作者：李賀

來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

胸腔積液在臨床上非常多見，正確及時(shí)的行胸腔穿刺病因診斷是治療和預(yù)后關(guān)鍵，那么穿刺之前對(duì)胸水進(jìn)行定量和定位顯得尤為重要，胸片、CT、B超這三種臨床常用的方法都是如何定位的？想要快速、穩(wěn)準(zhǔn)的完成一次胸腔穿刺操作，就需要這三部曲定位方法的完美結(jié)合。

胸片定位

三部曲中第一曲。患者因?yàn)樾赝椿虼⒕驮\，醫(yī)生問診后，拍胸片。胸片結(jié)果顯示胸腔積液，如何判讀量是多少、定位呢？

胸部正位片往往是首當(dāng)其沖的檢查，然而如何判讀胸片中胸腔積液量呢？就要從數(shù)肋骨說起了，數(shù)清了肋骨，也就可以快速的明確胸腔積液的液面了。

先來看一下胸腔骨骼解剖圖：

圖1 后前位的解剖圖

這張圖是后前位的解剖圖，從這張圖可以看出，胸骨炳實(shí)體與第2前肋相連，而投射到一個(gè)層面上實(shí)際與第5胸椎（也就是第5后肋）在一個(gè)平面上。同理，第5前肋與第9胸椎在一個(gè)平面上，注意這非常重要！

再來看一下后面觀，雙手正常下垂的情況下肩胛下角位于第 7 和第 8 后肋的肋間。

圖2 后面觀解剖圖

由于肋軟骨不顯影，反應(yīng)到胸片上就是這個(gè)樣子的，一目了然。

圖3 肋軟骨胸片

好了，我們回歸到如何從胸片上定位胸腔積液量的大小。

少量積液——胸液最高處在第四肋間水平以下（前后位）。由于胸水有表面張力，因此靠近邊緣（與胸壁接觸）的胸水的水平會(huì)略高于中心處的胸水。所以位于前后位第四前肋間的胸水，其實(shí)際高度為約第五前肋間以及所對(duì)應(yīng)的第 9 胸椎。

中量積液——胸液最高處在第四肋間與第二肋間水平之間（前后位）。前后位的第二肋間對(duì)應(yīng)的是第 5 胸椎。

大量積液——胸液最高處超過第二肋間水平（前后位）。

圖4 肋骨角變鈍——少量積液

圖5 中等量積液——第9胸椎以上，第5胸椎以下

圖6 大量積液——第5胸椎以上

胸部CT

三部曲中第二部。往往需要穿刺的患者都會(huì)收住院進(jìn)一步診治，然而欲行胸腔穿刺只憑一張胸片結(jié)果是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，除非你有足夠的把握它肯定就是胸水。很多疾病如胸膜粘連在胸片上容易與胸腔積液混淆，況且胸片對(duì)游離性胸腔積液只是粗略的判斷為少量、中等輛、大量積液，而CT能檢出常規(guī)胸片分辨困難的病變，顯示腫塊、結(jié)節(jié)、胸膜斑塊、鈣化和包裹性胸腔積液的程度和范圍，所以加做一次胸部CT是完全有必要的。

CT所能提供的信息也極為有限，一般僅憑目測估計(jì)為大量、中等量、少量，但它對(duì)胸腔積液鑒別診斷上有很重要作用。

（1）少量積液：后胸壁內(nèi)側(cè)與胸膜平行的弧形窄帶狀液體密度影。

（2）中等量積液：后胸壁內(nèi)側(cè)新月形液體樣密度影，弧線向后內(nèi)側(cè)凹陷，局部肺組織輕度受壓。

（3）大量積液：肺組織明顯受壓，整個(gè)胸腔為液體密度影填充，肺被壓縮至肺門，縱膈向?qū)?cè)移位。

圖7 少量——胸膜平行弧形

圖8 中等量——新月形

圖9 大量——肺臟明顯受壓

也可根據(jù)胸腔積液深度進(jìn)行劃分的，但基本沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。積液深度小于3 cm，3-5 cm，大于5 cm，分別為少、中、大量。

胸腔B超

三部曲中的最后一曲了，也是最重要的一曲?；颊咝仄⑿夭緾T均考慮為胸腔積液，明確積液性質(zhì)，需行胸穿。胸穿之前一定要先行胸腔B超檢查，穿刺點(diǎn)的選擇，積液量多少，進(jìn)針深度等均取決于胸腔B超的結(jié)果。

為明確胸水產(chǎn)生的原因及選擇治療方法，往往需要在超聲胸水定位后進(jìn)行胸腔穿刺，超聲胸水定位成為胸腔穿刺成敗的關(guān)鍵。超聲對(duì)胸腔積液的定位及定量具有很高的診斷價(jià)值。

（1）確定胸水范圍：確定穿刺點(diǎn)前首先測量胸水的范圍，用橫線標(biāo)出胸水的上下界，用縱線標(biāo)出其前后界，并測量胸水的最大深度。

（2）測量胸壁厚度：對(duì)胸膜肥厚及身體較胖患者尤為重要，決定了進(jìn)針的深度。

（3）探測胸水濃稠度：超聲檢查中可以觀察積液的透聲性，有無分隔，如分隔較多則需進(jìn)行溶隔治療。

（4）確定穿刺點(diǎn)的位置：在確定穿刺點(diǎn)時(shí)，應(yīng)取無回聲液體的較低位置，并且該點(diǎn)的位置比較恒定，不受呼吸因素的影響，同時(shí)要避開肋骨。

（5）確定進(jìn)針方向：穿剌點(diǎn)進(jìn)針后是向上、向下或者垂直進(jìn)針。

圖10 胸腔B超

圖11 胸腔B超檢測胸水

需要注意是：做B超時(shí)患者的體位與臨床操作胸穿時(shí)的體位有所不同，在B超室內(nèi)標(biāo)記好的穿刺點(diǎn)，回到病房并不絕對(duì)是肋間隙所在點(diǎn)，所以在穿刺點(diǎn)上下叩診找準(zhǔn)肋間極其關(guān)鍵，如遇到比較肥胖的患者肋間不明顯，按穿刺點(diǎn)一針下去碰到骨頭就心灰意冷了。

沒有任何操作是絕對(duì)安全的，雖說已B超定位，但保持一個(gè)原則：垂直進(jìn)針、下一肋骨上緣進(jìn)針、見到積液就停止進(jìn)針才能將風(fēng)險(xiǎn)降到最低。