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羅馬當?shù)貢r間8月31日上午8：30 ，歐洲心臟病學會（ESC）主會場舉辦了ESC 2016新指南亮點解讀專場，來自歐洲多國的專家就新發(fā)布的ESC血脂指南、房顫指南、心衰指南的亮點進行了精彩解讀。 
大會現(xiàn)場
西班牙Alberto Cordero教授對該指南進行了解讀，他認為，新指南具有6大亮點：①保留原有評估整體心血管病風險的SCORE評分；②重新分類中度腎功能不全；③保留調脂治療的目標值；④提出調脂治療流程；⑤非他汀類藥物治療和藥物聯(lián)合治療的新建議；⑥推薦PCSK-9抑制劑。·2016年指南與2011年指南相比更新不大，新指南指出僅在有條件檢驗ApoB時，ApoB納入二級預防血脂檢測項目（IIa,B），相對弱化了對ApoB的檢驗要求。·對于脂蛋白（α），新指南依舊不推薦用于普通人群的風險評估，但推薦在早發(fā)CVD、家族性高膽固醇血癥、有早發(fā)CVD/脂蛋白（α）升高家族史、強化降脂治療后仍反復發(fā)生CVD事件、根據(jù)SCORE評分10年致死性CVD風險≥5%的人群中篩查脂蛋白（α）。與2011年指南相比，新指南調整了腎功能不全患者的心血管危險分層。2011年指南將GFR <60mg>m2的患者納入極高危組，而新指南將GFR <30mg>m2的腎功能不全患者納入極高危組，GFR在30～59 mg/ml/1.72m2的中度腎功能不全患者歸入高危組。·對于極高?；颊撸琇DL-C<70mg l(1.8mmol/l)和/或降低50%【如果基線水平為="" 70～135mg/dl="">·對于高?；颊撸琇DL-C <100mg (2.6mmol/l)或降低50%【如果基線水平為100～200mg/dl="">·對于中?；颊撸琇DL-C<115mg>
圖14.計算實現(xiàn)目標值LDL-C需要降低的比例（％）。6.患者對他汀類藥物治療反應各異，可能需要及時調整藥物劑量。7.如果他汀最大耐受劑量治療后仍未達到目標，考慮聯(lián)合藥物治療。8.此外，對于極高危和高?；颊?，應實現(xiàn)LDL-C水平降低≥50％的目標。新指南中提到，如果血脂未達標，可以聯(lián)合他汀與膽固醇吸收抑制劑（IIa,B)，或他汀聯(lián)合膽汁酸螯合劑（IIb,B）。相比2011年指南，他汀聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑的證據(jù)等級提高（IIb升級為IIa）。此外，新指南還推薦，對于極高?；颊撸∽畲竽褪軇┝恐委熀笕跃S持持續(xù)高LDL-C水平，可以考慮聯(lián)合依折麥布或聯(lián)合PCSK-9抑制劑。（IIb,C）·新指南推薦，高危且TG>2.3mmol/L(200mg/dl)的患者，需要給予治療。（IIa,B）·高甘油三酯血癥的高危患者，他汀類是治療首選藥物。（I,A）·高?；颊呓?jīng)他汀類藥物治療后，TG>2.3mmol/L(200mg/dl)，可考慮聯(lián)合應用非諾貝特。（IIb,C）與2011版指南相比，新指南不再推薦應用煙酸升高HDL水平。·無論LDL-C初始值，只要無藥物不耐受、無禁忌證，所有ACS患者入院后應盡早啟動或繼續(xù)高劑量他汀類藥物治療。（I,A）·發(fā)生ACS后的患者，如果應用他汀最大耐受劑量后仍未達LDL-C靶目標值，應聯(lián)合應用依折麥布。（IIa,B）·若應用最大耐受劑量他汀和/或依折麥布后，仍未達LDL-C靶目標值，可以考慮應用PCSK-9抑制劑。若患者存在他汀應用禁忌，可單用PCSK-9抑制劑或PCSK-9抑制劑聯(lián)合依折麥布。（IIa,C）·ACS發(fā)生4～6周后應重新檢測血脂，評估是否達到LDL-C靶目標。（IIa,C）·擇期PCI或NSTE-ACS，應常規(guī)短期他汀預處理或大劑量他汀治療。（IIa,A）挪威Stefan Agewall教授對該指南要點進行了提煉：1.更多地強調早期發(fā)現(xiàn)無癥狀性房顫（Silent AF)。2.房顫診斷需要心電圖（I，B），植入裝置記錄到的心房高頻信號對房顫的診斷價值目前尚不明確。3.癥狀、未確診的房顫是腦卒中的常見原因，新指南推薦所有65歲以上人群、患有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的患者，均應接受隨機心電圖和針對性密集心電圖篩查。（I,B）4.應用改良EHRA評分評估癥狀嚴重程度，包括房顫患者中常見的與房顫相關的疲乏感、呼吸困難。（I,C）·在充分評估患者個體特點和治療傾向基礎上，有1個卒中危險因素（CHA2DS2-VASc評分女性2分，男性1分）的患者應接受抗凝治療。（IIa,B）·CHA2DS2-VASc評分3分的女性，2分的男性患者應接受抗凝治療。（I,A）·在無其他卒中危險因素時，性別因素（女性）似乎不增加卒中風險。6.阿司匹林和其他抗血小板藥物對卒中預防無效。（III,A）7.由于新型口服抗凝藥（NOACs）安全性更佳，指南推薦在適合接受抗凝治療的患者中作為一線治療藥物。（I,A）8.不適合接受NOAC治療的患者（如中重度二尖瓣狹窄、機械瓣膜植入、嚴重慢性腎臟疾?。瑧邮芫S生素K拮抗劑治療，盡量維持INR在治療范圍內(nèi)。（I,B）9.隨著證據(jù)積累，房顫導管消融已經(jīng)是房顫治療的主流策略。10.接受抗凝治療的房顫患者中，預防大出血十分重要，新指南給出了一系列可干預的出血危險因素，不再推薦具體的出血風險評估工具。11.強調整合和協(xié)調房顫患者管理，以改善臨床實踐對指南的依從性，降低住院率和死亡率。指南編寫應由多學科專家參與，包括心臟病專家、電生理專家、神經(jīng)科專家、房顫專科護士和心臟外科專家。希臘GerasimosFilippatos教授提出了該指南更新的6大要點：1.慢性心衰診斷新流程：需結合心衰可能性的臨床判斷、BNP檢測、經(jīng)胸心臟超聲。2.心衰新分類：根據(jù)左室射血分數(shù)分為射血分數(shù)降低心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF，LVEF 40%～49%）和射血分數(shù)保留心衰（HFpEF，LVEF≥50%）。4.所有的心衰患者都需要積極治療合并癥。對于HFpEF，這是唯一有循證醫(yī)學證據(jù)支持的治療方案。5.為防止或延緩心衰發(fā)病、延長壽命，應積極治療高血壓，冠心病患者應使用他汀類藥物，無癥狀性左心功能不全患者應用ACEI類藥物，無癥狀性左心功能不全和既往心肌梗死病史患者中應用β受體阻滯劑。6.對于最佳藥物治療（ACEI+β受體阻滯劑和MRA)后仍有心衰癥狀的患者，推薦沙庫必曲/纈沙坦替代ACEI進一步降低HFrEF心衰住院和死亡風險。（I,B）
記者 夏時俊┆ 編輯 岑聰 ┆美編 柴明霞┆制版 郭文強
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