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本文根據(jù)和一教育7月8日《根管治療的策略和技巧》部分演講整理而成。 導(dǎo)讀：根管治療失敗的原因和對策？根尖發(fā)育不全的患牙保存？橡皮障的使用？不同鎳鈦根管預(yù)備系統(tǒng)的比較和分析？ 根管治療失敗原因分析及對策 講師—鄭幼洋 根管治療失敗原因分析及對策 根管治療無效或失敗表現(xiàn)： 患者感受：有持續(xù)的不適癥狀，患牙不能承受咀嚼的牙折裂。 X線片：牙周膜間隙增寬；原有根尖病變無縮小或增大；無新骨質(zhì)形成，根尖未斷續(xù)發(fā)育；根充后有明顯的根管腔隙，不吸收充填材料的超填。
根管治療失敗的原因 必然性：（根管治療不可能100%成功） 解剖、生物、其他 偶然性：（根管治療的失敗是可以避免的） 理論基礎(chǔ)、經(jīng)驗(yàn)、手法、狀態(tài)、態(tài)度 適應(yīng)癥沒掌握、技術(shù)不過關(guān)、根充時(shí)機(jī)不成熟
臨床表現(xiàn)：竇道或腫脹反復(fù)發(fā)作，有叩痛或觸痛，有不可修復(fù) 根管治療失敗的原因分析及對策 28%的根管存在副根管，其中10%終止于側(cè)方根面 20%－60%的樣本中可找到分岐根管，平均直徑720UM 側(cè)枝根管，管間交通支： 牙本質(zhì)直徑1－4UM 腭齦溝（畸形腭側(cè)溝）；4.4%側(cè)切牙，0.28%的中切牙。另文：發(fā)生率1.9－8.5%
感染根管壁，約200UM的牙本質(zhì)被污雜——主尖銼〉切尖銼3號 很多部位 軟硬件因素 器械直徑不能太細(xì)（抗折性與彈性等的平衡） 根管器械不可隨便 看得清，才能做得好，肉眼直視困難 眼見未必真實(shí)
治療失敗個(gè)體原因分析思路 RCT因素 根折、創(chuàng)傷、牙骨質(zhì)裂 牙周因素 全身因素
可能引起失敗的RCT因素 持續(xù)存在的感染 根內(nèi)感染 根外感染 囊腫 異物反應(yīng) 纖維性愈合 誤診
技術(shù)性RCT因素 根管預(yù)備因素： 漏根、擴(kuò)銼不足（MB2,DL,C型根管等） 側(cè)穿、底穿、超擴(kuò)，激惹牙周組織 根管不通：鈣化、異物、臺階、塑化 長并喪失，或根尖孔破壞 沖洗不力、消毒不徹底 清創(chuàng)不足、齲源性等感染物帶入、隔濕不力 根管充填因素 根充時(shí)機(jī)不到 欠充或超充
解決方案：標(biāo)準(zhǔn)化流程 正畸診斷、合理設(shè)計(jì)、規(guī)范操作、量力而行
關(guān)鍵：感染控制 器械、操作者的手、棉捻 橡皮障技術(shù)治療周期的控制 嚴(yán)密的冠方封閉 污染的擴(kuò)根性、牙膠尖的處理
不利于感染控制的醫(yī)源性因素 失活 長時(shí)間封藥 不適當(dāng)?shù)拈_放引流 手術(shù)時(shí)間過長，次數(shù)過多 沖洗液：不適當(dāng)、不足量、不頻繁 預(yù)備手法：縮減步驟，偷工減料
標(biāo)準(zhǔn)步驟： 橡皮障的使用 去除腐敗物質(zhì) 根管疏通 根管形成 根充沖洗與器械拭擦清理 其他沖洗、消毒手段 根管消毒與封藥
常見問題分析 漏根 常見牙位： 上頜6、7:MB2 下頜1、2、3、4、5：舌根，或I-II,I-III 經(jīng)驗(yàn)：根管記遠(yuǎn)在根中央，偏了，多數(shù)是漏了 根管影像瞬間模糊，提示多根 靶點(diǎn)透亮影，提示急灣
漏根對策 解剖知識：根管數(shù)目 標(biāo)準(zhǔn)步驟、規(guī)范操作：開髓形態(tài)、根管口地圖 經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)積累、不斷總結(jié)、學(xué)習(xí)、交流 良好的視野、輔助設(shè)備：DG16，牙科顯微鏡、CBCT：看得清，才能做得好
根管臺階形成 是在根管預(yù)備中形成的偏離原始根管彎曲率且使根管在一點(diǎn)阻滯，但尚未與牙周膜交通的程序上的錯(cuò)誤 后果： 臺階形成，阻礙器械到達(dá)理想WL,導(dǎo)致： 根管系統(tǒng)不完全的疏通、預(yù)備、消毒和充填 沿偏移方向預(yù)備可能造成根管穿孔 器械分離
臺階形成原因 髓腔入口預(yù)備不足、修復(fù)體阻礙 對根管方向的不正確評估 根管長度測定錯(cuò)誤 強(qiáng)制推動器械進(jìn)入根管、未正確按需列使用器械 在彎曲根管使用彈性不足的器械 沖洗和（或）潤滑不充分
臺階處理 預(yù)彎 用新銼 進(jìn)入臺階以下部分后不退出，原位提拉，刷 認(rèn)準(zhǔn)彎曲方向 逐極擴(kuò)大，不斷回銼 大量沖洗
器械分離 發(fā)生率：0.4－23% 類型：解螺旋，器械疲勞 主要原因： 直線通路建立不充分，缺乏良好的根管通路 根管預(yù)備時(shí)過大的根尖方向加力 連續(xù)使用大號器械預(yù)備彎曲根管 根管重度彎曲（彎曲半徑較?。?/span>
器械分離的原因二 術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足 轉(zhuǎn)速設(shè)置過高 轉(zhuǎn)矩設(shè)定過大 器械設(shè)計(jì)和生產(chǎn)技術(shù)缺陷、工藝處理不佳 NITI合金的種類，新型鎳鈦合金如CM-wire較前代產(chǎn)品更佳 銼針運(yùn)動模式缺陷，往復(fù)運(yùn)動較旋轉(zhuǎn)更佳
器械分離的預(yù)防 根管便利形、直線通路、充分疏通 用前、用后檢查、計(jì)數(shù)： 麻花、解螺旋、折斷，及時(shí)棄 HYFIEX在加熱情況下可恢復(fù) 及時(shí)拭擦與足夠潤滑，根管大量沖洗 合適的速度與扭矩 重度彎曲用新銼
分離器械等異物的處理 取出 繞過 當(dāng)充填物 手術(shù)
瘺管處理經(jīng)驗(yàn) 備好后超擴(kuò) 消毒后瘺管（竇道）刺破 NS加封、加壓沖洗 換H2O2,次氯酸鈉、PVP
根管內(nèi)膿性分泌物的處理 逐步前進(jìn)，清理根管上段污染物 小號銼疏通，若見少量膿血 超擴(kuò) 患者自行吮吸 直至新鮮血液 大量沖洗（不加壓），開放，或封閉
長度喪失 原因： 沖洗、疏通不足 碎屑賭賽 臺階形式 異物阻塞 測長不準(zhǔn)：新路或短路（銀汞，金屬冠，齦緣齲，殘髓、根尖孔徑）
預(yù)防處理：足夠沖洗、疏通 多次復(fù)測，節(jié)點(diǎn) 重復(fù)性好的止點(diǎn) 插針試尖或紙尖法 避免電測長的短路
根管充填 根充時(shí)機(jī)： 根管經(jīng)過徹底成形與清理 根管得到有效消毒 暫封材料完整 根管干燥無滲出 患牙無疼痛等不適（無明顯叩痛） 瘺管消失或明顯縮小 預(yù)備時(shí)盡量瘺管通過 一般不必搔刮
根管充填方法： 內(nèi)容：糊劑 牙膠尖
要求：三維、嚴(yán)密 方法： 冷側(cè)壓法 熱垂直加壓法 單尖法：生物活性材料或Guttaflou+牙膠
根管治療失敗的根充因素 三維充填缺陷：長度、直徑、交通支（超填、欠填） 根尖孔封閉不足： 根尖孔破壞或發(fā)育不全 牙膠尖尖端扭曲 主尖銼選擇錯(cuò)誤 側(cè)壓不足（過度，易致根裂） 根管口封閉失?。何醇皶r(shí)修復(fù)、修補(bǔ)（尤其是：拍片時(shí)） 頸部齲洞遺漏 根管超填 可能引起神經(jīng)損傷，導(dǎo)致感覺異常 有文獻(xiàn)綜述：91%的感覺異常病例完全或部分恢復(fù)正常 大部分使用多聚甲醛糊劑，未及時(shí)處理的下頜磨牙感覺異常病例未能完全恢復(fù)
根管再治療病例 拆牙膠：除酊克；G鉆，H銼、拔髓針、機(jī)用銼 拆塑化：除酚克 干髓：往往鈣化 冠：拆除，或冠開髓 樁：磨除、拆除、或根尖手術(shù) 超聲，取斷械設(shè)備與技術(shù) 多根管：拆除所有根管充填物 冠的取舍
其他 牙周牙髓聯(lián)合病變：注意畸形腭側(cè)溝、釉珠等影響 根裂、牙骨質(zhì)裂： 咬合無力、局部腫痛 窄而深牙周袋 異常X影像
根管外科手術(shù) 牙周翻瓣、去骨 根尖周搔刮術(shù) 根尖切除術(shù) 根尖倒充填 手術(shù)修補(bǔ) 牙根切除術(shù)（牙半切術(shù)）
年輕恒牙的保存治療 講師——朱麗娜 治療宗旨：保存活髓，提供根尖斷續(xù)發(fā)育的條件 難點(diǎn)：判斷牙髓感染的程度，徹底清除感梁牙髓 臨床檢查 口外檢查：腫脹、局部淋巴腫大、竇道 口內(nèi)檢查：病灶牙（牽涉痛、牙冠變色） 活力測試：EPT結(jié)果不可信，溫度測試結(jié)果更為可靠 牙髓評估 牙髓顏色，滲血方式 大量、深紅色的滲血或者溢膿，提示為牙髓感染 治療方法 活髓可以保存 直接蓋髓術(shù) 活齦切斷術(shù) 活髓無法保留 根尖成型術(shù) 牙髓重建－血運(yùn)重建術(shù) 直接蓋髓術(shù) 備洞或外傷導(dǎo)致的小范圍牙髓暴露 依靠鈣髓材料實(shí)現(xiàn)修復(fù)性牙本質(zhì)的形成以保護(hù)活髓 關(guān)鍵在于盡快處理，避免暴露牙髓的進(jìn)一步感染 蓋髓材料的選擇 最傳統(tǒng) 氫氧化鈣 高堿性，具有很強(qiáng)的抗菌作用，同時(shí)可以造成牙髓無菌性壞死 可以刺激牙髓形成修復(fù)性牙本質(zhì) 封閉性差，治療效果難以預(yù)計(jì)，無法形成具有相似結(jié)構(gòu)的牙本質(zhì) 最常用MTA 具有與氫氧化鈣相似的作用，低細(xì)胞毒性，良好的封閉性，可以形成類牙本質(zhì)小管結(jié)構(gòu)的修復(fù)性牙本質(zhì) 易造成牙體變色 最新生物陶瓷 良好的生物活性與封閉性 更短的硬固時(shí)間，減少就診次數(shù) 低變色率 具體效果需要更長時(shí)間的觀察 具體注意事項(xiàng) 大量的NAOCL沖洗，徹底去除血塊 10min無法控制出血，改為活髓切斷術(shù) 蓋髓材料厚度保證1.5－2mm，冠方需要以玻璃子材料嚴(yán)密封閉。 活髓切斷術(shù) 去除感染或變性的牙髓組織，保留臨床表現(xiàn)健康的牙髓組織，以維持牙根的斷續(xù)發(fā)育 傳統(tǒng)：需要去除所有冠髓 目前：依據(jù)臨床判斷，確定去除范圍 部分活髓切斷術(shù) 適用于外傷后牙髓暴露 外傷后牙髓暴露，主要表現(xiàn)為增生反應(yīng)，7天時(shí)感染范圍不超過2mm 僅需切斷2mm的牙髓組織 操作要點(diǎn)： 推薦使用高速手機(jī)，黃標(biāo)金剛砂車針切斷牙髓 大量的NAOCL沖洗 如10min出血不止，進(jìn)一步切斷牙髓 蓋髓材料勿擠壓牙髓 完全活髓切斷術(shù) 適用于齲病（可復(fù)性牙髓炎）造成的牙髓暴露 完全切除冠髓，可使用銳利挖匙或慢速球鉆 一些需要注意的東西 術(shù)后隨訪很重要 可能出現(xiàn)牙髓壞死、根灑閉鎖、牙根吸收 成功后是否需要根管治療有爭議 建議后牙行RCT，后期根尖手術(shù)很困難 根尖成形術(shù) 牙髓壞死、上皮根鞘缺失，導(dǎo)致牙根發(fā)育停止 實(shí)現(xiàn)根尖封閉：誘導(dǎo)鈣化橋形成（無根管結(jié)構(gòu)，短根牙） 形成人工根尖封閉 操作要點(diǎn) 確定根長時(shí)依靠插針拍片法，根測儀結(jié)果不準(zhǔn)確 盡量依靠化學(xué)預(yù)備，避免機(jī)械預(yù)備 術(shù)后 間隔3月復(fù)診 形成根尖封閉后，上段要管充填 建議涌動樹脂根充，減少根折可能 根尖封閉術(shù) 依靠MTA，iRoot等材料的優(yōu)良性能實(shí)現(xiàn)根尖封閉 減少治療周期 治療要點(diǎn) 封閉材料厚度要求4－5mm 以濕潤小棉球覆蓋，暫時(shí)材料封閉 復(fù)診時(shí)檢查材料是否硬固 熱牙膠或者流動樹脂根管充填 牙髓血運(yùn)重建術(shù) 可以達(dá)到功能的重建 三要素：徹底消毒根管 創(chuàng)造新組織重建支架 嚴(yán)密的冠方封閉 適應(yīng)癥 牙髓壞死的年輕恒牙（可以合并根尖周病變） 根尖孔沒有完全閉合（利于血管與干細(xì)胞進(jìn)入根管） 治療程序 初次就診 強(qiáng)調(diào)化學(xué)預(yù)備，不需要機(jī)械預(yù)備 1.5%NaCIO 20ml,5min緩慢沖洗 控制沖洗深度 根管封藥 1三聯(lián)抗生素（TAP）：環(huán)丙沙星，甲硝唑，米諾環(huán)素，0.1mg/ml 米諾環(huán)素可能造成牙冠變色，頭孢克洛代替 2氫氧化鈣，僅需要髓腔封藥 共2-4周 血運(yùn)重建 17%EDTA沖洗根管 刺出根尖組織血液至頸部以下3mm，15min后形成血塊 也可以PRP（富血小板血漿）、AFM（自體纖維基質(zhì)）代替 可吸收膠原膜覆蓋 MTA或者iRoot冠方封閉 橡皮障的臨床應(yīng)用 講師——鄭瓊丹 作用 視晰清晰 隔濕 隔離感染 防止誤吞誤吸 系統(tǒng) 定位板 打孔器 簡易打孔器 帶轉(zhuǎn)盤打孔器 橡皮布 不同厚度，不同大小，多鐘顏色 厚度：材料越厚，隔離效果越好 大?。和耆w住口腔 上緣不要蓋住鼻孔 下緣達(dá)額下部 橡皮障夾 有翼，無翼 水平，彎向根方 前弓：有兩個(gè)弓，又稱為蝴蝶夾 前磨牙和磨牙：外形相似，不同之處，是喙的長度，分別與所夾持牙齒的頸部直徑相適應(yīng) 橡皮障支架 限制和固定 金屬、塑料 U型、卵圓形 重要輔助工具： 咬合墊 牙線、彈性繩、橡皮條 扁頭器械（如水門汀填器的扁頭端） 水門汀、牙齦封閉劑、牙周塞治劑等 橡皮障的使用方法 安裝前準(zhǔn)備 打孔 就位固定 拆除 安裝前準(zhǔn)備 選擇合適的橡皮障夾 去除牙石，磨光尖銳牙尖 用牙線檢查鄰面情況 局部麻醉 安裝方法： 橡皮布先上 夾先上 夾和布一起上：翼法，弓法 橡皮布先上 雙手撐開橡皮布，將孔套入隔離牙齒并推向牙頸部，若有兩個(gè)以上的牙和乳，應(yīng)從遠(yuǎn)中向近中一一套入 選擇合適的橡皮障夾，用夾鉗將其固定到牙頸部 用支架將橡皮布游離部分在口外撐開 優(yōu)點(diǎn)：前牙需暴露多個(gè)牙齒時(shí)用此較方便 缺點(diǎn)：橡皮障夾可能夾破橡皮布，需要助手的配合 夾先上 橡皮障夾固定在牙頸部 將打好孔的橡皮布撐開，從橡皮障夾弓部套入 用扁頭器械將橡皮障夾夾臂上方的橡皮布翻下，鄰面用牙線幫助橡皮布通過接觸點(diǎn) 用支架將橡皮布游離部分在口外撐開 優(yōu)點(diǎn)：直視下放置橡皮夾，減少對牙齦組織的和操作 缺點(diǎn)：需打較大的孔 夾子易滑毅脫，需將牙線拴在弓部 翼法 在口外用支架撐開打好孔的橡皮布 用橡皮障鉗撐開打好孔的橡皮布夾，并將橡皮障夾的翼穿過橡皮布的孔 用橡皮障夾和橡皮由一同安放到隔離牙齒的頸部，撤除橡皮障夾鉗 第一步的操作也可放在最后 為口內(nèi)操作時(shí) 弓法 將打好孔的橡皮皮撐開，套入合適的橡皮夾弓 翻轉(zhuǎn)橡皮布，露出橡皮障夾夾臂，用橡皮障夾鉗撐開橡皮障夾 直視下將橡皮障夾固定在隔離牙的頸部 將橡皮布拉下套入隔離牙的頸部 用扁頭器械將橡皮夾夾臂上方的橡皮皮布翻下 用支架撐開橡皮布 結(jié)語 我們的目的，學(xué)以致用...... 趙存修 | 牙科接診實(shí)戰(zhàn)技術(shù)（一） 在牙科學(xué)習(xí)上，你是否期待著，花最少的錢，學(xué)最實(shí)用的課程?你是否經(jīng)常思考，該如何提升業(yè)務(wù)技能并創(chuàng)造價(jià)值，以服務(wù)于更多的牙科患者?你是否在嘗試，用創(chuàng)新的思維方式來取代陳舊的過時(shí)的方法?如果你的回答是“是”，那么歡迎加入我們的隊(duì)伍！ |
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