9月6日，EK521失事航班的官方初步調(diào)查報(bào)告出爐，事故被定性為“嘗試復(fù)飛過程中撞地（Runway Impact During Attempted Go-Around）”。

官方初步調(diào)查報(bào)告的下載網(wǎng)址是：http://www./en/epublication/pages/investigationReport.aspx，復(fù)制地址在瀏覽器里打開后點(diǎn)擊相應(yīng)鏈接可以下載閱讀。

報(bào)告證實(shí)了我們之前的一個(gè)分析結(jié)果——飛機(jī)在復(fù)飛墜地之前已接地。但是是否存在風(fēng)切變的影響，目前仍不能確定。

前序分析文章請(qǐng)點(diǎn)擊鏈接《風(fēng)切變還是其他——EK521航班失事原因初步分析》。

下面，讓我們一起來解讀初步調(diào)查報(bào)告。

一、事件經(jīng)過

2016年8月6日，阿聯(lián)酋航空B777-300客機(jī)，注冊(cè)號(hào)A6-EMW，執(zhí)行EK521定期客運(yùn)航班，于05:06UTC（印度標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間10:36）從印度Trivandrum起飛前往阿聯(lián)酋迪拜。08:37UTC（阿聯(lián)酋當(dāng)?shù)貢r(shí)間12:37），飛機(jī)在迪拜機(jī)場(chǎng)進(jìn)近過程中，嘗試復(fù)飛時(shí)撞地。

左座機(jī)長為操縱飛機(jī)飛行員（PF），右座副駕駛為監(jiān)控飛機(jī)飛行員（PM）。

飛機(jī)抵達(dá)迪拜附近時(shí)，機(jī)組接受到氣象通波Z（ATIS），ATIS顯示全跑道均有風(fēng)切變警告。

飛機(jī)使用襟翼30進(jìn)近，進(jìn)近速度為152kt(VREF+5)。飛機(jī)被雷達(dá)引導(dǎo)使用12L跑道進(jìn)近，ATC發(fā)布著陸許可，告知機(jī)組地面風(fēng)340°/11kt，并從M9滑行道脫離。

0836:00，自動(dòng)油門SPEED模式，飛機(jī)下降通過無線電高度1100ft時(shí)，飛機(jī)表速152kt，風(fēng)向開始從8節(jié)頂風(fēng)分量變?yōu)轫橈L(fēng)分量。約920ft時(shí)，機(jī)組脫開自動(dòng)駕駛，保持自動(dòng)油門接通，繼續(xù)進(jìn)近。

0836:22，飛機(jī)下降通過無線電高度700ft時(shí)，飛機(jī)表速154kt，順風(fēng)分量逐漸增大到16kt。

0837:07，飛機(jī)表速159kt，無線電高度35ft時(shí)，PF開始拉平，自動(dòng)油門變?yōu)镮DLE（慢車）模式，兩個(gè)油門桿均移動(dòng)到慢車位。

0837:12，飛機(jī)表速160kt，無線電高度5ft，風(fēng)向開始轉(zhuǎn)變?yōu)轫旓L(fēng)。

0837:17，根據(jù)飛機(jī)FDR（飛行數(shù)據(jù)記錄器——黑匣子之一）記錄，右主輪接地。接地點(diǎn)距跑道頭1100m，接地表速為162kt。

0837:19，飛機(jī)的跑道意識(shí)和咨詢系統(tǒng)（runway awareness advisory system ——RAAS）發(fā)出語音警告“LONG LANDING, LONG LANDING”（長平飄、長平飄）

0837:20，飛機(jī)左主輪接地，但前起落架一直未接地。

0837:23，飛機(jī)復(fù)飛離開地面，在撞地前一直遇到頂風(fēng)。

0837:27，襟翼手柄收到20位置。

0837:28，管制員發(fā)布許可，指揮直線爬升到4000ft。飛行員復(fù)頌指令正確。

0837:29，起落架手柄移到收上位，起落架解鎖并開始收起。

飛機(jī)最高爬升到85ft的高度，表速134kt，起落架還在收起的過程中。隨后飛機(jī)開始掉高度。兩名飛行員回憶說看到速度下降，然后副駕駛喊出“檢查速度（Check speed）”。

0837:35，兩個(gè)油門桿被向前推到前止位，自動(dòng)油門從IDLE模式變?yōu)門HRUST（推力）模式。

0837:36，近地警告系統(tǒng)（GPWS）發(fā)出音響警告“DON’T SINK, DON’T SINK”（不要下降、不要下降）。

0837:37，兩臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)響應(yīng)油門桿指令，增加推力到指令推力。

0837:38，飛機(jī)的后機(jī)身撞在跑道上（正切N7滑行道位置），撞擊時(shí)表速125kt，姿態(tài)9.5°，下降率900ft/min。

......

二、事故原因

（一）操作失誤

飛行員決定復(fù)飛，但是沒有將油門（或者監(jiān)控自動(dòng)油門）設(shè)置到復(fù)飛推力，這是本次事故的最直接原因！

機(jī)長按壓TO/GA電門、決定復(fù)飛之后約14秒，兩名飛行員才發(fā)現(xiàn)油門還在慢車位置。這說明

1、機(jī)長(PF)按壓TO/GA電門之后，很可能右手并未扶油門桿；

2、副駕駛(PM)沒有及時(shí)監(jiān)控自動(dòng)油門的工作狀態(tài)。

雖然飛行員的操作失誤是直接原因，但客觀上，不利的天氣、疲勞、以及飛機(jī)程序設(shè)計(jì)上的瑕疵，都可能與這次事故有關(guān)系。

（二）風(fēng)切變？

從調(diào)查報(bào)告看，幾個(gè)跡象表明當(dāng)時(shí)的天氣很糟糕。

1、ATIS報(bào)告全跑道范圍有風(fēng)切變警告；

OMDB 030830Z 11015KT 060V150 6000 NSC 48/06 Q0993 WS ALL RWY TEMPO 35015KT 4000 DU

2、自動(dòng)油門在五邊無法準(zhǔn)確保持目標(biāo)速度152kt，頂風(fēng)/順風(fēng)/頂風(fēng)來回切換；

3、調(diào)查報(bào)告顯示，飛機(jī)接地時(shí)各觀測(cè)點(diǎn)的風(fēng)向風(fēng)速變化劇烈。

30R跑道就是12L跑道的末端，而我們看看前文迪拜機(jī)場(chǎng)跑道的布局，可以將12R跑道數(shù)據(jù)視為12L跑道的中間段數(shù)據(jù)。

重新整理如下：

可以看到，12L跑道的入口段、中間段和末尾段的風(fēng)向風(fēng)速從順風(fēng)迅速變?yōu)轫旓L(fēng)，這和飛機(jī)FDR記錄數(shù)據(jù)一致。

快速變化的風(fēng)向風(fēng)速會(huì)給飛行員的操縱造成很大困難。同時(shí)，復(fù)飛時(shí)持續(xù)的頂風(fēng)分量，也可能會(huì)讓機(jī)組產(chǎn)生油門正確響應(yīng)的錯(cuò)覺。

但是整個(gè)調(diào)查報(bào)告里并未提到飛機(jī)機(jī)載設(shè)備進(jìn)行過風(fēng)切變告警。所以我們認(rèn)為，劇烈變化的風(fēng)向風(fēng)速是導(dǎo)致事故發(fā)生的誘因，但是否到了風(fēng)切變級(jí)別還有待進(jìn)一步證實(shí)。如果并非風(fēng)切變，那么飛行員復(fù)飛時(shí)收起落架的動(dòng)作無可厚非。

（三）疲勞？

調(diào)查報(bào)告提供了兩名飛行員的一些信息：

從兩名飛行員的前90天、前7天飛行時(shí)間數(shù)據(jù)看，疲勞指數(shù)并不高。但是“前24小時(shí)飛行時(shí)間”這個(gè)數(shù)據(jù)是否包括出事航班這一段，調(diào)查報(bào)告里并未指明。

如果包括出事航班這一段，那么意味著兩名飛行員是在印度Trivandrum過夜休整后飛單段回迪拜的（兩地時(shí)差1個(gè)半小時(shí)），不存在疲勞問題。

如果不包括出事航班這一段，那么意味著兩名飛行員是從其他地方經(jīng)過3個(gè)多小時(shí)飛行飛往印度Trivandrum，短暫過站后再飛回迪拜的。這種情況，根據(jù)起飛時(shí)間推算，機(jī)組存在疲勞的可能。

由于報(bào)告并未指明以上信息，我們不對(duì)機(jī)組的疲勞情況過早進(jìn)行判斷。

（四）程序缺陷

在本次事故發(fā)生之前，對(duì)于B777機(jī)型，因?yàn)轱w行員對(duì)自動(dòng)油門過于信賴（不夠理解）、加上訓(xùn)練不足（程序設(shè)計(jì)不足）造成飛行員無法正確識(shí)別/控制飛機(jī)狀態(tài)而導(dǎo)致的類似事故還有：2011年11月3日新加坡航空SQ327航班B777飛機(jī)在德國慕尼黑復(fù)飛過程中偏出跑道、以及其他類似不安全事件（擦機(jī)尾等）。和本次EK521航班事故一樣，那次也是飛行員接地以后想復(fù)飛，按壓了TO/GA電門，但油門沒有響應(yīng)。

B777的自動(dòng)油門有一個(gè)特點(diǎn)：TO/GA電門在接地后會(huì)被抑制直到重新離地（The TO/GA switches are inhibited when on the ground and enabled again when in the air for a go–around or touch and go）。但是這句描述僅存在于FCOM的系統(tǒng)章節(jié)和FCTM的go around and missed approach章節(jié)的go around after touchdown內(nèi)容部分里。

而在阿聯(lián)酋航空公司的FCOM的程序章節(jié)（與波音廠家程序相同）里，對(duì)復(fù)飛程序描述如下：

我們看到這個(gè)復(fù)飛程序：

1、僅要求PF按壓TO/GA電門，沒有前推油門桿的程序描述；

2、在PF按壓TO/GA電門的時(shí)候，對(duì)PM沒有任何程序要求；

3、PM的第一個(gè)動(dòng)作的根據(jù)PF的口令“收襟翼到20”；

4、PM“核實(shí)復(fù)飛推力足夠”（Verify that the thrust is sufficient for the go-around or adjust as needed）的程序要求是在“收襟翼到20”之后；

5、復(fù)飛程序里沒有對(duì)“TO/GA電門在接地后會(huì)被抑制直到重新離地”這個(gè)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行提醒。

（五）警告誤判

阿聯(lián)酋航空2013年購買了Honeywell公司開發(fā)的RAAS系統(tǒng)最新的升級(jí)版——SmartRunway? and SmartLanding?系統(tǒng)。該系統(tǒng)可以在飛機(jī)的平飄距離過長時(shí)為飛行員提供“LONG LANDING”（長平飄）的語音警告。其工作效果見下面介紹視頻。

但是這個(gè)警告觸發(fā)的入口閾值是由航空公司自己設(shè)置的。從調(diào)查報(bào)告看，阿聯(lián)酋航空為這個(gè)警告設(shè)置的入口閾值可能是1200m左右。

而迪拜機(jī)場(chǎng)12L跑道的可用著陸距離大于3600m，以B777-300的典型構(gòu)型來分析，飛機(jī)當(dāng)時(shí)其實(shí)還是有足夠的剩余跑道距離停下的。

是否是“LONG LANDING”（長平飄）的語音警告讓飛行員決斷復(fù)飛目前不得而知。如果是，那么這個(gè)警告的入口閾值很可能當(dāng)事飛行員并不太知曉，進(jìn)而影響了飛行員的“落地or復(fù)飛”判斷。

三、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

（一）對(duì)于飛機(jī)制造商

由于已發(fā)生的幾起原因類似的事故，制造商波音公司應(yīng)該正視其中的風(fēng)險(xiǎn)，考慮解決方案。

我們認(rèn)為，可以考慮以下方案：

1、將PM“核實(shí)復(fù)飛推力足夠”的動(dòng)作要求向前調(diào)整，放在與PF第一個(gè)動(dòng)作同時(shí)；

（注：圖片僅為技術(shù)建議，僅供技術(shù)研討，不用于訓(xùn)練）

2、在FCOM程序章節(jié)的復(fù)飛部分，對(duì)“TO/GA電門在接地后會(huì)被抑制直到重新離地”這個(gè)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行注明提醒；

3、考慮要求PF在復(fù)飛時(shí)，油門加到復(fù)飛推力前應(yīng)手扶油門桿，以加強(qiáng)飛行員對(duì)系統(tǒng)工作的感知。

（二）對(duì)于航空公司

1、重視飛行員的資質(zhì)管理；

2、考慮針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)、廠家程序風(fēng)險(xiǎn)等）進(jìn)行必要的補(bǔ)充防范，比如調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)程序、加強(qiáng)飛行員針對(duì)性的訓(xùn)練；

3、重視復(fù)飛的訓(xùn)練，包括各種類型的復(fù)飛訓(xùn)練——高高度復(fù)飛、低高度復(fù)飛、接地后復(fù)飛、小重量復(fù)飛等。

（三）對(duì)于飛行員

1、對(duì)于自動(dòng)系統(tǒng)，任何時(shí)候請(qǐng)記住，如果選擇信任，也需要Trust but verify，“核實(shí)”（verify）應(yīng)該成為自己飛行習(xí)慣里的重要一環(huán)；

2、監(jiān)測(cè)自動(dòng)系統(tǒng)工作的最佳手段是通過對(duì)FMA的監(jiān)控，而通過喊話的形式落實(shí)FMA監(jiān)控是個(gè)好習(xí)慣；

3、不論自己的飛機(jī)有多么先進(jìn)，都要牢牢記住飛行的基本準(zhǔn)則：姿態(tài)+油門=性能，記住自己飛機(jī)典型的姿態(tài)和油門參數(shù)；

4、重視復(fù)飛的訓(xùn)練，包括各種類型的復(fù)飛訓(xùn)練——高高度復(fù)飛、低高度復(fù)飛、接地后復(fù)飛、小重量復(fù)飛等。

從當(dāng)事機(jī)長的飛行履歷上我們可以分析出，他很可能沒有基礎(chǔ)機(jī)型（典型的如B737和A320）的機(jī)長經(jīng)歷，這一點(diǎn)在主流航空公司里是比較少見的。

阿聯(lián)酋航空公司近年來憑借著先進(jìn)的機(jī)型和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，持續(xù)獲得Skytrax五星評(píng)價(jià)，不斷開疆拓土，擴(kuò)張速度驚人。但這次事故應(yīng)該讓其認(rèn)識(shí)到，僅有先進(jìn)的機(jī)型和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)是不夠的，飛行員的資質(zhì)管理和技能培訓(xùn)對(duì)于飛行安全以及企業(yè)發(fā)展同樣至關(guān)重要。

同時(shí)，這起事故讓我們?cè)僖淮握J(rèn)識(shí)到了，在飛機(jī)自動(dòng)化程度越來越先進(jìn)的今天，人-機(jī)交互等人為因素風(fēng)險(xiǎn)的在安全管理中越來越重要的位置。

如何更好地使用自動(dòng)設(shè)備，同時(shí)保持飛行員必要的操縱技能和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，是擺在業(yè)界每個(gè)人面前的重要課題。唯有解決好這個(gè)問題，才能避免“自動(dòng)化之殤”。

對(duì)調(diào)查報(bào)告的飛行技術(shù)部分分析就到這里，下一期將和大家一起看看EK521航班事故的緊急撤離及救援行動(dòng)有哪些值得我們關(guān)注的。

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