章宗武  安徽省第二人民醫(yī)院

目前對(duì)慢性前列腺炎而言，臨床上尚無理想的特異性診斷指標(biāo)。通過對(duì)前列腺按摩液(Expressed ProstaticSecretion，EPS)進(jìn)行分析，為慢性前列腺炎的診斷、治療及預(yù)后判斷提供一定的參考價(jià)值。雖然EPS傳統(tǒng)檢查項(xiàng)目受到了質(zhì)疑，但由于其相對(duì)無創(chuàng)、易于判斷，仍在臨床廣泛應(yīng)用。

一、EPS標(biāo)本采集要求和方法

采集要求：①EPS采集前需禁欲3～7天，因?yàn)榕啪扒榫w興奮可使EPS白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，影響診斷，但如禁欲超過7天，前列腺也會(huì)有白細(xì)胞積聚，同樣會(huì)造成炎癥的假象。②在采集標(biāo)本前囑患者排尿，以免在采集過程中混入尿液而影響檢驗(yàn)結(jié)果。③用肛門指診按摩法采集前列腺液，采集標(biāo)本后立即送檢，尤其當(dāng)標(biāo)本過少時(shí)，以免干涸，影響測(cè)定結(jié)果；如需培養(yǎng)，應(yīng)使用無菌容器進(jìn)行無菌操作后留取。④一次取材失敗或檢查結(jié)果陰性，而臨床指征明確者，可隔3～5天再取材檢查。⑤疑為前列腺結(jié)核、膿腫或腫瘤的患者禁忌前列腺按摩；前列腺急性感染時(shí)，原則上禁止按摩前列腺，只有全身應(yīng)用足夠抗生素時(shí)，才可進(jìn)行按摩。

采集方法：由醫(yī)生采用肛門指檢前列腺按摩法，用玻片接取EPS標(biāo)本送檢。

二、EPS化驗(yàn)報(bào)告標(biāo)識(shí)

首先報(bào)告前列腺液的外觀(顏色、渾濁度)、pH值及量的變化，然后報(bào)告顯微鏡檢查（以直接涂片為主）結(jié)果，必要時(shí)再進(jìn)行涂片染色檢查或微生物檢查報(bào)告。

HP表示高倍顯微鏡的每個(gè)視野；白細(xì)胞是指形態(tài)整齊、折光強(qiáng)、數(shù)量較少、分散不成堆者，而膿球是指形態(tài)有些破爛、內(nèi)部結(jié)構(gòu)不清、數(shù)量較多，且成堆者；卵磷脂小體是指很多小的屈光卵磷脂顆?；蛘酃庑孕◇w，分布均勻、大小不等、圓形或卵圓形。一般計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)識(shí)（數(shù)字與符號(hào)的關(guān)系）如下：白細(xì)胞0～9個(gè)／HP（即每個(gè)高倍鏡視野）為（-）或（±）、11～20個(gè)／HP為（ ）、21～30個(gè)／HP為（ ）、31～40個(gè)／HP為（ ）、40個(gè)以上／HP為（ ）；紅細(xì)胞：0～5個(gè)／HP為（±）或少許，6～10個(gè)／HP為（ ），11～20個(gè)／HP為（ ），21～50個(gè)／HP為（ ），50個(gè)以上／HP為（ ）；卵磷脂小體無或散在為（-）、1／4視野為（ ）、1／２2視野為（ ）、3／4視野為（ ）、滿視野為（ ）。

三、EPS常規(guī)檢查結(jié)果解讀

1．正常結(jié)果

外觀（EPS顏色性狀的肉眼觀察）：淡乳白色稀薄液體；卵磷脂小體：近滿視野（或幾乎滿視野、或充滿視野、或布滿視野、或很多），均勻分布，或以 ～ 表示；上皮細(xì)胞：少見或偶見；紅細(xì)胞：無或偶見，<5個(gè)/HP；白細(xì)胞：<10個(gè)/HP，無膿細(xì)胞；精子：少見或偶見；淀粉樣顆粒：少量；PH值：6.3～6.5（略偏酸性）；量：0.1～1.0ml。

2．異常結(jié)果

外觀：前列腺輕度炎癥時(shí)，前列腺液外觀也可無明顯改變；前列腺炎癥較重時(shí)，可見不同程度的黃色混濁或含絮狀物、或黃色粘稠，或膿性（膿球）或膿血性，后者提示前列腺嚴(yán)重感染或膿腫；可能為前列腺癌時(shí)，常顯不同程度的血性（必須找癌細(xì)胞）。

紅細(xì)胞（RBC）：前列腺炎、精囊炎時(shí)，輕度增加；大量增多或呈血性液體時(shí)，多見于前列腺癌；按摩取樣時(shí)手法過重也可增多（觀察紅細(xì)胞新鮮）。

白細(xì)胞（WBC）：前列腺炎時(shí)，EPS中白細(xì)胞數(shù)量增多，并成堆分布。臨床上認(rèn)為報(bào)告白細(xì)胞數(shù)量大于10個(gè)/HP或成堆出現(xiàn)，即可診斷為前列腺炎，特別是EPS中發(fā)現(xiàn)含有脂肪的巨噬細(xì)胞，基本可確診為前列腺炎；報(bào)告大堆、小堆、條索狀（鏡下WBC成大堆并有黏液形成），說明存在前列腺導(dǎo)管（腺管）堵塞現(xiàn)象；報(bào)告白細(xì)胞活躍表示吞噬旺盛，說明急性炎性反應(yīng)，報(bào)告白細(xì)胞陳舊說明處于慢性期。既往也有根據(jù)白細(xì)胞多少區(qū)分炎性狀況：當(dāng)白細(xì)胞為10～20個(gè)／HP為輕度前列腺炎，21～30個(gè)／HP為中度前列腺炎，>30個(gè)／HP為重度前列腺炎，然而，隨著臨床研究的進(jìn)一步深人，發(fā)現(xiàn)EPS中白細(xì)胞的數(shù)量在一定程度上可反映前列腺有無感染并有助于前列腺炎的分類，但不能完全反映前列腺炎的嚴(yán)重程度。

卵磷脂小體（SPL）：前列腺炎癥時(shí)，卵磷脂小體常減少，并有成堆聚集等現(xiàn)象，表明炎癥區(qū)域增多的巨噬細(xì)胞吞噬大量脂類（卵磷脂占65%），但必須在鏡檢時(shí)確認(rèn)標(biāo)本采集準(zhǔn)確的情況下進(jìn)行觀察，排除標(biāo)本采集不準(zhǔn)確引起的情況，如在標(biāo)本采集過程中混入尿液，或采集到的是黏液或精液，可使其數(shù)量發(fā)生改變。通常卵磷脂小體越多，白細(xì)胞檢出率越低，卵磷脂小體越少，白細(xì)胞檢出率越高。

PH值：其變化與局部炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，炎癥反應(yīng)越重，pH值越高；當(dāng)炎癥消失后，pH值逐漸恢復(fù)正常。①前列腺炎患者EPS的pH改變可能早于臨床癥狀的出現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)， EPS的pH值已升高，在隨后的病程中不會(huì)再有明顯變化；②慢性前列腺炎時(shí)pH值可增高至7.7～8.4，pH值>7．8或8．0對(duì)慢性前列腺炎有輔助診斷意義，其堿性程度可比正常人增高10倍，大大影響前列腺內(nèi)的抗生素濃度，影響治療效果。但也有部分慢性前列腺炎患者， EPS的pH值出現(xiàn)降低的趨勢(shì)，可能與前列腺內(nèi)的尿液反流有關(guān)。③慢性細(xì)菌性前列腺炎（Ⅲa）EPS的白細(xì)胞計(jì)數(shù)與EPS的pH值升高的關(guān)系呈正相關(guān)，即pH值越高，白細(xì)胞含量越高，而慢性非細(xì)菌性前列腺炎(Ⅲb)白細(xì)胞數(shù)目少，pH值降低，此結(jié)果對(duì)慢性前列腺炎的診斷和治療有指導(dǎo)意義。

上皮細(xì)胞：前列腺炎時(shí)可見數(shù)量增多。

顆粒細(xì)胞：中青年人出現(xiàn)，可能與感染性炎癥有關(guān)，常伴有大量膿細(xì)胞出現(xiàn)；部分老年人出現(xiàn)，多與性生活減少有關(guān)。

淀粉樣小體：過去認(rèn)為其與疾病無關(guān)，多見于老年人。近年來有人研究發(fā)現(xiàn)，前列腺結(jié)石常以淀粉樣小體為核心，如與膽固醇結(jié)合即可形成前列腺結(jié)石（結(jié)晶）。

前列腺結(jié)石（或結(jié)晶）：有結(jié)石時(shí)，可見由磷酸鈣組成的結(jié)晶。好發(fā)于40歲以上中老年者；有些毫無癥狀，可在X線、B超等檢查時(shí)也被發(fā)現(xiàn)。

精子：若按摩前列腺時(shí)壓迫到精囊腺，可檢出精子；有大量死精子提示前列腺有慢性充血。

量：前列腺炎時(shí)排泄量增加。多次按摩無前列腺液排出，提示前列腺分泌功能嚴(yán)重不足，一般常見于前列腺炎癥性纖維化和某些性腺功能低下等疾患。

其他：前列腺炎時(shí)，直接涂片固定用革蘭氏染色檢驗(yàn)，可找到細(xì)菌，以葡萄球菌最為多見，鏈球菌次之，必要時(shí)可做前列腺液培養(yǎng)，以便進(jìn)一步鑒定；如考慮患前列腺結(jié)核時(shí)，可做抗酸染色，可見結(jié)核桿菌（但如已確診為生殖系統(tǒng)結(jié)核，不宜做此檢查）；若檢出滴蟲，可診斷為滴蟲性前列腺炎；若檢出霉菌，可診斷為霉菌感染，但包皮的內(nèi)板也可能有霉菌，要注意區(qū)分；疑為前列腺癌患者的標(biāo)本，將涂片固定，用瑞氏染色或HE染色檢驗(yàn)癌細(xì)胞。此外，還可進(jìn)行微量元素、氧化應(yīng)激、內(nèi)毒素、免疫球蛋白等的分析。

3．綜合評(píng)價(jià)

（1）EPS常規(guī)檢查是診斷前列腺炎的主要方法，WBC為炎癥的標(biāo)志，卵磷脂小體為前列腺上皮細(xì)胞所分泌，炎癥時(shí)，前列腺上皮細(xì)胞分泌功能降低，巨噬細(xì)胞的吞噬作用也導(dǎo)致卵磷脂小體減少。當(dāng)鏡檢時(shí)白細(xì)胞>10個(gè)/HP，且成堆存在，上皮細(xì)胞量增多，卵磷脂小體減少，且分布不均勻或有成堆現(xiàn)象，腺液外觀無明顯改變時(shí)，可診斷為慢性前列腺炎。而EPS濃稠，外觀呈不同程度的膿性或膿血性液體。鏡檢時(shí)可見大量成堆白細(xì)胞及上皮細(xì)胞和不同數(shù)量的紅細(xì)胞，卵磷脂小體明顯減少，提示前列腺嚴(yán)重感染或膿腫。紅細(xì)胞增多或大量出現(xiàn)，常認(rèn)為由精囊炎、前列腺化膿性炎癥及前列腺癌等病變所致，當(dāng)然若按摩用力過重也可引起出血而引起紅細(xì)胞大量出現(xiàn)。

（2）EPS pH值與WBC、卵磷脂小體的關(guān)系：EPS pH值增高，WBC增多，卵磷脂小體的檢出量減少；pH值減低，WBC減少，卵磷脂小體的檢出量增高。對(duì)臨床診斷有意義。

（3）患者多次按摩菌無EPS排出，往往提示前列腺分泌功能嚴(yán)重不足，一般認(rèn)為是前列腺炎癥性纖維化和某些性腺功能低下等疾患。

（4）一般泌尿外科或男科醫(yī)師認(rèn)可的是EPS常規(guī)檢查3次以上正常，才可視為痊愈。這是因?yàn)?，前列腺?0～50個(gè)小房（腺泡）組成，借助15～30條導(dǎo)管（腺管）開口于尿道，按摩取液時(shí)，有時(shí)候感染小房病灶的EPS因?qū)Ч芏氯茨馨延醒装Y的部分?jǐn)D出，EPS中的白細(xì)胞數(shù)量就很多，或成堆，或滿視野，而有時(shí)也會(huì)擠出的EPS則可能來自于無感染的小房，EPS就是正常的。所以，臨床上可遇到一些患者，首次檢查EPS常規(guī)中的白細(xì)胞數(shù)有可能正常，但前列腺局部的壓痛腫脹體征卻很明顯，經(jīng)過治療后堵塞的導(dǎo)管暢通了，癥狀減輕了，復(fù)查時(shí)又可見到成堆的白細(xì)胞。

（5）EPS常規(guī)檢查不能作為前列腺炎疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估指標(biāo)。因?yàn)椋孩偾傲邢僦胁煌课坏难装Y程度往往不同，前列腺按摩取得的標(biāo)本常常以中央帶腺泡分泌液為主，而前列腺炎好發(fā)于外周帶，外周帶腺泡中聚集的白細(xì)胞無法進(jìn)人標(biāo)本，所以某一次收集的EPS難以準(zhǔn)確反映整個(gè)前列腺的病變。②前列腺發(fā)生炎癥時(shí)，腺腔內(nèi)有炎性細(xì)胞和炎性滲出物存留，腺體上皮組織有不同程度的破壞而分泌功能降低，卵磷脂小體分泌減少。但是，卵磷脂小體數(shù)量的減少僅僅反映了前列腺炎癥的浸潤程度，并不能反映腺上皮受破壞的程度。③前列腺炎致病原因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，患者癥狀不單純是由前列腺局部的細(xì)菌感染和炎癥所致，而是多種因素作用的結(jié)果，尤其是當(dāng)患者存在精神心理因素、盆底神經(jīng)肌肉痙攣等非致炎因素的作用下更表現(xiàn)這種特點(diǎn)。