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每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)

第36期整理者 江洋、商建臣

1、亞敗血癥案

楊某，女，１０歲，１９９２年１１月９日初診：原有變應(yīng)性亞敗血癥病史，不規(guī)則發(fā)熱，皮疹持續(xù)不退，住院兩次，檢查血象：ＷＢＣ２～３萬(wàn)／ｍｍ３，Ｎ８８～８９％；ＥＳＲ４９～３４／ｈ；粘蛋白１５２；骨穿涂片示感染骨髓象；ＥＫＧ示竇性心動(dòng)過速，Ｔ波變化。病已２年，曾應(yīng)用強(qiáng)的松，近又住院服倍他米松，８片／日，病程２年，如減少半片，病情就反跳，如用中藥清熱解毒，病情只重不輕。董氏通過①望診，滿月臉，兩顴紅赤，自訴灼燙難忍，然視其舌質(zhì)淡胖而嫩，苔白厚膩，形神不振；②問診，低熱不清，胸悶氣促，膝關(guān)節(jié)疼痛，大便時(shí)泄，小溲清長(zhǎng)；③聞診，語(yǔ)音低弱，委靡無(wú)力；④切診，脈沉細(xì)微，按腹?jié)M軟。因服激素，胃納頗佳。按四診所得分析，斷其為風(fēng)寒濕三邪所困，非大劑溫振陽(yáng)氣散寒化濕，不足以驅(qū)陰霾。藥用川草烏、桂枝、附塊、干姜、蒼術(shù)、川樸、牛膝、生姜、茯苓、木香等。服用一周，藥后平穩(wěn)。二診續(xù)加仙茅、仙靈脾增其溫腎通陽(yáng)之力，病情逐步緩解，激素遞減。前后服藥３個(gè)月，厚苔化盡，寒濕漸蠲，各項(xiàng)化驗(yàn)基本正常，激素劑減大半，獲準(zhǔn)出院。久病陽(yáng)氣衰微，今見陽(yáng)氣漸復(fù)，陰寒盡化，出現(xiàn)陽(yáng)復(fù)陰耗現(xiàn)象，上方去川草烏、蒼術(shù)、干姜，增入護(hù)陰養(yǎng)血之品，使陰陽(yáng)平衡，速其康復(fù)，終至停服激素，諸癥向愈，目前已上學(xué)復(fù)課。
       ［評(píng)析］本案亞敗血癥，中醫(yī)無(wú)此病名，以發(fā)熱持久，關(guān)節(jié)疼痛為主癥，視其激素面容，紅赤灼燙，難以忍受，低熱不楚，似為熱痹。然從舌質(zhì)淡胖，苔白厚膩，神委音低，脈微沉細(xì)，便泄溲清，則為里寒濕盛，病已２年，是以陽(yáng)氣衰微為本。辨證求因，抓住病本，分清陰陽(yáng)寒熱，立法選方絲絲入扣，藥隨癥變而能救治重危難癥。此為董氏辨證論治，望診為重之精深功力。告誡吾輩曰：西醫(yī)診斷的病名和理化測(cè)驗(yàn)數(shù)據(jù)，理應(yīng)慎重作參考，但切不可被框限而無(wú)所適從，激素只能治標(biāo)，不能治本。仍須熟研醫(yī)籍，明理識(shí)病，辨證施治?！胺怯卸ㄗR(shí)于平時(shí)，曷克有定力于片刻耶？”

2、腎結(jié)石案

周某某，男，９歲，１９９３年９月４日初診為腎積水癥，檢查兩腎有泥沙樣結(jié)石，病已４年，曾作２次手術(shù)，未能根除。形體虛浮，汗出淋漓，小便不暢，面目黧黑，形神委靡，腰腎時(shí)痛，舌質(zhì)淡胖，苔潤(rùn)，兩脈沉細(xì)軟弱。病程太久，且甚復(fù)雜，腎陽(yáng)虛耗，不能運(yùn)水，治療屬難。近日稍有感冒，先擬真武湯加味主之。茯苓２０克、生白術(shù)１０克、白芍２０克、淡附片５克、懷牛膝９克、防風(fēng)６克、炙黃芪１０克、車前子（包）１５克、生姜３片。
       二診：服上方１４劑，邪化胃和，小溲時(shí)短時(shí)長(zhǎng)，且有沉淀，近日Ｂ超復(fù)查，腎陽(yáng)漸復(fù)，病情好轉(zhuǎn)，水運(yùn)尚差，仍宗原意，茯苓３０克、焦白術(shù)１０克、生姜３片、淡附片５克、炙黃芪９克、仙靈脾１０克、炒白芍１５克、懷牛膝１０克、車前子（包）１５克，７劑三診：據(jù)述昨日小溲中有細(xì)石２粒，尿已通暢，時(shí)有沉淀，納可便溏，舌苔薄膩。自訴系有食傷。形神面色基本恢復(fù)，再以溫運(yùn)兼理積滯。川樸５克、茯苓３０克、焦白術(shù)１０克、制蒼術(shù)９克、淡附片３克、懷牛膝９克、炒神曲９克、陳皮５克、廣木香３克、車前子（包）１０克，７劑。
       四診：小溲有芝麻樣細(xì)粒瀉下，舌凈便調(diào)，納和色潤(rùn)，再擬徐進(jìn)調(diào)補(bǔ)。黨參６克、焦白術(shù)９克、茯苓３０克、懷牛膝１０克、淡附片３克、泡米仁１０克、杜仲１０克、仙靈脾１０克、懷山１０克。
       五診：上法調(diào)治１月，小溲通暢，尿量見多，達(dá)３０００ｍｌ／日，沙石數(shù)枚同下（見于瓷盆底），脈細(xì)有力，舌仍淡白，癥情穩(wěn)定，再擬上方加熟地１５克，調(diào)補(bǔ)鞏固。
       半年以后，經(jīng)詳細(xì)檢查，沙石盡去，腎氣亦復(fù)，已上學(xué)。
       ［評(píng)析］西醫(yī)診斷為右腎積水和積石（泥沙樣石）。二次手術(shù)治療并服各種西藥，一年多來，病情如前。小溲涓滴不利，沙石不能下來，且見面目黧黑，形神委靡，腰腎時(shí)痛。經(jīng)過細(xì)察，兩脈細(xì)弱，舌淡而胖，神委無(wú)力，病情沉重，非比等閑。從中醫(yī)角度對(duì)此病詳察之下，乃腎氣大耗，整體極度陽(yáng)衰，陽(yáng)不濟(jì)陰，不能運(yùn)水下輸，沙石更無(wú)出路。此非一般常法所能見功。旋思張仲景《傷寒論》有“真武湯”一方可溫陽(yáng)利水之法（內(nèi)含茯苓、白術(shù)、附子、白芍、生姜）。應(yīng)用此方，再加牛膝、車前兩藥以協(xié)助之，且加重生姜、茯苓用量以溫通，充分調(diào)動(dòng)周身陽(yáng)氣，集中于腎。迭進(jìn)溫陽(yáng)之劑，腎陽(yáng)充足，推動(dòng)氣化，水道暢通，泥沙雜質(zhì)，自能隨之而下，腎氣隨之而復(fù)。