2004年7月6日13時50分左右，某企業(yè)合成車間的一次水總管道由于穿孔，需要補焊，車間安排了停工，由2名維修工配合焊工實施這次補焊作業(yè)。

 
15時20分左右，作業(yè)現(xiàn)場的乙炔氣瓶上部突然起火，伴隨著黃色火焰，冒出一股濃濃黑煙。 

面對突如其來的事故，焊工竟不知所措，幾乎驚呆在那里，而配合焊工作業(yè)的一青年維修工卻表現(xiàn)得頭腦清醒，遇驚不亂，他徑直跑到距著火點15m外的滅火器材柜旁，提出一具小型二氧化碳滅火器，打開滅火器開關，瞬間將火撲滅，從而使得此次事故未造成人員傷害。

施焊單位是一個使用乙醇的防爆車間。施焊對象為車間西墻外、距地面2.5m高操作平臺上方的架空一次水總管道。

上述操作平臺開有一個長3.5m、寬3m，用于電動葫蘆起吊作業(yè)的預留孔。乙炔氣瓶、氧氣瓶放置在操作臺下，一樓的地面上，距離該預留孔西邊水平距離為1m。動火部位在預留上方偏北，距其北邊沿的水平距離為0.5m。 

預留孔下方的地面上，放置一個3t的臥式計量罐，該罐的一個圓形封頭與乙炔氣瓶相對，距離為1.8m。 

乙炔氣瓶低壓表的連接絲扣附近有乙炔氣不完全燃燒后留下的較深的一片炭黑色。 

同時查明，由于該車間安全員錯誤地認為動火對象是一次水管道，且周圍設備進行了清洗，便自作主張，未到企業(yè)安全管理部門辦理動火作業(yè)證。

1、作業(yè)前，焊工忽視對施焊所需設備、工具的安全檢查，未發(fā)現(xiàn)乙炔氣瓶的安全附件低壓表出現(xiàn)泄漏點。

2、實際上，放置在操作臺下的2個氣瓶與動火點的水平距離只有1.5m，違反了有關在動火作業(yè)中，乙炔氣瓶放置點與焊接地點之間水平距離不小于10m的安全規(guī)定。

 
經現(xiàn)場模擬實驗后證實，作業(yè)時，高處焊接作業(yè)產生的部分高溫焊渣，落到預留孔下方的計量罐圓形封頭上，經反彈后，濺射到對面的乙炔氣瓶上方，點燃了低壓表連接絲扣處泄漏出來的乙炔氣體。 

上述兩點，是這起著火事故的直接原因。 

3、車間安全員未辦理動火作業(yè)證，也未在動火前做全面的安全檢查，屬于失職和違章作業(yè)行為。 

由于負責動火審批的企業(yè)安全主管部門的技術人員不知道車間動火的信息，未到動火現(xiàn)場，這樣一來，車間即失去了安全技術人員指導和監(jiān)督、檢查。這是乙炔氣瓶著火事故的主要原因。

1、嚴格執(zhí)行《動火作業(yè)禁令》中有關在禁火區(qū)動火的前必須辦理動火作業(yè)證的安全規(guī)定。

2、按有關規(guī)定，在動火作業(yè)中，乙炔氣瓶放置點與動火點之間的水平距離不少于10m。

 
3、在施焊作業(yè)前，對氣瓶及其安全附件、工具、相關設備、作業(yè)現(xiàn)場進行詳細的安全檢查，保證動火安全措施逐漸落實。

4、鑒于這起著火事故發(fā)生后現(xiàn)場員工的不同表現(xiàn)：有的臨危不懼，或立即去打廠內消防電話報警，或提起滅火器滅火，而有的不知所措，這一現(xiàn)象反映出員工在心理素質和現(xiàn)場搶險、救護技能方面存在的明顯差異。

某車間工人進行切割作業(yè)時，割炬熄滅，嘗試幾次仍然不能打燃，于是電焊工讓看火人員查看乙炔氣瓶是否沒氣了，看火人員發(fā)現(xiàn)乙炔氣瓶處有光和濃煙，于是立即報警，并拿滅火器滅火，但未能成功。接到報警后，消防隊立即趕赴現(xiàn)場將明火撲滅，但仍有氣體從乙炔氣瓶中泄出，消防人員繼續(xù)噴水驅散泄漏的乙炔氣體，15分鐘后該氣瓶內的乙炔氣體自然泄漏完成，現(xiàn)場險情解除。被煙熏黑的乙炔瓶體及墻壁：

割炬使用過程中熄火，焊工沒有用專用工具清理割嘴，反而開大氧氣閥想吹掉堵物，結果使氧氣倒流入乙炔管內，再次點火所產生的火花造成混合氣體在乙炔管內爆燃膨脹，導致乙炔管在與瓶頭回火閥的連接處爆開。

1、操作經驗不足：

發(fā)現(xiàn)割炬回火熄滅后，未按照正常的操作關閉切割氧氣，反而開大氧氣閥來吹堵物，沒有意識到此操作帶來的嚴重后果。

2、未安裝回火閥

應在瓶頭位置和割炬處安裝回火閥，由于現(xiàn)場提供的回火閥接頭與割炬不配套，無法正常安裝，因此此處并未按照要求安裝合格的回火閥。割槍與氣管線之間未安裝回火閥，導致回火進入乙炔管；

3、工具使用不當

割炬使用過程中熄火，焊工應使用專用工具清理割嘴，但他卻反而開大氧氣閥想吹掉堵物，結果使氧氣倒流入乙炔管內，再次點火所產生的火花造成混合氣體在乙炔管內爆燃膨脹，導致乙炔管在與瓶頭回火閥的連接處爆開。

所使用割炬結構圖

要落實熱工作業(yè)措施。熱工作業(yè)要求氣割作業(yè)要安裝回火閥，但因現(xiàn)場沒有找到適合尺寸的回火閥可以使用，而將該措施忽略旁通。