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2005 年第 52 題 內(nèi)科學(xué) A 型題 下列哪項(xiàng)是臨床上確定患者存在急性心肌損害最有價(jià)值的指標(biāo) A. 乳酸脫氫酶增高 B. 肌鈣蛋白 T 增高 C. 血清肌紅蛋白增高 D. 磷酸肌酸激酶增高 E. 心電圖出現(xiàn) ST 段水平下移 題目解析 1. 急性心肌損害后，心肌細(xì)胞內(nèi)的酶進(jìn)入血液中，導(dǎo)致血液中這些酶的水平升高，將它們稱為心肌損傷標(biāo)志物，常見的有肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶等。 在急性心肌損害時(shí)，乳酸脫氫酶、肌鈣蛋白T、肌紅蛋白、磷酸肌酸激酶等均會(huì)升高，其中肌鈣蛋白的敏感性、特異性均較高，是最有價(jià)值的心肌損傷標(biāo)志物。 2. 心電圖出現(xiàn) ST 段水平下移見于心肌缺血，一般無特異性。 本題答案 B 考點(diǎn)講解 【2016年大綱 內(nèi)科學(xué)（三）循環(huán)系統(tǒng)疾病 7. 心絞痛的分型、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷和防治（包括介入性治療及外科治療原則）。重點(diǎn)為穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛及非 ST 段抬高心肌梗死。 8. 急性心肌梗死的病因、發(fā)病機(jī)制、病理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷、并發(fā)癥和治療（包括介入性治療原則）】 天天師兄提示：循環(huán)系統(tǒng)疾病大綱中的第7、8點(diǎn)均屬于冠心病的內(nèi)容，為考試的重點(diǎn)、難點(diǎn)，本周將分為兩篇微信對(duì)此部分內(nèi)容進(jìn)行推送講解。天天師兄在上一篇微信中講解了冠心病的概述、心絞痛、非 ST 段抬高心肌梗死；本篇微信將為大家講解 ST 段抬高心肌梗死。 音頻講解請(qǐng)點(diǎn)擊這里哦 1. ST 段抬高心肌梗死是指心肌嚴(yán)重、持續(xù)的缺血，從而發(fā)生心肌細(xì)胞變性、壞死，其壞死范圍大（冠脈閉塞 1～2 小時(shí)受累區(qū)域心肌細(xì)胞大范圍壞死）。 2. 胸痛是心肌梗死最早、最常見的臨床表現(xiàn)。 3. 患者有發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高、肌凝蛋白升高、血沉加快、血壓降低等全身癥狀。 注意：心絞痛可引起血壓升高，而心肌梗死時(shí)由于心肌收縮能力顯著下降 → 搏出量 ↓ → 收縮壓 ↓↓、舒張壓 ↓（搏出量主要影響收縮壓）→ 平均動(dòng)脈壓 ↓。 4. 前壁心肌梗死最常見的心律失常是室性心律失常；下壁心肌梗死最常見的心律失常是房室傳導(dǎo)阻滯。 ① 室早最多見、室顫最嚴(yán)重（早期主要死因）。 ② 室顫的先兆有：室早 > 5 次/分、成對(duì)室早、短陣室速、多源室速、R on T 現(xiàn)象。 5. 前壁心肌梗死最常見的并發(fā)癥是乳頭肌功能失調(diào)，可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全從而出現(xiàn)心尖部收縮期雜音；下壁心肌梗死易導(dǎo)致二尖瓣后乳頭肌斷裂，可出現(xiàn)心尖部收縮期雜音伴收縮中晚期喀喇音，呈海鷗鳴樣，提示乳頭肌斷裂后導(dǎo)致二尖瓣脫垂。 6. 起病 2～3 天可有心包摩擦音（反應(yīng)性纖維素性心包炎）。起病數(shù)周-數(shù)月后可有心包摩擦音（纖維素性心包炎）、胸腔積液（胸膜炎）、肺濕羅音（肺炎），稱為心梗后綜合征，發(fā)生率約 10%，由于機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)過敏所致。 7. 起病 1 周內(nèi)可出現(xiàn)心臟破裂，多為心室游離壁破裂。偶爾可有室間隔破裂，出現(xiàn)胸骨左緣 3～4 肋間收縮期雜音。 8. 急性心肌梗死易發(fā)生急性左心衰，稱為泵衰竭。 ① Killip Ⅰ 級(jí)指無明顯心衰、無肺部啰音。 Killip Ⅱ 級(jí)有左心衰、肺部啰音 <> Killip Ⅲ 級(jí)有左心衰、肺部啰音 > 50%（急性肺水腫）。 Killip Ⅳ 級(jí)有心源性休克（提示心肌壞死范圍 > 40%）。 注意：心衰的 NYHA 分級(jí)適用于左心衰、收縮性心衰，因此 NYHA 可以用于慢性心衰、急性心衰，而由急性心梗所導(dǎo)致的急性心衰需要使用 Killip 分級(jí)。 ② 急性心梗合并乳頭肌斷裂、室間隔穿孔、或真性室壁瘤時(shí)容易發(fā)生急性心衰。治療同急性心衰的治療方法，但注意急性心梗 24 h 內(nèi)禁用洋地黃。另外，右心室發(fā)生梗死時(shí)左室的壓力很難維持，因此要禁用一切減少回心血量的藥物（如利尿劑、硝酸甘油）。 9. 心梗發(fā)作時(shí)診斷心肌梗死首選、最常用、最有價(jià)值的是心肌酶（尤其是肌鈣蛋白）檢查。 注意：對(duì)冠心病等累及血管病變的診斷，最有價(jià)值的是血管造影（DSA）。冠心病會(huì)導(dǎo)致心肌梗死，心肌梗死后心肌細(xì)胞內(nèi)的酶釋放入血導(dǎo)致心肌酶增高，這是診斷心肌梗死最有價(jià)值的檢查。因此注意題目是問診斷冠心病、還是問診斷心肌梗死，這是不一樣的。 ① 肌紅蛋白（SMB）在 2 小時(shí)開始升高，肌鈣蛋白（cTn）在 3～4 小時(shí)開始升高，肌酸激酶同工酶（CK-MB）在 4 小時(shí)開始升高。 ② 肌鈣蛋白的升高可持續(xù) 1～2 周，故在此期間再發(fā)心梗不宜使用肌鈣蛋白作出診斷，應(yīng)使用 CK-MB。 ③ CK-MB 的升高可反映梗死范圍，其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前（ < 14=""> 10. 為了了解心梗部位或心肌存活情況，可選用心肌核素顯像。為了了解心肌活力或代謝情況，可選用 PET。 注意：心絞痛時(shí)了解心肌缺血的部位使用的核素是鉈（Tl），缺血部位核素缺損（冷點(diǎn)掃描）。 急性心肌梗死時(shí)了解梗死的部位可使用鉈（Tl），缺血部位核素缺損（冷點(diǎn)掃描）； 可使用锝（Tc），Tc 與壞死心肌細(xì)胞中的 Ca2+ 結(jié)合，缺血部位核素灌注（熱點(diǎn)掃描）； 慢性或陳舊性心?？墒褂勉煟↖n），壞死心肌細(xì)胞的肌凝蛋白可與含 In 的特異性抗體結(jié)合，缺血部位核素灌注（熱點(diǎn)掃描）。 11. 患者胸痛劇烈時(shí)行心電圖檢查，典型者出現(xiàn)病理 Q、ST 段弓背向上抬高、T 波倒置。 注意：急性心梗在超急性期心電圖表現(xiàn)為 T 波高聳，可不出現(xiàn)病理 Q、ST 段抬高。 ① 正常 Q 波是 q 波，即 q 波 < 0.04="" s、q="" 波="">< 同導(dǎo)聯(lián)="" 1/4="" 的="" r="" 波；病理="" q="" 為="" q="" 波。病理="" q="" 并不僅限于急性心梗，在肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、病毒性心肌炎時(shí)也可出現(xiàn)病理=""> ② 心肌梗死的 ST 段抬高，是缺血部位相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的 ST 段抬高，且呈弓背向上抬高。心梗后期 ST 段會(huì)恢復(fù)，若持續(xù)抬高提示室壁瘤形成，此時(shí)首選超聲心動(dòng)圖檢查，可見局部心緣突出、搏動(dòng)減弱甚至反常搏動(dòng)。 注意：急性心包炎也可導(dǎo)致 ST 段抬高（除 avR、V1 導(dǎo)聯(lián)），但呈弓背向下抬高。變異型心絞痛也可導(dǎo)致 ST 段抬高，但只是部分導(dǎo)聯(lián)、短暫的抬高。 ③ 心肌梗死的部位判斷 12. 解除心肌梗死疼痛最有效的方法是心肌再灌注治療。 ① 心臟介入治療應(yīng)在起病 3～6 小時(shí)內(nèi)，最多 12 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。 ② 包括直接介入治療、補(bǔ)救性介入治療、溶栓治療再通者的介入治療。 ③ 有條件的患者都應(yīng)先進(jìn)行介入治療，此為直接介入治療。若沒有條件應(yīng)盡早溶栓治療，溶栓治療成功后若患者有條件進(jìn)行血管造影（應(yīng)在溶栓成功后的 3～24 小時(shí)進(jìn)行），則再行介入治療以解除某些殘余的重度狹窄血管，降低再梗死的發(fā)生，此為溶栓治療再通者的介入治療。 若溶栓治療不成功（胸痛明顯、抬高的 ST 段沒有降低等），應(yīng)立即進(jìn)行介入治療，此為補(bǔ)救性介入治療。 ④ 若心肌梗死并發(fā)心源性休克導(dǎo)致血壓顯著下降者，應(yīng)補(bǔ)充血容量，行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，待血壓穩(wěn)定后再介入治療。 注意：補(bǔ)充血容量后 CVP > 18 cmH2O、PCWP > 18 mmHg 時(shí)應(yīng)停止輸液，但右心室梗死時(shí) CVP 升高未必是補(bǔ)液的禁忌癥（因右心室梗死后本身右心房的壓力就會(huì)增高）。 13. 無條件進(jìn)行介入治療的患者應(yīng)盡早進(jìn)行溶栓治療。 注意：STEMI 應(yīng)進(jìn)行溶栓治療，但 NSTEMI 禁止溶栓治療，因?yàn)?NSTEMI 的血栓多為白色血栓，成分主要是血小板，因而溶栓治療無效（溶栓溶解的是纖維蛋白）。 ① 時(shí)間窗 心肌梗死溶栓治療時(shí)間窗為 1 天。 注意：肺血栓栓塞癥的溶栓治療時(shí)間窗為2周。 ② 溶栓藥物 常用的有尿激酶、鏈激酶、rt-PA（效果最好）。 ③ 溶栓成功的標(biāo)準(zhǔn) 冠脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）、胸痛 2 h 內(nèi)基本消失、抬高的 ST 段 2 h 內(nèi)回降 > 50%、2 h 內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常、血清 CK-MB 高峰提前出現(xiàn)（14 h 內(nèi)）。 ④ 溶栓的禁忌癥 凡可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血的情況均不能使用溶栓治療。例如既往發(fā)生過出血性腦卒中、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、近期有活動(dòng)性內(nèi)臟出血、近期有創(chuàng)傷史、近期有外科大手術(shù)、近期有不能壓迫部位的大血管穿刺、近期正在使用抗凝藥、未排除主動(dòng)脈夾層、未控制的嚴(yán)重高血壓（ > 180 / 100 mmHg）等。 思考題 右室梗死與左室梗死在治療上主要有什么區(qū)別？ |
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