥后關(guān)節(jié)腫脹疼痛明顯減輕，膚色暗，膚溫偏高，四肢活動(dòng)較前自如，無晨僵，無發(fā)熱，無怕冷，舌暗，苔白膩，脈細(xì)滑。上方去桃仁、紅花、山慈菇，日1劑，續(xù)服7劑。 三診（2008年3月14日）：服藥后關(guān)節(jié)腫脹疼痛繼減，雙腕不腫，膝踝疼痛，行動(dòng)自如，無晨僵，無畏寒發(fā)熱，感乏力，舌暗，苔白膩，脈滑。上方加生黃芪30g，仙鶴草20g，日1劑，續(xù)服7劑。病情明顯好轉(zhuǎn)。 案三，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并膝關(guān)節(jié)腫痛，以四妙消痹湯加減清熱解毒，除濕祛瘀。 熊某，女，77歲。2008年9月4日初診。四肢多關(guān)節(jié)腫痛20余年，加重9個(gè)月?；颊咦?984起雙膝反復(fù)腫痛伴積液，1992于診為"類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎"，曾口服激素、免疫抑制劑治療，后堅(jiān)持服用來氟米特20mg/日，多年來逐漸出現(xiàn)雙手指腫脹、變形，周身關(guān)節(jié)腫痛時(shí)輕時(shí)重。2001年因雙膝腫痛、行走困難，行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。2007年11月患者受涼后周身關(guān)節(jié)疼痛加重，間斷低熱，體溫最高37.6℃。就診時(shí)見其面色不華，周身多關(guān)節(jié)腫痛，累及雙手、腕、肘、肩、膝、踝關(guān)節(jié)，雙手關(guān)節(jié)畸形，晨僵達(dá)半天之久，雙膝酸重僵硬，腫脹明顯，站立及行走困難，膝踝膚溫偏高，間斷低熱，乏力，怕熱，多汗，食可，便調(diào)，舌暗紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。輔助檢查雙手平片骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙狹窄?？贵wAKA、APF、CCP陽性。C反應(yīng)蛋白82.60 mg/L，類風(fēng)濕因子 296.4 IU/mL，血沉139 mm/h。血常規(guī)血色素 79 g/L。診其為痹證（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎），證屬濕熱夾瘀，氣血不足。此為濕熱久羈，隨氣流注，內(nèi)蘊(yùn)關(guān)節(jié)，久病久痛入絡(luò)，絡(luò)傷成瘀，瘀熱成毒，侵蝕骨骱，故見關(guān)節(jié)腫熱，雙膝酸重僵硬，間斷低熱，怕熱，多汗，關(guān)節(jié)畸形。又邪與正氣不兩立，邪犯日久，正氣虧耗，氣血不足，故見面色不華，乏力之證。治宜清熱除濕，活血消腫，益氣養(yǎng)血。擬方四妙消痹湯合四神煎加減。處方：銀花20g，玄參20g，當(dāng)歸10g，生甘草10g，川萆薢20g，豨薟草30g，威靈仙15g，山慈姑9g，蜈蚣2條，蛇舌草20g，漢防己20g，土茯苓15g，白芍20g，生黃芪30g，石斛20g，川牛膝15g。水煎服，日1劑，服9劑。 二診（2008年9月12日）：服藥四肢關(guān)節(jié)腫痛好轉(zhuǎn)，雙膝酸重及僵硬明顯改善，乏力緩解。尚有間斷低熱，午后體溫37.4-37.6℃，手足心熱，偶有心煩。舌暗紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。上方去生黃芪、石斛、川牛膝，加生石膏30g，知母10g，青蒿15g，地骨皮12g，日1劑，繼服7劑。服藥后體溫正常，四肢關(guān)節(jié)腫痛消失，隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。 案四，銀屑病性關(guān)節(jié)炎證屬毒熱痹者，治以清熱解毒，滋陰涼血 尹某某，男， 64歲，病案號(hào)74596?；颊咭蛟V“反復(fù)周身散在皮疹、脫屑20年，近期加重，伴指、腕、肘、肩關(guān)節(jié)疼痛半年”于2001年6月17日收住入院?；颊?0年前始見周身散在紅疹，輕度瘙癢，且漸見白屑脫落，局部可見結(jié)痂，以雙下肢、后背及頭部為重，至某院就診診斷為銀屑病，予藥外用(具體不詳)，病情好轉(zhuǎn)，后每于春秋季節(jié)發(fā)作。半年前全身紅疹面積擴(kuò)大，脫屑較多，伴右中指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及左肘、右肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)不利，時(shí)有低熱，至某某醫(yī)院就診查ESR 52mm/h，并收住入院。入院后查體：全身散在皮診，融合成片，頭部如積粉，胸背紅如蝦皮，伴有紫斑，脫屑局部有結(jié)痂，右中指、腕關(guān)節(jié)腫脹明顯，活動(dòng)受限，指甲板渾濁，呈“匙”狀指，表面凹凸不平，有縱嵴。查ENA-7(-)，ESR 56mm/h，HLA-B27(-)，類風(fēng)濕因子(-)，C-反應(yīng)蛋白(+)。診斷：中醫(yī)：銀屑痹(毒熱痹)，西醫(yī)：銀屑病性關(guān)節(jié)炎，予中藥清熱解毒，滋陰涼血為主，方用銀花30g，玄參30g，當(dāng)歸30g，生甘草10g，蜈蚣1條，生地30g，白芍20g，水牛角20g，虎杖15g，苦參15g，龍膽草10g，蒲公英20g。每日服2次，連服15劑，患者關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，紅腫以中指近端指間關(guān)節(jié)及雙肩關(guān)節(jié)明顯，脫屑減少，行走靈活，局部瘙癢。前方去水牛角、生地、苦參、龍膽草，加薟草10g，蟬蛻6g，白鮮皮20g，漢防己20g以活血止痛，止癢除濕。連服14劑，患者關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，僅覺右肩關(guān)節(jié)輕度疼痛，疹色暗，無脫屑現(xiàn)象，苔薄膩，質(zhì)淡紅，脈弦。予銀花30g，當(dāng)歸30g，玄參30g，甘草10g，生黃芪30g，陳皮20g，虎杖15g，清風(fēng)藤15g，白花蛇舌草20g，山慈菇10g，漢防己20g。服15劑后，患者關(guān)節(jié)腫痛消失，手指、腕、肘、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)靈活，全身無紅疹，無脫屑現(xiàn)象，復(fù)查ESR 18mm/h，類風(fēng)濕因子(-)，C-反應(yīng)蛋白(-)。 |
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