一、臨床基礎(chǔ)

1.消化性潰瘍的病因與促成潰瘍的外部因素

（1）病因

①胃酸和胃蛋白酶的刺激和腐蝕作用

②幽門螺桿菌感染：最重要因素

③十二指腸胃反流

（2）促成潰瘍的外部因素

①遺傳因素　②地理區(qū)域和環(huán)境因素?、劬褚蛩?/p>

精神刺激、恐嚇、工作壓力，生活節(jié)奏緊張，常引起本病發(fā)生及加重。

④飲食因素

飲食不當(dāng)，過冷過熱，暴飲暴食及不規(guī)則進(jìn)食等。

⑤藥物及化學(xué)品的刺激　?、尬鼰?/p>

2.消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)——疼！

癥狀特點(diǎn)：長期、反復(fù)、緩解期與發(fā)作交替、部位和時(shí)間具有規(guī)律性、有季節(jié)性發(fā)作（秋冬及冬春季之交發(fā)作）

①疼痛：

※胃潰瘍（飽時(shí)疼）：常在餐后0.5-1h疼痛，持續(xù)1～2h消失；

※十二指腸潰瘍（餓時(shí)疼）：餐后2～3h開始疼痛，進(jìn)餐可緩解

②伴隨惡心、嘔吐、反酸、噯氣、上腹部飽脹感、消化不良、貧血、消瘦等。

③發(fā)作期間上腹部常有局限性壓痛。

十二指腸潰瘍壓痛點(diǎn)在中線偏右；胃潰瘍壓痛點(diǎn)多在中線偏左。

④胃酸分泌發(fā)生變化

十二指腸潰瘍——胃酸分泌升高或正常

胃潰瘍——胃酸分泌多數(shù)正常，也可降低。

⑤X線鋇餐檢查、確診靠內(nèi)鏡

（3）并發(fā)癥

①出血

嘔血，柏油樣便，面色蒼白、血壓下降

②穿孔

上腹部劇痛,繼而擴(kuò)散至滿腹，伴有出大汗、惡心、嘔吐、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多

③幽門梗阻

飽脹、反復(fù)發(fā)作性嘔吐，嘔吐物中有隔餐或隔夜食物

④癌變

疼痛性質(zhì)改變，明顯消瘦、貧血

⑤老年人特點(diǎn)

平時(shí)癥狀輕微，出血和穿孔往往是首發(fā)表現(xiàn)

胃潰瘍與十二指腸潰瘍的主要區(qū)別

二、治療與合理用藥

1.消化性潰瘍的非藥物治療

無并發(fā)癥的消化性潰瘍患者首先采用內(nèi)科治療，包括休息、避免吸煙；減輕焦慮和緊張；消除憂傷的情緒；避免口服對胃、十二指腸黏膜有刺激性的藥物，如吲哚美辛、阿司匹林等非甾體抗炎藥。

2.消化性潰瘍的常規(guī)藥物治療——聯(lián)合治療

①口服抗酸藥

——中和胃酸，多為弱堿性藥物

碳酸氫鈉、碳酸鈣、氫氧化鋁、三硅酸鎂、碳酸鎂、氧化鎂等。餐后1～2h服用。

②口服抑酸劑（抑制胃酸分泌）

a.組胺H2受體阻斷劑：西咪替丁、雷尼替丁

b.胃泌素受體阻斷劑：丙谷胺

c.膽堿受體阻斷劑：哌侖西平

d.質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）：奧美拉唑、蘭索拉唑

③胃黏膜保護(hù)劑：

a.硫糖鋁（既是抗酸藥，又是粘膜保護(hù)劑）；

b.前列腺素類似物（米索前列醇、恩索前列素）

c.促進(jìn)前列腺素分泌的藥物（吉法酯）

d.鉍劑（鋁酸鉍、枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍）

④解除平滑肌痙攣和止痛

阿托品、溴丙胺太林

3.幽門螺桿菌感染治療與根治方案

對HP有效藥物：拉唑類、鉍劑、抗菌藥物。

①抗HP的一線方案（三聯(lián)療法，療程1～2周）

◆方案——拉唑類或鉍劑+2種抗菌藥

◆可選抗菌藥物有：甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素、四環(huán)素、呋喃唑酮，5中選2！

“甲硝唑呋喃唑，阿莫克拉四環(huán)素”

◆也可用替丁類替代拉唑類，但根除率可能會有所降低。

②抗HP的二線方案（四聯(lián)療法）

◆方案——拉唑類+鉍劑+四環(huán)素+甲硝唑（或呋喃唑酮）

◆優(yōu)勢：對耐甲硝唑的幽門螺桿菌更有效，但對于一線治療失敗者，改用二線療法時(shí)，盡量避免應(yīng)用甲硝唑類。

4.抗消化性潰瘍藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

（1）抗酸藥

餐后1～2h服用；劑量過大可導(dǎo)致代償性胃酸分泌過多；

引起腹瀉（鎂劑）或便秘（鈣劑、鉍劑、鋁劑），復(fù)方制劑可避免；

碳酸氫鈉因可以產(chǎn)氣，有可能導(dǎo)致潰瘍穿孔。

（2）H2受體阻斷劑——替丁類

餐后或睡前服用（西咪4次給藥法，法莫睡前1次給藥法）；

不宜與促胃動力藥嗎丁啉、西沙比利合用；

可產(chǎn)生幻覺、定向力障礙，服藥6h后工作；

妊娠、哺乳期禁用；　　兒童、急性胰腺炎、肝腎功能不良者慎用；

（3）質(zhì)子泵抑制劑——（PPIs：拉唑）

★與其他藥物的相互作用：

奧美拉唑/蘭索拉唑/泮托拉唑→抑制肝藥酶CYP2C19、CYP3A4 →抑制地西泮、苯妥英鈉、華法林、氯吡格雷在肝中的代謝 延長“泮/英/華/雷”的半衰期→增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

★偶有疲乏、嗜睡的反應(yīng)，精密操作者慎用；雷貝拉唑與其他藥物的相互作用較少。

★對孕婦及兒童的安全性尚未確立，不推薦用于長期維持治療；

★不耐酸，多為腸溶制劑，不宜嚼碎。

（4）胃黏膜保護(hù)劑

硫糖鋁——空腹或餐前0.5-1h服用，不宜與牛奶、抗酸藥同服，連續(xù)用藥不宜超過8周；

鉍劑——餐前0.5-1h服用，服用后糞便色澤可能變黑，此為正?，F(xiàn)象。

（5）根治Hp的治療中注意避免耐藥菌株的產(chǎn)生，防范措施有：

①嚴(yán)格掌握Hp根除的適應(yīng)證，選用正規(guī)和有效的治療方案；

②聯(lián)合治療，避免使用單一抗生素或抗菌藥物，提倡在治療前作藥敏試驗(yàn)；對根除治療失敗者，再次治療前先做藥物敏感試驗(yàn)；

③對根除治療失敗者，盡量避免應(yīng)用甲硝唑類藥。

④PPI三聯(lián)方案必要時(shí)可使用2周；

⑤間隔治療；