中樞神經系統(tǒng)原發(fā)性血管炎（PACNS）是一種十分罕見的疾病（估計發(fā)病率為 2.4/ 每百萬人群），沒有確切病因，病變局限于中樞神經系統(tǒng)。其臨床特點如下所示：

1. CNS 脈管炎 / 血管炎：PACNS 起源于中樞神經系統(tǒng)（CNS）血管炎癥反應，CNS 血管炎是血管病變的多種病因之一，血管病變包括任何形式的病理改變，如血管痙攣、動脈粥樣硬化等。

2. 原發(fā)性：指通過臨床與輔助檢查未發(fā)現其他導致血管炎性病變的疾病。相對應的為繼發(fā)性 CNS 血管炎，如系統(tǒng)性血管炎所致 CNS 受累、感染繼發(fā)的 CNS 血管炎（如水痘帶狀皰疹所致血管炎、曲霉菌等真菌感染侵犯血管壁等）。

3. 肉芽腫性：PACNS 僅能由 CNS 血管組織病理學檢查來確診，而其最常見的組織病理學亞型（58%）為肉芽腫性脈管炎，其特征為單核細胞及肉芽腫與多核細胞浸潤。

PACNS 的臨床表現不具有特異性，包括頭痛、認知功能障礙及局灶性神經系統(tǒng)體征。實驗室檢查、神經影像學及血管造影對診斷的特異性及敏感性均不令人滿意；確定的診斷依賴于腦組織活檢。因此，PACNS 常被誤診。

有許多誤診為 PACNS 的病例常常源于對上述三個原則的錯誤認識：（1）血管造影顯示出血管病變，即被錯誤的認為是血管炎；（2）并未充分地搜尋繼發(fā)性血管炎的可能病因；（3）缺乏病理學診斷。Bhattacharyya 等在 Pract Neurol 發(fā)表一篇文章，對該病的臨床、實驗室檢查及影像學特點進行綜述，重點關注于如何避免常見的診斷誤區(qū)，一起來學習下吧。

臨床表現

PACNS 的臨床表現高度變異，最常見的癥狀為頭痛（50%～60%）及認知功能改變（50%～70%）；沒有上述癥狀也不能排除 PACNS。大多數患者也具有局灶性特征，如偏癱、共濟失調、顱神經病變、視覺癥狀、錐體外系體征、癲癇及脊髓病變。PACNS 患者通常不伴有系統(tǒng)性癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體重下降等。

約半數病例起病年齡為 37～59 歲。男女均可受累，男性偏多。起病通常為亞急性或慢性，約 40% 患者。有研究者將 PACNS 總結為三種臨床表型：（1）復發(fā)緩解病程（「不典型多發(fā)性硬化」類型）：通過不典型的臨床表現與多發(fā)性硬化區(qū)別，如癇性發(fā)作、嚴重頭痛或急性 / 亞急性腦?。唬?）顱內占位性病變；（3）急性或亞急性腦病。

神經影像學

1. 結構性神經影像

當顱腦影像學提示一個或多個無法解釋的病變時，應當想到 PACNS 可能。超過 90% 的病例 MRI 可發(fā)現異常，MRI 正常時可基本除外 PACNS。CT 也可能發(fā)現異常，但敏感性不夠。

MRI 的異常表現亦可多種多樣，可概括為：累及皮質、皮質下白質及 / 或深部灰質的 T2 或 FLAIR 像高信號；大或小血管分布區(qū)的急性、亞急性或慢性梗死灶；類似腫瘤的占位性病變；實質或腦膜強化。

這些改變可被影像學醫(yī)師提示為心源性腦栓塞、小血管性腦血管?。X白質缺血）、白質脫髓鞘病變、腫瘤、感染或伴有廣泛白質改變時考慮為 CADASIL。上述疾病的確均為亞急性起病、伴廣泛或局灶性神經系統(tǒng)缺損、及異常 MRI 改變患者所需考慮的疾病，且其中大多數較 PACNS 常見的多。

2. 血管性神經影像

PACNS 最大的誤診或漏診陷阱源于對血管病變的不正確理解（或缺乏了解）。1988 年首個 PACNS 診斷標準中，血管造影顯示出交替的狹窄與擴張——即所謂的「串珠」樣改變——被認為是 PACNS 具有代表性的證據。

然而，在腦血管造影中（包括 CTA、MRA 與 DSA）「串珠」僅僅代表存在了血管病變，并不指有血管炎。因此，并不具有特異性。另外，在活檢證實的 PACNS 研究中，「串珠」樣改變的特異性僅占 30% 左右。這表示大多數具有血管病變的患者并非 PACNS。

腦血管成像中血管腔不規(guī)則的疾病包括：可逆性腦血管收縮綜合征、顱內動脈粥樣硬化、感染性血管炎、抗磷脂抗體綜合征、纖維肌性發(fā)育不良、血管內淋巴瘤或血管影像重建過程中的偽像。因此，血管成像結果需詳細評估其潛在病因。

另外，血管成像是正常的也不能完全除外 PACNS。病理學證實的 PACNS 研究中顯示僅有 25%～43% 病例血管成像具有血管改變。因此，正常的血管造影并不能排除 PACNS。

實驗室檢查

CSF 檢查或可幫助區(qū)分血管病變與血管炎。CSF 異常的病例中 90% 被證明有血管炎，常常表現為蛋白升高、輕度淋巴細胞增生且糖正常。雖然許多 CNS 炎癥性疾病均可有類似表現，其對 PACNS 的敏感性及特異性均有限，但是，一個完全正常的 CSF 檢查結果可除外 PACNS。

實驗室檢查可幫助鑒別潛在的系統(tǒng)性血管炎，如急性期反應物（紅細胞沉降率 / 血清 CRP）、抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗心磷脂抗體、類風濕因子、冷沉球蛋白及乙肝 / 丙肝血清學抗體。其中紅細胞沉降率通常在繼發(fā)性 CNS 血管炎中均升高，在超過 90% 的 PACNS 中正常。

病理學診斷

PACNS 的病理學表現具有異質性，最常見的亞型為肉芽腫型（占 58%），還有單純淋巴細胞增生與急性壞死性血管炎。在老年患者中，肉芽腫亞型可表現為血管壁大量 β 淀粉樣蛋白沉積伴炎性反應——即所謂的 β 淀粉樣蛋白相關血管炎。其中部分患者還可表現腦實質的 β 淀粉樣蛋白沉積。

病理學診斷對 PACNS 的確診是必需的，常可發(fā)現臨床可能為 PACNS 病例的其他病因。一項 30 例臨床診斷為 PACNS 的患者接受腦組織活檢以確認，但僅有 9 例符合 PACNS 的病理學診斷，而其他病例則為高血壓改變（最常見）、淀粉樣血管病變、梗死、血管畸形、蟲媒病毒感染或其他。

許多臨床醫(yī)師擔心活檢風險，然而，在有經驗的醫(yī)學中心，這種風險通常是很低的。一項研究顯示 61 例接受了活檢的 PACNS 患者，沒有一例永久性神經系統(tǒng)損傷發(fā)生，僅有三例在活檢處有微小出血。一項大型研究調查超過 7000 例立體定向腦組織活檢手術的安全性，發(fā)現致死率不到 1%，致殘率為 3.5%，且極少為永久性殘疾。

不幸的是，腦組織活檢對 PACNS 診斷的敏感性也不令人滿意。比較活檢結果與最終臨床診斷金標準（結合病史、實驗室檢查、影像學檢查及治療效果綜合判定），發(fā)現活檢的敏感性為 53%～74%。為了提高發(fā)現潛在 PACNS 的檢出率，活檢應包括影像學異常的區(qū)域，并含有腦膜及腦實質，這可是敏感性提高到 80%。

另外，病理學檢查的特異性確實相當高，還可幫助鑒別診斷與發(fā)現可治性疾病。大約有 75% 的懷疑有血管炎的患者經腦組織活檢得到最終診斷。

治療

由于 PACNS 十分罕見，臨床隨機對照試驗難以進行。專家建議初始治療可選擇皮質類固醇（如靜脈使用甲強龍或口服潑尼松 1 mg/kg/d）及環(huán)磷酰胺（可每日口服 2g/kg/d 或每月靜脈注射）。大約 80% 的患者對初始治療反應良好，反應不佳者需再斟酌診斷。

初始治療 6 個月后，通常可轉為口服皮質類固醇或其他免疫抑制劑治療，可選用硫唑嘌呤、麥考酚酸莫酯、甲氨蝶呤等。需警惕免疫抑制劑相關副反應。

要點總結

1. 中樞神經系統(tǒng)原發(fā)性血管炎（PACNS）最常表現為頭痛與認知功能下降；但任何臨床體征與癥狀都不具有特異性；

2. MRI 對 PACNS 敏感性高但特異性低；PACNS 沒有特異的 MRI 病變特征，但 MRI 正?？苫境?PACNS；

3. 血管造影顯示血管管腔異常對 PACNS 診斷的敏感性、特異性均不夠，不應當被用于診斷或除外該?。?/p>

4. CSF 通常顯示細胞增多及 / 或蛋白升高，同樣，對 PACNS 診斷敏感性高但特異性低；

5. 腦組織活檢是確診 PACNS 的唯一方式，然而，大多數臨床考慮的 PACNS 病例中，活檢可能顯示為另一疾病。