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信州大學(xué)醫(yī)學(xué)部腦神經(jīng)外科 本郷一博 【概述】 為保障手術(shù)順利進(jìn)行，使用合適的器械很重要。并非必須使用哪個器械，但最好使用自己習(xí)慣的器械，知曉其特征，掌握其正確的使用方法、注意點(diǎn)。使用剪刀、雙極電凝等最重要的是保持穩(wěn)定。為此，應(yīng)輕巧地握持器械，使手指支撐于骨窗緣、頭架、手托等。懸空狀態(tài)握持器械容易產(chǎn)生細(xì)微震動造成操作困難。本節(jié)主要針對神經(jīng)外科手術(shù)的基本操作敘述必要、基本器械的正確使用方法。 【手術(shù)器械的正確使用方法】 【顯微剪刀】 顯微手術(shù)中使用顯微剪刀“銳性分離”極其重要。熟練掌握剪刀的使用方法是安全進(jìn)行精密腦手術(shù)的必要條件。顯微剪刀種類很多。使用何種剪刀因手術(shù)者喜好而定，重要的是用地慣，且熟知其特性。 （要點(diǎn)） 顯微手術(shù)，特別是腦動脈瘤手術(shù)等，就是蛛網(wǎng)膜手術(shù)；用剪刀切開蛛網(wǎng)膜、分開腦溝可顯露術(shù)野。結(jié)合使用之后敘述的腦壓板可展開術(shù)野。 （進(jìn)階技巧） 用顯微剪刀切開蛛網(wǎng)膜時(shí)最重要的是給蛛網(wǎng)膜施加適當(dāng)張力，讓蛛網(wǎng)膜在保持適當(dāng)緊張度的情況下切開（圖1）。非利手握持鑷子保持蛛網(wǎng)膜與血管的張力，或者用吸引器輕柔牽拉腦組織施加張力，然后切開蛛網(wǎng)膜（圖2）。蛛網(wǎng)膜松弛狀態(tài)下并不僅僅是切開困難，并且也因不能在直視下確認(rèn)而可能一并切開蛛網(wǎng)膜下的血管。也可用閉合的鈍頭剪刀進(jìn)行分離，但尖頭剪刀有損傷血管壁的危險(xiǎn)。需要知道所用剪刀的特征。 圖1、使用剪刀切開蛛網(wǎng)膜。 a：蛛網(wǎng)膜松弛狀態(tài)。此時(shí)不能順手地切開。 b：使用吸引器等給蛛網(wǎng)膜首先施加張力，然后切開。 c：用鑷子握持蛛網(wǎng)膜保持張力，然后切開。 圖2、器械的組合使用。 a：利手握持剪刀，非利手握持吸引器。 b：利手握持剪刀，非利手握持鑷子。 ！！注意 不必要的加長顯微器械并不順手。雖然圖3僅展示使用不同長度的雙極電凝顳，但包括雙極電凝顳、剪刀、吸引器等，為了使器械頭端保持穩(wěn)定操作，短的器械更好。若術(shù)野深在則應(yīng)更換更長的器械。備齊不同長度的器械很重要。 圖3、器械的長度。 a：合適長度的器械。 b：不必要加長的器械，比a的穩(wěn)定性降低。 【吸引器】 恰當(dāng)?shù)厥褂梦鲗τ陲@微手術(shù)也必不可少；特別是腫瘤切除術(shù)。通常非利手握持吸引器，利手握持雙極電凝、顯微剪刀等。市售有各種粗細(xì)、長度的吸引器；此外還有附加沖洗功能的吸引器。手術(shù)者應(yīng)根據(jù)自己的習(xí)慣使用喜好的器械。為保持穩(wěn)定，吸引器連接管路時(shí)不要施加扭力，而應(yīng)保持自然位置。吸引器除吸除術(shù)野中腦脊液、沖洗水、血液等外，也是重要牽拉器械。與利手協(xié)同操作，牽拉腦組織、血管等，輔助進(jìn)行蛛網(wǎng)膜切開等。 ！！注意 保持吸引器穩(wěn)定最重要；最好使用可成完全閉鎖吸力控制孔的吸引器。但無論如何，最好用第二指（食指）操作吸力控制孔；用第一指（拇指）操作不容易穩(wěn)定握持。此外，應(yīng)選擇合適形狀的吸引器，使頭端可精確吸引；不要使用吸引器體部進(jìn)行不必要的腦組織牽拉。 【雙極電凝顳】 是一種重要的顯微器械，特別是腫瘤切除術(shù)的必需器械。市售的各種類型附加沖洗功能者均能有效減少焦痂。為保持頭端穩(wěn)定，雙極電凝也應(yīng)在可能的情況下越短越好；因此須備齊各種類型。電凝腫瘤滋養(yǎng)血管、動靜脈畸形供血動脈等的關(guān)鍵是電凝充分長度后再用剪刀切斷。頭端成角者（頭端彎曲）也很有用。除了進(jìn)行點(diǎn)區(qū)域電凝外，還需進(jìn)行腫瘤表面較廣范圍的面區(qū)域電凝（圖4）。此外，頭端彎曲者還能電凝術(shù)野中直視顯露困難的部分（圖5）。調(diào)節(jié)合適的電凝強(qiáng)度很重要。由于電凝時(shí)發(fā)熱，需進(jìn)行恰當(dāng)?shù)臎_洗、冷卻。 圖4、用雙極電凝顳電凝腫瘤表面。 a：直鑷頭端電凝點(diǎn)區(qū)域。哪怕移動雙極電凝顳，電凝效率也很低。 b：頭端彎曲者，可電凝更大的點(diǎn)區(qū)域。移動雙極電凝顳可高效電凝“面”。 圖5、用雙極電凝顳電凝死角部位。 a：直鑷不能充分電凝死角部位。 b：頭端彎曲者可容易電凝死角部分。 【腦壓板】 使用腦壓板可使手術(shù)變得容易，也可變得困難；必須恰當(dāng)應(yīng)用。此外要充分考慮到避免不必要的腦組織牽拉。腦壓板需配合自動牽開器（也叫蛇形臂）使用，其遠(yuǎn)端形狀最重要。自動牽開器呈U字形安置，一側(cè)固定于頭架。 （要點(diǎn)） ●腦組織的牽拉 為確保最大限度的有效術(shù)野，要經(jīng)常注意腦壓板的位置、方向；關(guān)鍵是輕柔牽拉并向上提起。給蛛網(wǎng)膜施加適當(dāng)張力可顯露蛛網(wǎng)膜下結(jié)構(gòu)的間隙，使蛛網(wǎng)膜切開變得容易。此外，避免在相同部位長時(shí)間牽拉，而應(yīng)間斷性牽拉[3]。相比寬腦壓板大范圍牽拉，用二個細(xì)腦壓板牽拉更好[1]。但與腦壓板牽拉相比，切開蛛網(wǎng)膜、分開腦溝顯露術(shù)野更重要。 （進(jìn)階技術(shù)） ●血管的牽拉 為保持深部術(shù)野，用頭端細(xì)小的腦壓板牽拉血管有時(shí)也非常有效。但對于動脈硬化嚴(yán)重的血管以及硬膜環(huán)附近移動度小的頸內(nèi)動脈務(wù)必非常小心（圖6）；此時(shí)對局部動脈壁施力，特別是伴有動脈硬化者可能損傷動脈。靜脈具有伸展性，從腦表面充分解剖后，可進(jìn)行有效牽拉。 圖6、血管的牽拉。 a：硬膜環(huán)附近的頸內(nèi)動脈活動度低，不能強(qiáng)行牽拉。 b：遠(yuǎn)離硬膜環(huán)的血管活動度增加，此處牽拉較為安全。 （大師技巧） ●硬腦膜的牽拉 半球間入路需牽拉大腦鐮，巖前入路、巖后入路等的硬膜外操作階段用腦壓板也需牽拉硬腦膜。此時(shí)可較強(qiáng)牽拉；可使用頭端呈爪狀、小突起狀的腦壓板保持術(shù)野。 【其他】 （講究）一次性針頭的使用方法 銳性分離的一個關(guān)鍵是巧妙地使用針頭，這是非常便宜的器械。18G等稍粗的針頭安裝在1mm注射器上，也能在深部使用?？煞€(wěn)定地握持，也能在必要時(shí)方便地更換。由于可對針頭自由塑形，因此能廣泛適應(yīng)術(shù)野中的各種狀況。針頭的好處是頭端呈斜面，兩側(cè)都可作為刃口使用?？蓪⑽⑿⊙軓哪[瘤組織上剝離，也能將細(xì)小分支從動脈瘤壁上剝離。 （講究）沖洗用注射器 市售有附帶沖洗功能的雙極電凝、吸引器等。但作者更喜歡由助手用注射器沖洗。恰當(dāng)?shù)臎_洗對于顯微手術(shù)極其重要，但并不容易做到。通過是否能巧妙地沖水可了解助手的水平。為了保持術(shù)野整潔，需進(jìn)行適當(dāng)?shù)臎_洗來保持適當(dāng)濕度、避免過度沖洗、保持術(shù)野無血等。鉆孔時(shí)沖洗也非常重要，可使組織冷卻避免熱損傷；特別是金剛鉆的摩擦力大容易產(chǎn)熱，鉆頭也容易磨損（補(bǔ)充：最近已經(jīng)開始使用的超聲骨刀在骨質(zhì)切除時(shí)也產(chǎn)熱。其也附帶沖洗功能，在使用時(shí)需確認(rèn)沖水充分。）。附帶沖洗功能的雙極電凝、吸引器等無法進(jìn)行如此精細(xì)的沖水操作，因此由助手進(jìn)行沖洗更好。 參考文獻(xiàn)
【公眾號管理員介紹】 朱卿，男，1979年2月生，江蘇省蘇州市人 職稱：副主任醫(yī)師 方向：顱腦和椎管內(nèi)血管性疾病的診治 任職：
成績： 自2009年師承蘭青教授完成神經(jīng)外科住院總醫(yī)師培訓(xùn)以來，獨(dú)立完成各類腦血管疾病手術(shù)1000余例次，各類腦腫瘤、功能性疾病及顱腦創(chuàng)傷手術(shù)近1000例次，手術(shù)效果良好。首先在蘇州市同時(shí)掌握腦血管疾病的開顱顯微手術(shù)和血管內(nèi)介入手術(shù)，開展腦血管疾病的個體化微創(chuàng)神經(jīng)外科治療，填補(bǔ)了相關(guān)技術(shù)空白。 |
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