高鈣血癥是指血清離子鈣濃度的異常升高，臨床上高鈣血癥十分常見，極嚴(yán)重的高鈣血癥可引起昏迷和死亡。

惡性腫瘤如乳腺癌等、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、橫紋肌溶解癥等疾病，以及藥物如噻嗪類利尿藥等，均可引起高鈣血癥。引起高鈣血癥的原因眾多，涉及身體多個(gè)系統(tǒng)疾病及其他因素，在臨床上較難辨別、「揪出真兇」。

為此，丁香園內(nèi)分泌頻道特邀上海市同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科@劉光輝主治醫(yī)師，與廣大醫(yī)生網(wǎng)友就「聊聊高鈣血癥的那些事兒」展開討論，現(xiàn)就部分精彩問答整理如下。

@maryjhiu 問：臨床應(yīng)用上有哪些現(xiàn)象需要警惕高鈣血癥？

劉光輝醫(yī)生答：以往的觀念總認(rèn)為高鈣血癥比較少見，這源于高鈣血癥多數(shù)無特異癥狀和體征，因此容易被忽視，但事實(shí)上高鈣血癥并不少見。值得一提的是，高鈣血癥的臨床表現(xiàn)常常涉及神經(jīng)、肌肉、骨骼、胃腸道、腎臟和心血管等多個(gè)系統(tǒng)，其中原發(fā)性甲旁亢和惡性腫瘤是引起高鈣血癥最常見的病因。

做為臨床醫(yī)生，我們需要將視角轉(zhuǎn)向這些方面。例如腎臟（出現(xiàn)腎結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉著癥、腎性尿崩癥、脫水）；神經(jīng)肌肉系統(tǒng)（例如注意力、記憶力減退；困倦、乏力；肌肉無力；重者意識(shí)模糊、昏迷）；骨骼（骨痛、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、骨膜下骨吸收、纖維囊性骨炎、骨囊腫等）；胃腸道（惡心嘔吐、厭食、體重減輕、便秘、腹痛、胰腺炎以及消化性潰瘍）；心血管（高血壓、心電圖 QT 間期縮短、心律失常、血管壁鈣化）；其他表現(xiàn)例如皮膚瘙癢、角膜炎、角膜鈣化、結(jié)膜炎等，亦需要警惕高鈣血癥。

臨床實(shí)踐中，只有想不到?jīng)]有做不到，相信梳理了各個(gè)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，識(shí)別高鈣血癥不再是紙上談兵，而能了然于胸并應(yīng)用于臨床工作。

@dongbingzi 問：高鈣血癥緊急處理的指征是什么？如何補(bǔ)液利尿合適？

劉光輝醫(yī)生答：當(dāng)血清白蛋白濃度正常時(shí)，至少兩次檢測(cè)證實(shí)血清總鈣大于 2.7 mmol/L 可確診為高鈣血癥。輕度：2.75-3.0 mmol/L，中度：3.0-3.5 mmol/L，重度：大于 3.5 mmol/L，即為高鈣危象，需要緊急搶救。

一般第 1-2 天補(bǔ)液要充分，生理鹽水 2-4L/d，當(dāng)然如果患者存在心功能不全等慢性疾病，可以應(yīng)用 5%GS 替代。此外，袢利 尿劑呋塞米可以抑制遠(yuǎn)端腎小管對(duì)鈣的重吸收，應(yīng)該予以靜脈推注，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血鈣、鉀、鈉、氯、腎功能水平，當(dāng)然利尿劑必須在補(bǔ)足血容量基礎(chǔ)上應(yīng)用。

@youren12345 問：怎樣減少高鈣血癥漏診？

劉光輝醫(yī)生答：一般來說，輕度高鈣血癥無明顯臨床癥狀，容易導(dǎo)致漏診，而且高鈣血癥的癥狀沒有特異性，容易導(dǎo)致誤診。臨床工作中高鈣血癥并不少見，而是缺少銳利的眼睛發(fā)現(xiàn)罷了。鑒于高鈣血癥并不少見，長期高鈣血癥可以導(dǎo)致多臟器功能損害以及血鈣測(cè)定方法簡(jiǎn)易，建議血鈣測(cè)定應(yīng)作為常規(guī)檢查，尤其對(duì)于住院患者。

曾經(jīng)接診數(shù)例糖尿病患者因血糖控制不佳住院治療的患者，常規(guī)檢查無意中發(fā)現(xiàn)血鈣增高和血磷降低，按圖索驥而診斷為甲旁亢的診斷。

@張立梅 問：治療高鈣血癥危象時(shí)需要水化，補(bǔ)液具體應(yīng)該補(bǔ)多少，有嚴(yán)格要求嗎？

劉光輝醫(yī)生答：當(dāng)出現(xiàn)高鈣危象的時(shí)候，充分水化是非常重要的。一般第 1-2 天進(jìn)行補(bǔ)充生理鹽水 2-4L，在此基礎(chǔ)上可以應(yīng)用袢利尿劑，降鈣素、雙膦酸鹽等藥物。當(dāng)然，在充分補(bǔ)液的時(shí)候一定要關(guān)注患者的心功能，必要時(shí)可以應(yīng)用 5%GS 替代。密切監(jiān)測(cè)血鈣、血鉀、血鈉、血氯、腎功能等指標(biāo)。

@annenzhe+問：鈣危象腎功能不全時(shí)二膦酸鹽可以用嗎？如何用？

劉光輝醫(yī)生答：這個(gè)問題非常贊。我們熟知，高鈣危象時(shí)，雙膦酸鹽類藥物為我們提供一個(gè)克敵制勝的武器，它可以抑制破骨細(xì)胞活性，尤其對(duì)于腫瘤性高鈣血癥的療效尤為突出。

但任何藥物都有禁忌證和相對(duì)禁忌證。我們?cè)趹?yīng)用雙膦酸鹽藥物的時(shí)候也要警惕它的腎毒性、發(fā)熱等副作用。由于目前尚缺乏充分的臨床使用數(shù)據(jù)，不推薦嚴(yán)重腎功能不全患者使用雙膦酸鹽（肌酐清除率小于 35 mL/min）。

因此在應(yīng)用前需要對(duì)患者的血清肌酐清除率水平進(jìn)行評(píng)估。給藥前必須對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)水，對(duì)于老年患者和接受利尿劑治療的患者尤為重要。當(dāng)高鈣危象時(shí)，機(jī)體一般處于脫水狀態(tài)，因此這個(gè)時(shí)候的水化治療重要性非常明顯。需要鑒別腎前性、腎性或腎后性腎功能不全。

曾經(jīng)接診過一例高鈣血癥伴有低血容量性休克的患者，起初存在腎前性腎功能不全，當(dāng)充分補(bǔ)水后患者腎功能恢復(fù)正常，予以雙膦酸鹽治療后高鈣危象解除。一言以蔽之，充分的肌酐清除率評(píng)估以及適當(dāng)?shù)难a(bǔ)水治療是關(guān)鍵。

@sxl33 問：許多慢性腎衰竭都會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性甲旁亢，但他們甲狀旁腺激素一般撥動(dòng)在 200-300，電解質(zhì)鈣磷正常。這個(gè)階段你覺得應(yīng)該積極干預(yù)還是隨訪即可？

劉光輝醫(yī)生答：這個(gè)問題視角很贊，在臨床上非常多見！的確，慢性腎功能不全容易并發(fā)繼發(fā)性甲旁亢，發(fā)病之初，血清 PTH 升高，1.25 羥維生素 D3 降低，血肌酐、尿素氮升高。起初血鈣正常或降低，隨著病程進(jìn)展，晚期可伴發(fā)高鈣血癥，即三發(fā)性甲旁亢，在繼發(fā)性甲旁亢基礎(chǔ)上，由于甲狀旁腺腺體受到持久刺激，發(fā)展為功能自主的增生或腫瘤，自主分泌過多 PTH，因此需要密切隨訪肌酐、尿素氮、血鈣、血磷、肌酐清除率。針對(duì)您說的這種情況，一般建議定期隨訪即可，充分補(bǔ)充維生素 D3，注意上述指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。