撰文 | 韓啟德（中國(guó)科學(xué)院院士、全國(guó)政協(xié)副主席、中國(guó)科協(xié)名譽(yù)主席）

制圖 | 鏑次元

責(zé)編 | 程莉

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一個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，醫(yī)療技術(shù)取得了巨大進(jìn)步。診斷技術(shù)從X射線檢查到CT、磁共振、PET，使得醫(yī)生能夠看到身體內(nèi)部很多結(jié)構(gòu)及其病變，實(shí)驗(yàn)室檢查能夠協(xié)助發(fā)現(xiàn)很多病理狀態(tài)下的生化與細(xì)胞學(xué)改變乃至基因變化；預(yù)防領(lǐng)域從疫苗的誕生到人類徹底消滅天花；治療藥物從磺胺藥、抗生素的發(fā)現(xiàn)到每年數(shù)百種化學(xué)合成藥或生物制劑的批準(zhǔn)上市；外科手術(shù)從麻醉劑和消毒技術(shù)的應(yīng)用到人工呼吸機(jī)和心肺體外循環(huán)機(jī)發(fā)明后手術(shù)范圍的擴(kuò)大，再到器官移植、微創(chuàng)手術(shù)的廣泛應(yīng)用。醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步使得許許多多原來(lái)不知道的疾病得到診斷，原來(lái)令人束手無(wú)策的疾病得以治愈，人類健康水平大幅度提高。但醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步如此之大，如此之快，以致人們來(lái)不及思考進(jìn)步中帶來(lái)的很多問(wèn)題，常常忘記醫(yī)療的根本目的，忘記自己從哪里來(lái)，要往哪里去。同時(shí)，隨著人類對(duì)傳染病的有效控制，慢性病已經(jīng)成為人類的主要死因，而通過(guò)控制危險(xiǎn)因素預(yù)防疾病發(fā)生，以及通過(guò)篩檢爭(zhēng)取對(duì)癌癥早發(fā)現(xiàn)、早治療，是目前人類應(yīng)對(duì)慢性病的重要手段,本文就這兩方面的問(wèn)題做一些思考，并提出相應(yīng)的建議。

每一種疾病（特別是慢性?。?/span>都有一定的發(fā)病概率，如果某些因素能夠使群體中這種疾病的發(fā)病概率提高，就稱之為危險(xiǎn)因素。而控制了這些危險(xiǎn)因素，這種疾病在人群中的發(fā)生率就能降低。一個(gè)典型的例子是，在20世紀(jì)后半葉，美國(guó)通過(guò)研究確認(rèn)高血壓、高血脂和吸煙是心腦血管疾病的三大危險(xiǎn)因素，進(jìn)而下力氣控制這三個(gè)危險(xiǎn)因素，當(dāng)這三個(gè)危險(xiǎn)因素都得到了比較好的控制后，美國(guó)心腦血管疾病發(fā)病率則有了明顯的下降。

由于慢性病對(duì)人類健康影響日益增大，人們?cè)絹?lái)越重視影響慢性病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，越來(lái)越多的危險(xiǎn)因素被發(fā)現(xiàn)，并采取相應(yīng)措施控制這些因素，包括廣泛使用藥物。這些控制措施到底效果如何呢？下面，筆者重點(diǎn)以高血壓和高膽固醇血癥的控制為例談?wù)剬?duì)當(dāng)前疾病危險(xiǎn)因素控制的一些思考。

高血壓是疾病嗎？這是一個(gè)比較復(fù)雜的問(wèn)題。就高血壓者體內(nèi)存在的病理改變而言，可以說(shuō)是疾??；但多數(shù)高血壓者長(zhǎng)期并沒有不適感覺，常常到發(fā)生冠心病或腦卒中的時(shí)候才出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，而人們對(duì)高血壓的關(guān)注也主要是因?yàn)楣谛牟『湍X卒中這樣的嚴(yán)重后果，因此高血壓在概念上更加接近冠心病和腦卒中的危險(xiǎn)因素。

高血壓需要治療嗎？大量的研究證明，控制血壓可以降低25%～30%心腦血管事件的發(fā)生率，所以就人群而言，針對(duì)高血壓給予治療肯定是有益的。但要想一想當(dāng)把降低30％的心腦血管事件危險(xiǎn)性的結(jié)論用到個(gè)體時(shí)是什么含義。降低30%是一個(gè)相對(duì)概念，從100%降低到70%，是30%的降低，從1%降低到0.7%，也是30%的降低。就我國(guó)40歲以上的高血壓人群而言，10年心腦血管事件（心肌梗死和腦卒中）的發(fā)生率最高約在15%左右。降低30%的發(fā)生率，即由15%降為10.5%。也就是100個(gè)40歲以上高血壓者服用降壓藥物控制血壓，在10年內(nèi)只有4個(gè)～5個(gè)人因?yàn)榉每垢哐獕核幬锒苊饬诵募」Ｋ篮湍X卒中的發(fā)生，另外，95個(gè)～96個(gè)人用不用藥結(jié)果是一樣的。再考慮到高血壓治療藥物的副作用和服藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，作為個(gè)人是選擇治療還是不治療呢？

此處還有一個(gè)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題。目前國(guó)際上通用140/90mmHg為標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)此標(biāo)準(zhǔn)就規(guī)定要終身服藥，這合理嗎？研究表明，舒張壓的高度與缺血性心臟病及腦卒中的危險(xiǎn)性幾乎呈直線相關(guān)關(guān)系，見下圖，也就是說(shuō)，舒張壓越高越不好，在保證重要臟器的基本供血前提下舒張壓越低越好，中間并沒有一個(gè)明顯的拐點(diǎn)[1]。那么，為什么偏偏要把舒張壓的治療標(biāo)準(zhǔn)定在90mmHg，而不是95mmHg或者100mmHg呢？這確實(shí)是一個(gè)令人困惑的問(wèn)題。

除了高血壓外，已有研究表明高膽固醇血癥也與冠心病和腦卒中的危險(xiǎn)性相關(guān)[3]，因而專家認(rèn)定如果通過(guò)限制飲食仍然不能把血液膽固醇水平降為正常者，需要服用降脂藥控制。對(duì)此，再來(lái)看一組研究，1998年美國(guó)空軍/德克薩斯冠狀動(dòng)脈硬化預(yù)防研究表明，治療組將平均血膽固醇水平由228mg/dl降到184mg/dl，結(jié)果5年內(nèi)心血管事件發(fā)生率由對(duì)照組的5%降到了3%，證明控制血膽固醇水平的臨床意義[4]。但當(dāng)這樣的結(jié)果落到個(gè)人時(shí)，是什么含義呢？就是每100個(gè)血脂輕度升高的人服用降脂藥，只有2人受益。如果按此結(jié)果推算到終身服藥（該研究人群平均58歲，按平均期望壽命82歲計(jì)算，持續(xù)服藥24年），該研究估計(jì)，每100個(gè)血脂輕度升高者，不降脂治療會(huì)有22人發(fā)生心血管事件，降脂治療會(huì)有14人發(fā)生，說(shuō)明78人用不用藥都不會(huì)發(fā)病，14人用不用藥都會(huì)發(fā)病，只有8人會(huì)從終身服藥中受益[4]，因此屬于過(guò)度診斷。

此外，基于這項(xiàng)研究，美國(guó)將高膽固醇血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)由240mg/dl降到200mg/dl，由于血膽固醇水平200mg/dl已經(jīng)相當(dāng)接近人群膽固醇分布的平均數(shù)，這一小幅度的改變使美國(guó)高膽固醇血癥患者驟然增加4200萬(wàn)人，見下圖[4]。當(dāng)前美國(guó)1/3成年人血脂高于“正?！?，40歲以上美國(guó)人中有1/4在服用他汀類藥物（美國(guó)第二大處方藥）。

高膽固醇血癥標(biāo)準(zhǔn)改變對(duì)發(fā)病人數(shù)的影響

從上述例子中可知，當(dāng)前針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的實(shí)際結(jié)果是，只有極少數(shù)人從干預(yù)中受益，其中有些人反而因副作用而損害健康。究其原因，當(dāng)前這些危險(xiǎn)因素的“危險(xiǎn)性”并不高，針對(duì)這樣的危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療實(shí)在像是在執(zhí)行“寧可錯(cuò)殺百人，不可錯(cuò)放一人”的做法，效率當(dāng)然是很低的。問(wèn)題是誰(shuí)也無(wú)法排除自己是否屬于不能“錯(cuò)放”的那個(gè)人。

癌癥也是慢性病，這已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界的共識(shí)。對(duì)癌癥的危險(xiǎn)因素尚不如心腦血管疾病那么確定，目前普遍采用的策略是通過(guò)篩檢企求早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而提高治愈率，降低死亡率。實(shí)際結(jié)果怎樣呢？筆者僅就幾種癌癥篩檢的情況舉例說(shuō)明。

2.1 用前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)篩檢前列腺癌

PSA指標(biāo)在20世紀(jì)80年代中期以后得到廣泛應(yīng)用，現(xiàn)在很多發(fā)達(dá)國(guó)家包括日本都將PSA作為前列腺癌篩檢的指標(biāo)。美國(guó)有一項(xiàng)前列腺、肺、結(jié)直腸和卵巢癌（prostate,lung,colorectal and ovarian,PLCO）篩查研究，在76685例55歲～74歲男性中，篩檢組38340人，每年檢測(cè)一次PSA加直腸指診；對(duì)照組38345人，不做任何篩檢。92%的人完成了10年隨訪，57%的人完成了13年隨訪。結(jié)果顯示，篩檢組發(fā)現(xiàn)前列腺癌108.4例/萬(wàn)人年，對(duì)照組發(fā)現(xiàn)97.1例/萬(wàn)人年，篩檢組較對(duì)照組多檢出了12%的患者；但死于前列腺癌的患者在篩檢組為3.7例/萬(wàn)人年，與對(duì)照組的3.4例/萬(wàn)人年沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異[5]。這一研究說(shuō)明，采用PSA加直腸指診作為指標(biāo)來(lái)篩檢前列腺癌是沒有意義的。不過(guò)歐洲前列腺癌隨機(jī)篩查研究（European randomised study of screening for prostate cancer,ERSPC）研究的結(jié)果有所不同。他們研究了182000名50歲～74歲男性（162243人年齡為59歲~69歲），其中72890人每4年做一次PSA檢查，其余為對(duì)照組，不做檢查。平均9年隨訪中，累積發(fā)病率在篩檢和未篩檢人群分別為8.2%和4.8%，有顯著差異，而且篩檢組的死亡率相對(duì)下降了20%（RR=0.80,95%CI： 0.65, 0.98)[6]。然而如果進(jìn)一步思考，死亡率相對(duì)下降20%意味著什么呢？由于前列腺癌的人群每年的死亡率只有0.3‰～0.4‰，所以9年間兩組間的實(shí)際死亡率之差僅為0.71‰，說(shuō)明每篩選1409人才能減少1例死亡；而根據(jù)發(fā)病率之差，每篩選1409人，將多檢出49例患者，其中48例屬于過(guò)度診斷。所以綜合來(lái)看，被篩檢者并沒有從診斷和隨后的治療中獲得益處。

2.2 用多種方法篩檢肺癌

美國(guó)一項(xiàng)453965人的薈萃研究[7]，比較了采用各種篩檢策略的效果。與不篩檢進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，每年X線胸片檢查，肺癌死亡率與不篩檢沒有差別（RR=0.99，95%CI:0.91,1.07)。與每年一次X線胸片檢查比較，每年兩次以上檢查肺癌死亡率反而增高（RR=1.11，95%CI:1.00,1.23);胸片加痰細(xì)胞學(xué)檢查與單獨(dú)胸片檢查比較，死亡率似乎降低，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異（RR=0.88，95%CI:0.74,1.03)。僅在吸煙和曾吸煙（戒煙短于15年）的肺癌高危人群顯示CT檢查與胸片檢查相比，肺癌死亡率有所降低（RR=0.80，95%CI:0.70,0.92)，這與上述歐洲前列腺癌PSA篩檢雖然降低20%死亡率但意義不大的道理是一樣的[8]?？傊陨虾Y檢與不篩檢以及不同的篩檢策略之間效果的差異，從減少死亡的絕對(duì)數(shù)來(lái)看沒有多大實(shí)際意義。

2.3 用鉬靶X線篩檢乳腺癌

2014年2月，加拿大的研究人員在《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表的一篇論文引起轟動(dòng)，他們?cè)趯?duì)近9萬(wàn)人的研究中發(fā)現(xiàn)，按照先前美國(guó)建議的40歲以上女性每年接受一次乳房鉬靶X線檢查，在5年后與25年后，盡管發(fā)現(xiàn)的乳腺癌患者增加，但死于乳腺癌的人數(shù)卻沒有顯著改變，見下表，因而采用每年一次鉬靶X線篩檢乳腺癌是沒有意義的[9]。而美國(guó)和其他一些國(guó)家對(duì)此表示強(qiáng)烈的質(zhì)疑，因?yàn)槊绹?guó)、瑞典和其他國(guó)家先前都有研究表明，鉬靶X線篩檢乳腺癌能使10年死亡率降低30%。但即使如此，從絕對(duì)效果來(lái)看，人群中乳腺癌死亡率只是從3.3‰降到了2.3‰，即每年每篩檢1000個(gè)人才可以減少1個(gè)人死于乳腺癌。

表 加拿大鉬靶X線篩檢乳腺癌結(jié)果（n=89835）

下圖[10]顯示了一個(gè)有趣的現(xiàn)象，1975年～2005年的30年間，美國(guó)甲狀腺癌、腎癌、乳腺癌、黑色素瘤和前列腺癌的發(fā)病率都增加了3倍左右，但這5種癌癥的死亡率卻沒有明顯變化。一種可能的解釋是，在這30年間癌癥發(fā)病率的確不斷增高，但由于診療水平的提高，做到了早發(fā)現(xiàn)、早治療，大大降低了死亡率。但這與前述研究顯示的在同時(shí)期內(nèi)篩檢組和對(duì)照組死亡率無(wú)明顯區(qū)別的結(jié)論相矛盾。因此，一種更加可能的解釋是，近幾十年醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的快速進(jìn)步，查出了很多本來(lái)不治療也不會(huì)死的“癌癥”患者，人為地拔高了發(fā)病率。

1975年～2005年美國(guó)5種癌癥發(fā)病率和死亡率變化的對(duì)比

事實(shí)上現(xiàn)在已經(jīng)有不少研究支持這種解釋。例如，有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)非甲狀腺癌死者的甲狀腺做2.5mm厚度的切片病理檢查，發(fā)現(xiàn)36％的死者患有甲狀腺癌，如果把切片厚度做得更薄，例如0.5mm，會(huì)發(fā)現(xiàn)更多的癌癥患者。同樣，對(duì)死于非癌癥的40歲～50歲的女性乳腺組織切片檢查也發(fā)現(xiàn)，約40％的婦女患有乳腺癌[11]。更加令人驚訝的是，美國(guó)底特律的一個(gè)研究對(duì)525例意外死亡的男性死者的前列腺做病理切片檢查發(fā)現(xiàn)，即使在20多歲的年輕人中也有近10%的人患有“前列腺癌”，癌癥檢出率與年齡明顯相關(guān)，70歲以上的死者，有80%以上的人為陽(yáng)性，見下圖[12]。這些研究表明，人群中確實(shí)存在相當(dāng)比例終生沒有征兆、沒有麻煩、無(wú)檢查也不會(huì)發(fā)現(xiàn)的癌癥。

意外死亡人群中不同年齡段前列腺癌的檢出率

由于診斷技術(shù)的進(jìn)步，在當(dāng)前的診療過(guò)程中，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)的腫塊(現(xiàn)在被冠以incidentaloma的名稱)越來(lái)越多，但其中多數(shù)并非致命性的癌癥。例如，有一項(xiàng)在50歲人群中進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)肺臟進(jìn)行CT掃描，在吸煙人群中有50%發(fā)現(xiàn)腫塊，而只有3.6%為致命性肺癌；即使在非吸煙人群中也有15%發(fā)現(xiàn)腫塊，其中只有0.7%為致命性肺癌。對(duì)腎臟和肝臟進(jìn)行CT掃描，則分別有23%和15%的人發(fā)現(xiàn)腫塊，其中分別只有0.2%和0.5%為致命性癌癥。對(duì)甲狀腺做超聲檢查，則有67%的人發(fā)現(xiàn)腫瘤，其中只有0.01%為致命性甲狀腺癌[13]95，[14-17]。

根據(jù)上述現(xiàn)象可以推測(cè)，惡性腫瘤依據(jù)其進(jìn)展速度可分為三種類型，見下圖。

按病理進(jìn)程劃分的三類癌癥（假設(shè)）

第一類發(fā)展極快（如上圖中A所代表的患者），一旦發(fā)現(xiàn)即使立刻治療往往也難以逆轉(zhuǎn)；

第二類進(jìn)展比較緩慢（如B），癥狀出現(xiàn)以前還有相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間窗口可以被檢出，而且病理上還屬于早期，通過(guò)治療可以減緩或者中斷其病程；

第三類屬于停滯(indolent)型，其發(fā)展非常緩慢，直到人的生命終結(jié)時(shí)還不會(huì)出現(xiàn)癥狀或引起死亡（如C和D），有些甚至自動(dòng)消失，就像有些人曾經(jīng)得過(guò)肺結(jié)核或肝炎，只是自己沒有發(fā)現(xiàn)而已。

每種惡性腫瘤都包含這三種類型，只是不同腫瘤包含某一種類型的概率不同，如食管癌、胰腺癌中多數(shù)為第一種類型；結(jié)腸癌、子宮頸癌中含第二種類型較多；而前列腺癌、甲狀腺癌中多數(shù)為第三種類型。近些年在乳腺癌、肺癌和黑色素瘤中也發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的第三種類型患者[18]?？梢栽O(shè)想，癌癥篩查對(duì)第一種類型患者意義不大，對(duì)第二種類型患者意義較為顯著，如果某種惡性腫瘤中包含第二種類型腫瘤比例較多，可檢出的患者數(shù)目就較多，可能從治療中受益的人數(shù)也就較多；而對(duì)第三種類型患者則只是導(dǎo)致更多的過(guò)度治療而已。

總之，采用目前技術(shù)手段對(duì)健康人群進(jìn)行癌癥篩檢的效率極低，基本上不能降低癌癥的病死率，相反會(huì)給相當(dāng)多的人帶來(lái)很大心理負(fù)擔(dān)，或接受沒有必要甚至有害的治療，因而對(duì)健康造成很大損害。

癌癥篩檢的自我促進(jìn)機(jī)制

但是，人們似乎總是歡迎更多的檢查。如上圖所示，癌癥篩檢的結(jié)果無(wú)外三種可能：正常、可疑或確診。結(jié)果正常者感覺良好，還會(huì)繼續(xù)進(jìn)行篩檢；可疑者會(huì)憂慮重重，急于重新檢查以排除或確診癌癥；如診斷有病，其中過(guò)度診斷者（即上述“停滯型”癌癥患者，對(duì)于他們，即使沒有得到診斷和治療也沒有關(guān)系）和確實(shí)需治療的患者，經(jīng)過(guò)治療康復(fù)后，都會(huì)認(rèn)為是篩檢挽救了自己的健康和生命，以后會(huì)更加重視篩檢；其中經(jīng)治療無(wú)效死亡者，也不會(huì)怪罪于篩檢[13]176。由此可見，不管檢查出來(lái)是什么結(jié)果，都會(huì)促進(jìn)人們繼續(xù)篩檢。如果再加上醫(yī)患關(guān)系緊張的壓力和資本力量的推動(dòng)，估計(jì)對(duì)癌癥的篩檢還會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大和發(fā)展，但這似乎不是一個(gè)十分理性的做法。

3.1 面對(duì)低概率事件，做出合理決策，力爭(zhēng)提高干預(yù)措施或篩檢的效益

第一，控制慢性病危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)首選安全、低成本的有效干預(yù)方式與方法。例如，在控制心腦血管疾病危險(xiǎn)因素中，應(yīng)該首先強(qiáng)調(diào)建立健康的生活方式，包括低鹽低脂飲食、戒煙、多運(yùn)動(dòng)、減少精神壓力等，這些舉措成本低、效果好，應(yīng)該首先做到，然后才考慮給予藥物治療。對(duì)于癌癥篩檢，目前多數(shù)的方法效果甚微，甚至基本無(wú)效，不應(yīng)該在健康人群中無(wú)選擇地推廣，建議只在高危人群或僅在出現(xiàn)可疑癥狀時(shí)才做有針對(duì)性的檢查。

第二，使用藥物治療預(yù)防疾病時(shí)，應(yīng)優(yōu)先在綜合危險(xiǎn)程度較高的人群使用。例如，一位65歲的男性和一位35歲的女性，都有同等的輕度血壓升高（150/96mmHg）癥狀，前者吸煙、有高膽固醇血癥，后者不吸煙，血脂正常，10年冠心病絕對(duì)危險(xiǎn)在前者和后者分別為51%和2.5%，在這種情況下，前者服藥控制血壓可以降低10年冠心病危險(xiǎn)12.8%，而后者只能降低0.6%[19]，前者的收益是后者的21倍，拋開年齡因素外，顯然前者應(yīng)優(yōu)先考慮藥物干預(yù)，而后者應(yīng)慎重用藥。推而廣之，努力目標(biāo)應(yīng)該是建立完善的多危險(xiǎn)因素綜合分析的方法。例如，冠心病和腦卒中的危險(xiǎn)因素包括高鹽高脂飲食習(xí)慣、高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)、心理壓力、遺傳易感、年齡、性別等，可以針對(duì)各項(xiàng)因素給予評(píng)分，然后根據(jù)各項(xiàng)因素的權(quán)重通過(guò)合理的方程計(jì)算出總危險(xiǎn)指數(shù)，只對(duì)總危險(xiǎn)指數(shù)超過(guò)一定閾值而且通過(guò)改善生活方式仍然無(wú)效的人群給予藥物干預(yù)。當(dāng)然，這種多危險(xiǎn)因素綜合分析方法的建立，需以進(jìn)行大型人群及臨床流行病學(xué)研究為前提。

對(duì)于多種危險(xiǎn)因素同時(shí)存在的高危人群，還可以根據(jù)具體情況，針對(duì)多個(gè)危險(xiǎn)因素“多管齊下、綜合治理”。例如有研究顯示，對(duì)50歲以上人群，同時(shí)使用低劑量降血壓、降血脂、葉酸、阿司匹林等藥物，可以將心血管事件降低80%以上[20]。

第三，盡可能尋找特異性更高的危險(xiǎn)因素指標(biāo)，將危險(xiǎn)因素限制于“危險(xiǎn)”程度更高的人群，以縮小治療范圍。例如，對(duì)高血壓和高血脂人群，如果通過(guò)多普勒超聲或更加簡(jiǎn)易、準(zhǔn)確的方法進(jìn)一步鑒別出已有較嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣斑塊的人群，甚或發(fā)明新的方法鑒別出在冠狀動(dòng)脈或腦血管存在易破裂的不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊的人群，就能區(qū)分出高血壓者中真正容易發(fā)生冠心病和腦卒中的人群，而只針對(duì)這些人群給予藥物治療，就可大大提高干預(yù)的效率。

也許更重要的是，我們應(yīng)該對(duì)危險(xiǎn)因素的觀念有一個(gè)根本性的轉(zhuǎn)變。就拿高血壓這一單一危險(xiǎn)因素而言，誠(chéng)然，其可以通過(guò)對(duì)動(dòng)脈內(nèi)膜的作用引起動(dòng)脈粥樣硬化和微小動(dòng)脈阻力增高等病變，成為冠心病和腦卒中的直接病因，但血壓的升高只是某種疾病的外在表現(xiàn)之一，機(jī)體內(nèi)同時(shí)還存在一系列由該疾病引起的其他與高血壓無(wú)關(guān)的導(dǎo)致心腦血管嚴(yán)重事件的病理改變，所以單純用藥物降低血壓當(dāng)然不能對(duì)心腦血管事件的發(fā)生率產(chǎn)生根本性的影響；現(xiàn)在看到藥物的部分影響可能也不僅僅是降低了血壓的結(jié)果，而是藥物還通過(guò)其他途徑發(fā)揮的作用。因此，對(duì)各種危險(xiǎn)因素只有深入研究分析，針對(duì)其背后的真正病因或直接引起發(fā)病的機(jī)理采取控制措施，才能最有效地防止嚴(yán)重疾病的發(fā)生。

對(duì)癌癥的篩檢，也要爭(zhēng)取找出更加特異性的標(biāo)記物，發(fā)明更加理想的檢查方法，以檢出真正可從治療中受益的患者，特別是鑒別出無(wú)需治療的“停滯型”癌癥，從而改善癌癥篩檢的效果。

第四，進(jìn)一步加強(qiáng)臨床研究，根據(jù)國(guó)情確定我國(guó)自己的診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)。目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本上都是來(lái)自西方發(fā)達(dá)國(guó)家，國(guó)人在生理和病理上可能有所不同；此外，每個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平不同，能夠用于醫(yī)療的投入有明顯差距，我國(guó)應(yīng)該根據(jù)自己的國(guó)情來(lái)確定自己的診治標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)有13億人口，擁有非常豐富的臨床醫(yī)療信息資源，應(yīng)該充分發(fā)揮這方面的優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)和人群及臨床流行病學(xué)研究，不盲目迷信西方發(fā)達(dá)國(guó)家訂立的標(biāo)準(zhǔn)和方法，開拓創(chuàng)新，把我國(guó)對(duì)危險(xiǎn)因素的控制和疾病篩檢牢牢地建筑在有效促進(jìn)公民健康和符合中國(guó)國(guó)情的基礎(chǔ)之上。

3.2 從根本上樹立更加正確的健康和醫(yī)療觀念

健康不僅是生理上，而且包括心理上和社會(huì)適應(yīng)上的正常狀況。我們追求的不僅是沒有疾病，而是全面的健康。健康不僅取決于醫(yī)療，更重要的還取決于生活方式、公共衛(wèi)生、社會(huì)和自然環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件和遺傳基因等，見下圖。有研究提出醫(yī)療在保證人們健康中只起8%的作用，這一比例雖然不一定精確，但總體看，一個(gè)人的健康程度更多取決于非醫(yī)療因素，則是可以肯定的。所以，我們不能把健康完全寄托于醫(yī)療，不能等生病了才注意自己的健康。為了全民的健康，一個(gè)社會(huì)也不應(yīng)該把衛(wèi)生資源的大部分放在醫(yī)療上，而應(yīng)該更多放在決定健康的其他重要方面。

決定人類健康的各種因素

就醫(yī)療而言，當(dāng)前我國(guó)近80%的費(fèi)用花在了患者的臨終階段，而那么多的花費(fèi)卻只換來(lái)了健康狀況和生活質(zhì)量很差的有限生命延長(zhǎng)。如果能把更高比例的經(jīng)費(fèi)花在實(shí)際效果好、成本合理、民眾可以普遍受惠的醫(yī)療上，效益就能提高，受益人群就能大大增加。體現(xiàn)在具體措施上，就是要完善醫(yī)療保障制度，保證基本醫(yī)療和基本藥物使用，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生力量。這里當(dāng)然包括前文提到的認(rèn)真考量藥物控制疾病危險(xiǎn)因素和疾病篩檢的社會(huì)整體效益，根據(jù)國(guó)情做出適宜的決策。

我國(guó)還是一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，人均收入低下，醫(yī)療衛(wèi)生方面的財(cái)政投入與發(fā)達(dá)國(guó)家相比還存在很大差距，因此更應(yīng)該把財(cái)力集中投向影響全民健康的基礎(chǔ)條件上去，避免把大量的錢砸在效益低下的環(huán)節(jié)?？梢栽O(shè)想，尤其在廣大農(nóng)村地區(qū)，把同樣數(shù)量的錢用在改善農(nóng)村廁所等基本衛(wèi)生條件上，而非用在“寧可錯(cuò)殺百人，不可錯(cuò)放一人”的低危險(xiǎn)因素的藥物治療以及不能肯定是否有意義的癌癥篩檢上，對(duì)改善人群健康的作用要大得多。把危險(xiǎn)因素控制和疾病篩檢放到影響人群健康的大局中來(lái)考量，就會(huì)看得更清楚一些，就容易把握得更好一些。從本質(zhì)上講，這些科學(xué)的考量，非在減少醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，而是為了更合理地利用有限的資源獲得最大的國(guó)民健康利益。

參考文獻(xiàn)

[1]Law M R,Wald N J.Risk factor thresholds:their existence under scrutiny[J].BMJ,2002,324(7353):1570-1576.

[2]Diao D,Wright J M,Cundiff D K,et al.Pharmacotherapy for mild hypertension[J/OL].Cochrane Database of Systematic Reviews,2012(8).(2012-11-14)[2014-07-16].DOI:10.1002/14651858.CD006742.pub2.

[3]Emerging Risk Factors Collaboration.Major lipids,apolipoproteins,and risk of vascular disease[J].JAMA,2009,302(18):1993-2000.

[4]Downs J R,Clearfield M,Weis S.Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels:results of AFCAPS/TexCAPS.Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study[J].JAMA,1998,279(20):1615-1622.

[5]Andriole G L，Crawford E D,Grubb R 3rd,et al.Prostate cancer screening in the randomized prostate,lung,colorectal,and ovarian cancer screening trial:mortality results after 13 years of follow-up[J].J Natl Cancer Inst,2012,104(2):125-132.

[6]Schrder F H,Hugosson J,Roobol M J,et al.Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study[J].N Eng J Med,2009,360:1320-1328.

[7]Manser R,Lethaby A,Irving L B,et al.Screening for lung cancer:review[J/OL].Cochrane Database of Systematic Reviews,2013(6).(2013-06-21)[2014-07-16].DOI:10.1002/14651858.CD001991.pub3.

[8]The National Lung Screening Trial Research Team.Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening[J].N Eng J Med,2011,365:395-409.

[9]Miller A B,Wall C,Baines C J,et al.Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study:randomised screening trial[J].BMJ,2014,348:g366.

[10]Welch H G,Black W C.Overdiagnosis in cancer[J].J Natl Cancer Inst,2010,102(9):605-613.

[11]Nielsen M,Thomsen J L,Primdahl S,et al.Breast cancer and atypia among young and middle-aged women:a study of 110 medicolegal autopsies[J].Br J Cancer,1987,56(6):814-819.

[12]Sakr W A,Grignon D J,Haas G P,et al.Age and racial distribution of prostatic intraepithelial neoplasia[J].Eur Urol,1996,30(2):138-144.

[13]Welch H G,Schwartz L,Woloshin S.Over-diagnosed:making people sick in the pursuit of health[M].Boston:Beacon Press,2011.

[14]Furtado C D,Aquirre D A,Sirlin C B,et al.Whole-body CT screening:spectrum of findings and recommendations in 1192 patients[J].Radiology,2005,237(2):385-394.

[15]Swensen S J,Jett J R,Sloan J A,et al.Screening for lung cancer with low-dose spiral computed tomography[J].Am J Respir Crit Care Med,2002,165:508-513.

[16]Ezzat S,Sarti D A,Cain D R,et al.Thyroid incidentalomas:prevalence by palpation and ultrasonography[J].Arch Inern Med,1994,154(16):1838-1840.

[17]Woloshin S,Schwartz L M,Welch H G,et al.The risk of death by age,sex,and smoking status in the United States:putting health risks in context[J].J Natl Cancer Inst,2008,100(12):845-853.

[18]Esserman L J,Thompson I M,Reid B.Overdiagnosis and overtreatment in cancer:An opportunity for improvement[J].JAMA,2013,310(28):797-798.

[19]Wallis E J,Ramsay L E,Jackson P R.Cardiovascular and coronary risk estimation in hypertention management[J].Heart,2002,88(3):306-312.

[20]Wald N J,Law M R.A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%[J].BMJ,2003,326(7404):1419.