第二章：解剖側裂

龜田綜合病院腦神經(jīng)外科主任部長 波出石弘

【術式特征】

【適應證】

解剖側裂是神經(jīng)外科手術的基本技術。分開額、顳葉建立到達深部主要結構的入路，不僅適用于腦動脈瘤手術，也適用于顱底腫瘤切除術等。打開側裂后，可暴露對側頸內(nèi)動脈及基底動脈主干，有利于清除蛛網(wǎng)膜下腔出血。但側裂淺靜脈如何處理？通常的做法是將所有靜脈作為顳葉的一部分進行解剖。這種情況下，進行深部頸內(nèi)動脈周圍操作時，有時必須犧牲阻擋視野的橋靜脈。雖然電凝切斷這些橋靜脈一般情況下不會造成嚴重后果，但有些病例卻可能發(fā)生術后較大范圍的靜脈回流障礙。

【策略】

仔細觀察側裂，從遠端開始解剖。側裂淺靜脈承擔了額葉、顳葉的主要回流，額葉回流入額側的側裂淺靜脈，顳葉回流入顳側的側裂淺靜脈。以正確的方式靜脈解剖，可以在打開側裂的同時完好地保留側裂淺靜脈和橋靜脈。解剖側裂的目標是：額、顳葉完全分開，沿著M1段可以觀察頸內(nèi)動脈后方。

【時間】

30分鐘

【手術技巧】

【體位、頭位（圖1）】

仰臥位，頭部向健側旋轉(zhuǎn)約30°。避免頭位旋轉(zhuǎn)過度導致顳葉突出遮擋側裂。良好的頭位可憑借重力作用使顳葉沉向后下方，自然展開側裂。動脈瘤部位靠上時，頭位適度后仰。

圖1體位、頭位。

【切口、開顱、硬腦膜切開（圖2）】

沿切口剃發(fā)或部分剃發(fā)。與翼點入路的皮膚切口相比，基底動脈瘤等手術中需要向后方牽開顳葉，因此，切口可稍移向后方。顳肌向后方牽開將導致顳骨切除不充分，使顳葉表面顯露不徹底；因此，應向下方牽開肌皮瓣。充分磨除蝶骨嵴，以此為中心弧形切開硬腦膜，使側裂位于術野中心。

圖2皮膚切口、開顱。

【觀察側裂淺靜脈】

雖然有側裂淺靜脈引流區(qū)域和吻合方面的報道，但還沒有對于其數(shù)量和橋靜脈引流的詳細報道。作者觀察到的側裂淺靜脈數(shù)量（直徑1mm以上）：不存在2%，1支16%，2支32%，3支27%，4支9%，5支1%；來自額葉的橋靜脈：不存在19%，1支46%，2支19%，3支15%。80%病例有2支以上的側裂淺靜脈，80%病例有來自額葉的橋靜脈。為了獲得從大腦中動脈（M1-2）分叉部觀察頸內(nèi)動脈全貌的視野，當存在多支側裂淺靜脈時，需分析從哪個間隙進行解剖。完全從額葉側分離的有效率為36%，第1、2支之間分離為42%，第2、3支之間分離為22%。從側裂淺靜脈之間進行解剖，在充分打開側裂時可不犧牲橋靜脈。

粗大的側裂淺靜脈壁厚、延展性好，不容易損傷。這類靜脈的主要特征是靜脈間不存在橋靜脈。但當二支側裂淺靜脈有匯合時，通常不能充分解剖。

【解剖側裂淺靜脈（圖3）】

打開側裂的方式有二種：（1）近端側裂入路：先打開基底池確認頸內(nèi)動脈，然后打開側裂近端；（2）遠端側裂入路：先打開側裂淺靜脈遠端確認M1-2分叉部，然后打開近端側裂。遠端側裂入路在確認側裂內(nèi)基本結構的同時代開側裂，有利于清除遠端側裂內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔出血及避免過度牽拉額葉。完全將側裂淺靜脈作為顳葉的一部分解剖時，可能造成不必要的小靜脈損傷。靜脈間隙解剖選擇正確的話，解剖路徑?jīng)]有橋靜脈阻擋，不會引起小靜脈出血。一般情況下，若存在多支側裂淺靜脈時，應在第1、2支之間解剖；如果二支靜脈有匯合而不能充分解剖時，必要時可離斷外側的靜脈（顳葉側）。

圖3打開左側側裂。

靜脈表面的蛛網(wǎng)膜用蛛網(wǎng)膜刀、注射器針頭切開，沿靜脈間隙走行將蛛網(wǎng)膜全程打開。頭端細小的血管縫合鑷子非常有效（圖4）；在打開遠端側裂淺靜脈上方的蛛網(wǎng)膜時，比吸引器和顯微剪刀操作更容易。腦表面蛛網(wǎng)膜打開后，腦壓板牽開顳葉進入側裂內(nèi)部。

圖4側裂淺靜脈的解剖。

雖然側裂淺靜脈位于側裂中央，但也可粘附于顳葉表面走行。這種情況下，需要確認側裂淺靜脈下方橫向走行的顳葉動脈。該動脈周圍，側裂淺靜脈和顳葉間存在比較疏松的間隙（圖5）?？梢岳眠@些間隙分離側裂淺靜脈和顳葉。

圖5與顳葉粘連的側裂淺靜脈的解剖。

【紙刀技術（圖6）】

額葉和顳葉在側裂深部粘連緊密時，分離非常困難，應從遠端打開側裂。關鍵點是在外側確認進入側裂的大腦中動脈分叉部，沿著水平段（M1）間隙解剖。由術野深處的M1段向側裂淺部分離，像裁紙刀一樣將額葉、顳葉分開。該技術是半球間入路分離半球間隙時采用的方法。確認側裂內(nèi)的血管屬于哪個腦葉，可避免血管和軟腦膜損傷。

圖6紙刀技術。

【側裂微血管（圖7）】

打開側裂后若發(fā)現(xiàn)歸屬于顳葉的動靜脈與額葉粘附走行，需在額側分離血管。而歸屬于額葉的血管與顳葉粘連時，需在顳側分離。這種概念稱為“側裂微血管”，對于避免血管、軟腦膜、腦組織損傷非常重要。建議在術野中以縱向解剖為主，有利于確認血管歸屬。而橫向操作時無法辨認血管歸屬，血管和軟膜損傷的可能性增加。

圖7側裂微血管。圖中，屬于額葉的靜脈與顳葉粘連（a），必須從顳側分離（b）。

【剝離技術（圖8）】

腦表面的側裂淺靜脈被蛛網(wǎng)膜包裹，而匯入蝶頂竇的側裂淺靜脈底部的蛛網(wǎng)膜較厚。分離側裂淺靜脈、牽開額葉、打開基底池時，靜脈常被拉緊，可能引起機械性損傷。這種情況下，剝離側裂淺靜脈周圍較厚的蛛網(wǎng)膜以增加側裂靜脈的延展性，可減少額葉底面牽拉，擴大基底池的顯露范圍。

圖8剝離技術。

【觀察頸內(nèi)動脈后方（圖9）】

打開側裂觀察M1和顳前動脈時，可辨認來自額葉底面的側裂深靜脈。這些回流入蝶頂竇的靜脈應保留。隨后從頸內(nèi)動脈方向觀察視神經(jīng)，分離視神經(jīng)與額葉底面。剝離額側側裂淺靜脈的蛛網(wǎng)膜后，將額葉向上方牽開，可增加側裂的打開范圍（圖9）。

如此，輕微牽拉腦葉即可獲得包括大腦中動脈、頸內(nèi)動脈在內(nèi)的寬闊的顯露范圍和操作空間，特別是可直接觀察到頸內(nèi)動脈后方而沒有靜脈阻擋。確認后交通動脈和脈絡膜前動脈的走行，行夾閉術時保留穿通支變得更容易。此外，顳側靜脈剝離后向后方牽開，可獲得基底動脈周邊橋前池區(qū)域的寬闊視野。

圖9頸內(nèi)動脈后方的觀察。

（觀點）腦壓板的使用

打開側裂時，僅使用右側的腦壓板。左手握持的吸引器可作為牽開器使用。從右側牽拉額葉（或顳葉）可使分離面繃緊，吸引器逐漸從左側牽拉顳葉（或額葉）抬起分離面（線）。但硬質(zhì)的剪刀、吸引器容易在腦壓板表面打滑，可能招致意外的腦表面損傷。大動脈瘤夾閉時需要更廣闊的視野時，可使用二個腦壓板。

（觀點）靜脈損傷和處理

粗大的側裂淺靜脈壁厚，延展性好，不易損傷。解剖側裂時容易出血的通常是比較細小的靜脈和腦表面的血管。腦表面血管損傷使用止血材料壓迫止血。細小靜脈損傷通常由前述“側裂微血管”中的歸屬腦葉判斷錯誤引起。操作中遇到出血，需再次確認側裂微血管，判斷正確的解剖面。保持正確的解剖操作界面，多數(shù)情況下可采用壓迫止血。

（觀點）打開側裂

打開基底池確認頸內(nèi)動脈后打開側裂近端的“經(jīng)近端側裂入路”，對于控制動脈瘤意外出血較為安心。但從深部開始的側裂解剖操作需從內(nèi)側分離額、顳葉，分離這二個腦葉的粘連有時相當困難。直接分離時通常無法分辨解剖面的血管歸屬，細小血管和軟膜容易損傷。為了在安全狀態(tài)下獲得寬闊的視野，建議采用從遠端開始解剖分離的經(jīng)遠端側裂入路。