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摘要：以《臨證指南醫(yī)案》中26個病證共77個醫(yī)案為依據(jù)，區(qū)分解析為母病及子、母子相及、相乘、相侮4類五行辨證醫(yī)案，其實(shí)質(zhì)是根據(jù)五行母子規(guī)律認(rèn)識臟腑病機(jī)五行傳變所表現(xiàn)證候的思維方法。
關(guān)醫(yī)案中得到體現(xiàn)。今從五行案例分布、案例舉隅、解析研討3個方面進(jìn)行探討，光大其臨床實(shí)用性。 1 五行案例分布 《臨證指南醫(yī)案》書中約載88個病證的相關(guān)醫(yī)案，其中有26個病證(占29．60％)的77個醫(yī)案，涉及內(nèi)、外、婦、兒、五官等科，都不同程度地、自覺或不自覺地采用母病及子、母子相及、相乘、相侮等進(jìn)行五行辨證以下病證。 內(nèi)科病證72例五行辨證：具體是肝風(fēng)5例、中風(fēng)2例、眩暈1例、頭風(fēng)1例、吐蛔l例、疝病1例；吐血13例、咳嗽7例、失音2例、肺痿1例；脾病23例、胃脘痛5例、泄瀉3例、脾癉1例；遺精2例、淋濁1例；癲癇3例。外科頸項(xiàng)結(jié)核l例五行辨證。婦科瘢瘕2例五行辨證。兒科慢驚風(fēng)1例五行辨證。五官科耳病1例五行辨證。 2 五行案例舉隅 案1 某，二四，暈厥，煩勞即發(fā)。此水虧不能涵木，厥陽化風(fēng)鼓動，煩勞陽升，病斯發(fā)矣。據(jù)述幼年即然，藥餌恐難杜絕，陰虛陽升。藥用熟地4兩，龜板3兩，天冬l兩5錢，萸肉2兩，五味l兩，茯神2兩，牛膝l兩5錢，遠(yuǎn)志7錢，靈磁石1兩?！杜R證指南醫(yī)案》Pu，以下只標(biāo)明頁數(shù)) 按此乃腎水不涵肝木，母病及子形成本虛標(biāo)實(shí)案例。正如“中風(fēng)門”指出：“今葉氏發(fā)明內(nèi)風(fēng)，乃身中陽氣之變動，肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起”。諸藥重在滋養(yǎng)腎水肝陰基礎(chǔ)上。啟用牛膝下行，磁石重墜潛陽而收功。 案2 錢，胃少納不饑，土不生金，音低氣餒，當(dāng)與清補(bǔ)。麥冬、生扁豆、玉竹、生甘草、桑葉、大沙參。(Pm) 按此乃土虛不生金，母病及子脾肺兩虛案例。藥用甘寒生津的沙參麥冬湯。以養(yǎng)胃陰資生肺金而津足氣生。 案3 某，十五，脈數(shù)咳血，曾咯腥痰，著作肺癰，體質(zhì)木火，因煩勞陽升逼肺，肺熱不能生水，陰愈專而陽愈熾，故血由陽而出也，當(dāng)金水同治為主。熟地4兩、生地2兩、天冬2兩、麥冬2兩、茯神2兩、龜板3兩、海參膠2兩、淡菜膠2兩、川斛膏4兩、女貞1兩5錢、北沙參2兩、旱蓮草半兩、?膏丸(P110) 按此乃肺金不生腎水，母病及子虛實(shí)夾雜咳血案例。緣由素體陽盛，頰勞陽熱迫肺，致肺熱盛病及腎水虧虛。血因熱出；治以二地補(bǔ)腎水，二冬潤肺陰，佐以茯神寧志，二至與二膠合用能金生水，水潤金，共達(dá)陰能斂陽而血自止。 案4 吳，驚狂，乃木火擾幼，雖得平靜，仍心悸怔忡，夜臥不寐，診脈虛細(xì)如絲，已非痰火有余，議補(bǔ)心丹理心之用。人參、茯神、棗仁、元參、丹參、天冬、麥冬、生地、川連、柏子仁、菖蒲、桔梗、遠(yuǎn)志。(P564) 按此乃肝木化火擾心，母實(shí)令子虛狂病案例；重在補(bǔ)子臟心，用天王補(bǔ)心丹加減，則心養(yǎng)而悸寧，神歸位而狂病平。 案5 周，三四……又，每下午戍亥少陰厥陰龍相火上越，絡(luò)中之血隨氣火上升，考五行之中，無形有聲類如風(fēng)火，此皆情志之變動，必須陽潛陰固，方免反復(fù)也。人參、河車?、大熟地、五味、炒杞子、茯苓、炒牛膝。(P108) 按 少陰虛在腎則龍火出，厥陰虧在肝則雷火騰，此屬五行母子相及迫血妄行的吐血案例。藥用河車?、五味、炒杞子滋補(bǔ)肝腎之陰而陽潛火平；人參、茯苓補(bǔ)脾土而攝血，牛膝引血下行，諸藥合用而血能平止。 案6 王，五五，噦逆舉發(fā)，湯食皆吐，病在胃之上脘，但不知起病之因由，據(jù)云左脅內(nèi)結(jié)瘕聚，肝木侮胃，明系情懷憂勞。以致氣郁結(jié)聚，久病至頗能安谷。非純補(bǔ)可知，泄厥陰以舒其用，和陽明利其腑，藥取苦味之降，辛氣宣通矣。川楝子皮、半夏、川連、姜汁、左牡蠣、淡吳萸。(P197) 按 此乃肝木乘胃土，太過相乘呃逆案例。方用左盒丸加川楝泄厥陰肝經(jīng)之氣郁，以復(fù)肝主疏泄之職；小半夏湯加牡蠣和胃止呃，共達(dá)木土相合，肝胃得調(diào)而愈。 案7 許，十九，善嗔食減無味，大便溏瀉，三年久病內(nèi)傷何疑，但清內(nèi)熱，潤肺理嗽，總是妨礙脾胃，恩人身病損，必先陰陽致偏，是太陰脾土日削，自然少陽膽木來侮，宗內(nèi)經(jīng)補(bǔ)臟通腑法。四君子加桑葉、炒丹皮。(P52) 按 此乃膽木乘脾土，太過相乘所致大便溏瀉案例。方用四君子湯扶助脾土，酌加桑葉、炒丹皮，正如本書所言：此二藥可和少陽木火、使土少侵，從而實(shí)現(xiàn)扶土抑木療效。 案8 張，十九，壯年面色萎黃，脈濡小無力，胃脘痛，情志不適，即發(fā)或飲暖酒暫解，食物不易消化，脾胃之土受克，卻在肝木來乘，怡情放懷，可愈此病。人參、廣皮、半夏、茯苓、苡仁、桑葉、丹皮、桔梗、山梔水泛丸。(P590) 按此乃肝木太過同時乘脾胃之土所致胃脘痛案例。其治有三，一是飲酒而性熱可緩解；二是調(diào)暢情志以緩肝郁不乘土；三是治以扶土抑木法、即用二陳湯去甘草加人參、薏苡仁共健脾燥濕，桑葉、丹皮、山梔解肝木郁滯，桔梗開提利于氣機(jī)升宣，該病例論治實(shí)為經(jīng)驗(yàn)之談。 案9 范，一三，氣燥，喉癢失音，少陽木火犯上，膽火爍喉，生雞子白、冬桑葉、丹皮、麥冬、生白扁豆殼。(P146) 按此乃膽木之火反侮肺金，太過相侮失音案例。方藥中冬桑葉、丹皮可泄少陽膽木之邪；麥冬、雞子白有潤肺之效；生扁豆補(bǔ)土生金，共達(dá)清泄膽火，滋養(yǎng)肺陰之功。 案lO 王，淋屬肝膽，濁屬心腎，心火下陷，陰失上承，故溺濁不禁。人參、川連、生地、茯神、柏子仁、遠(yuǎn)志。(P166) 按此乃心火下陷損及腎水陰精太過相侮溺濁病證案例。藥用茯神、柏子仁、遠(yuǎn)志重在調(diào)神，人參大補(bǔ)腎中元?dú)?，生地滋養(yǎng)腎陰，相互合用則心神安，腎精固而尿濁止。 3 病案探析 上述病案可探析為以下6種五行辨證模式。 3．1 母病及子辨證母病及子辨證是指先有母臟病證，后見子臟病證的模式?？杀鏋槟缸咏蕴撟C或母子虛實(shí)夾雜證，前者如案2的土不生金脾肺兩虛證；后者如案1的水虧不能涵木的暈厥證。應(yīng)當(dāng)指出臨床上還存在肝火上炎引動心火，出現(xiàn)心火妄動的心肝火旺證，可選龍膽瀉肝湯為導(dǎo)赤散加減。 3．2 子病犯母辨證子病犯母辨證是指先有子臟病證，后見母臟病證的模式?？杀鏋樽幽附詫?shí)證、子母皆虛證和子母虛實(shí)夾雜證；但葉氏醫(yī)案未能單獨(dú)列出。 3．3 母子相及辨證母子相及辨證有2種情況：一是二臟之間母子相及辨證，如案5肝腎兩虛形成的母子相及吐血證；二是三臟之間母子相及辨證，如肝火上炎既可引動子臟心火妄盛，又可下劫母臟腎陰，形成三臟之間母子相及辨證，但在葉氏醫(yī)案中記載不確切。 3．4 相乘辨證相乘辨證有2種情況：一是克方力量過強(qiáng)，導(dǎo)致被克方受到克伐，當(dāng)以克方邪盛為主進(jìn)行太過相乘辨證，如案6肝木乘胃土所致呃逆證；二是被克方本身虛弱，不能忍受克方正?？酥疲?dāng)以被克方正虛為主進(jìn)行不及相乘辨證，但葉氏醫(yī)案未能記載。 3．5 相侮辨證相侮辨證有2種情況，一是被克方太盛，對克已一方進(jìn)行反克，當(dāng)以被克方邪盛為主進(jìn)行太過相侮辨證，如案9膽木太盛反侮肺金所致失音證；二是克己一方虛弱，被克方進(jìn)行反克，當(dāng)以克方正虛為主進(jìn)行不及相侮辨證，但葉氏醫(yī)案中極少見。 3．6 乘侮同時辨證在葉氏醫(yī)案中未能論及，當(dāng)遵循《素問?五運(yùn)行大論》“氣有余。則制已所勝而侮所不勝；其不及，則己所不勝，侮而乘之，已所勝，輕而侮之”規(guī)律進(jìn)行辨證。 綜上所述，《臨證指南醫(yī)案》中五行辨證，是根據(jù)五行母子乘侮規(guī)律以識別臟腑病機(jī)五行傳變所表現(xiàn)證候的思維方法。這一辨證方法還在《未刻本葉氏醫(yī)案》和《葉案疏證》中得到應(yīng)用，值得中醫(yī)臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)和光大。
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