好消息！北京幾百萬人看病報銷將受益！

2016年試點工會第一季度在職職工醫(yī)療費二次報銷核實工作已開始啦！

最高可報銷20萬！

什么是在職職工醫(yī)療費二次報銷

在職職工醫(yī)療費二次報銷是北京市總工會推出的《在職職工醫(yī)療互助保障計劃》。在職職工的門診、住院治療費用經(jīng)過醫(yī)保報銷后，還可針對其中由個人承擔的“自付一”部分費用進行“二次報銷”，每年最高可最高可報銷20萬！

二次報銷的條件

持京卡·互助服務卡的職工可直接享受《在職職工醫(yī)療互助保障計劃》，即在基本醫(yī)療保險之外，還可以“二次報銷”醫(yī)療費。

報銷條件

1、您得繳納北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險；

2、您是北京市總工會管理的工會會員；

3、您有京卡·互助服務卡；

4、您所在的用人單位按時繳納工會經(jīng)費。

這些情況也可以參保

1、所在單位未建立工會的在職職工需具備的參保條件：

①參加北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；

②由單位統(tǒng)一組織集體參保；

③每人每年交互助金60元；首次投保須交會員費10元。

備注：同一單位參保職工不得少于職工總數(shù)的70%；少于30人的單位要求100%參保。

2、非正規(guī)勞動組織、破產(chǎn)企業(yè)、歇業(yè)企業(yè)、自由職業(yè)等職工具備的參保條件：

①參加北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；

②每人每年交互助金60元；首次投保須交一次性會員費10元。

理賠流程和所需材料

理賠流程

保障計劃理賠分為持京卡·互助服務卡職工和交費參保的在職職工兩個群體進行。勞模和特困職工還需提供身份證明材料。

1、持京卡·互助服務卡職工

由職工向單位工會提出申請，填寫《在職職工醫(yī)療互助保障計劃》領取互助金申請表，所在單位審核確認后上報互助保險代辦處，由代辦處匯總上傳到中國職工保險互助會北京辦事處。

北京辦事處復核確認后，核算互助金，將互助金直接打入受益職工京卡·互助服務卡。

2、集體交費參保的在職職工

由職工向單位工會提出申請，填寫《在職職工醫(yī)療互助保障計劃》領取互助金申請表，所在單位審核確認后上報區(qū)總工會代辦處，由代辦處匯總上傳到中國職工保險互助會北京辦事處。

北京辦事處復核確認后，核算互助金，將互助金直接打入受益職工京卡·互助服務卡。

所需材料

1、申請門診、住院醫(yī)療起付線以上至封頂線以內(nèi)互助金應提供的資料：《在職職工醫(yī)療互助保障計劃》領取互助金申請表。

2、申請門診、住院醫(yī)療封頂線以上互助金應提供的資料：

發(fā)生門診、住院醫(yī)療封頂線以上費用，應首先在單位補充醫(yī)療保險（包括自建補充醫(yī)療和參加商業(yè)保險補充醫(yī)療）、社會醫(yī)療救助、特困人員重大疾病醫(yī)療救助報銷后，提供以下資料：

①《在職職工醫(yī)療互助保障計劃》領取互助金申請表；

②京卡鈠助服務卡復印件；

③社會保障卡復印件；

④北京市門診收費專用收據(jù)原件或分割單；

⑤北京市基本醫(yī)療保險住院費用清單原件或分割單。

保障金額

特別提示：勞動模范和困難職工起付線至封頂線醫(yī)保報銷后“自付（一）”費用保障比例為25%

互助金額

互助金計算公式

1、門診醫(yī)療費用互助金計算公式：

【“自付（一）” — 起付線1800元】×20%=互助金額

2、住院醫(yī)療費用互助金計算公式：

第一次住院：

【“自付（一）” — 起付線1300元】×20%=互助金額

第二次住院：

【“自付（一）” — 起付線650元】×20%=互助金額

年度內(nèi)發(fā)生二次以上住院按第二次住院公式計算。

自付一是屬于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的自付部分，包括起付線以下的金額和起付線以上醫(yī)保報銷后的個人自付部分。

這些情況需注意

1、在保障責任期內(nèi)退休的職工，是否仍享有此項保障待遇？

答：在保障責任期內(nèi)仍享有此項保障。保障責任期終止后，不能再參加此項保障計劃。

2、原享受免費保障的在職職工，調(diào)入未建工會組織或不向市總上解經(jīng)費的單位，是否仍享有此項保障待遇？

答：在保障責任期內(nèi)仍有此項保障。保障責任期終止后，隨所在單位集體參加此項保障計劃。

3、農(nóng)民工等外來務工人員如何參加此項保障計劃？

答：農(nóng)民工等外來務工人員隨所在務工單位參加此項保障計劃，但需參加北京市基本醫(yī)療保險。

4、總部在外省市，在北京有分公司的職工，如何參加此項保障計劃？

答： 1、在京分公司已組建工會并向市總工會上解工會經(jīng)費，且員工參加北京市基本醫(yī)療保險，并持有京卡〃互助服務卡的，可免費參保。

2、在京分公司未組建工會，但員工參加北京市基本醫(yī)療保險，可以交費參保。

5、有京卡·互助服務卡，所在單位也向市總工會上解工會經(jīng)費，但未參加基本醫(yī)療保險，如何參加“在職職工醫(yī)療互助保障計劃”？

答：不能參加。因為本計劃是依托基本醫(yī)療保險開展的。

除了《在職職工醫(yī)療互助保障計劃》還有這些

在職女職工特殊疾病互助保障活動

為緩解女職工因患上女性特殊惡性腫瘤導致的家庭經(jīng)濟困難，中國職工保險互助會制定了《在職女職工特殊疾病互助保障活動》。對女職工首次發(fā)現(xiàn)患上⑴原發(fā)性子宮頸癌；⑵原發(fā)性輸卵管惡性腫瘤；⑶原發(fā)性子宮內(nèi)膜癌；⑷絨毛膜癌；⑸原發(fā)性乳腺癌；⑹原發(fā)性外陰癌、陰道癌；⑺原發(fā)性子宮肉瘤；⑻原發(fā)性卵巢癌的一種或者多種疾病時，領取一定數(shù)額的互助金，用于緩解職工治療、康復費用的不足和收入減少的經(jīng)濟損失。

會費標準及參加辦法?；ブ鷷唤邮苡苫鶎庸y(tǒng)一組織職工參加本活動。會費標準參照不同地區(qū)發(fā)病率分別制定。

會員享受的互助保障待遇：

（一）首次參加本活動的會員在互助保障期生效30天后90天內(nèi)(含本數(shù))，發(fā)現(xiàn)患有上述8類疾病的一種或者多種，可以領取一次性慰問金，不再享受領取互助金待遇，保障責任終止。

（二）在互助保障生效90天（不含本數(shù)）后，會員首次發(fā)現(xiàn)患有上述8類疾病對應的一種或多種原位癌時，可以領取一次性1慰問金，不再享受領取互助金待遇，保障責任終止。

（三）在互助保障期生效90天（不含本數(shù)）后，會員首次發(fā)現(xiàn)患有上述8類疾病中的一種或者多種時，可以領取下列三項互助金：

1、領取治療費用互助金。

2、患有上述8類疾病并住院治療的，根據(jù)首次住院治療的時間，按照一定標準領取最多6個月的生活補助互助金。

住院時間不滿一個月（30天）的可以按照標準領取不足月部分的生活補助互助金；

在互助保障期內(nèi)會員因患有上述8類疾病多次院治療的，只按照首次住院治療天數(shù)除以30天計算實際領取生活補助互助金，領取最多6個月的生活補助互助金。

首次住院時間的計算按照治療醫(yī)院出具的完整入院、出院記錄為準。

3、患有上述8類疾病并首次住院治療時間的，可以一次性領取康復休養(yǎng)互助金。

除外責任、互助金領取條件、手續(xù)參照互助保障活動實施細則。

在職職工子女意外傷害互助保障活動

為緩解職工因未成年子女遭遇日常生活中意外事故導致的家庭經(jīng)濟困難，為受到傷害的孩子和父母提供一個安心治療、康復的經(jīng)濟環(huán)境，中國職工保險互助會制定了《在職職工子女意外傷害互助保障活動》。

參加本活動后，在互助保障期內(nèi)會員的未成年子女因遭遇日常生活中的意外事故導致身體永久傷殘時，會員享有領取一定金額的互助金，用于照顧子女康復和緩解會員家庭治療、康復費用的經(jīng)濟負擔。

會費標準及參加辦法。會費的標準根據(jù)當?shù)厍闆r確定?；ブ鷷唤邮苡苫鶎庸y(tǒng)一組織職工參加本活動。

會員享受的互助保障待遇：

1、按照會員的未成年子女傷害程度的不同（詳見《傷殘等級分類領取互助金標準》）可以領取一定金額的身體傷害互助金。

2、會員的未成年子女因遭遇日常生活中的意外事故住院治療的，根據(jù)其住院治療時間的不同，可以按照一定標準領取最多6個月的康復照顧互助金。

住院不滿一個月的，可以按照領取不足月部分的康復照顧互助金。

住院時間按照醫(yī)療機構提供的完整的入院、出院記錄核定。

在為期一年的互助保障期內(nèi)，因同一次日常生活中的意外事故需多次住院治療的，住院時間可以累計計算，按照累計住院天數(shù)除以30天計算實際領取互助金的時間。

3、根據(jù)醫(yī)療機構提供的入院、出院記錄，會員的未成年子女因遭遇日常生活中的意外事故首次住院連續(xù)治療超過15天(含15天)，可以一次性領取一筆住院醫(yī)療費互助金。因傷情不穩(wěn)定斷續(xù)住院治療，不累計計算住院治療時間。

4、會員的未成年子女因遭遇日常生活中的意外事故造成身故，一次性領取精神撫慰和喪葬互助金。

會員的未成年子女因遭遇日常生活中的意外事故造成身故，符合本條第2、3項規(guī)定的可以領取相應的互助金。

會員的未成過年子女因遭遇日常生活中的意外事故造成身體永久傷害領取前三項互助金后，在互助保障期內(nèi)繼續(xù)享受其權利。

除外責任、互助金領取條件、手續(xù)參照互助保障活動實施細則。

在職職工意外傷害保障活動

意外傷害導致會員的身體永久傷殘保障，是對因意外傷害事故而導致會員的身體永久傷殘時，會員享有領取一定金額的互助金，用于緩解身體傷殘以及由此造成職工收入降低，治療支出增加導致的會員經(jīng)濟困難。

會費標準及參加辦法：

根據(jù)會員具體情況，意外傷害保障活動會費的標準分為四個不同檔次。為保證會員權益的公平性，對從事井下采礦、隧道施工、高空作業(yè)、山地地質(zhì)勘探考察、海上勘探考察、境外勞務輸出等高危險行業(yè)的職工，參加本活動在享受領取互助金的同等權益時，交納互助費的檔次標準相應地調(diào)整?；ブ鷷唤邮苡苫鶎庸y(tǒng)一組織職工參加本活動。

會員享受的互助保障待遇：

1、按照不同傷殘程度可以領取身體傷殘互助金。如會員所受傷害程度比較嚴重，自事故發(fā)生之日起第180天時的治療狀況及身體傷殘狀況領取傷殘互助金。

2、會員因工傷和日常生活中的意外事故住院治療的，可以根據(jù)參加本活動時選擇的互助費交納檔次和住院治療的時間不同，按照所選會費檔次對應的不同金額最高可以領取180天的生活補助互助金。

住院時間按照醫(yī)療機構提供的完整的入院、出院記錄核定。

在為期一年的互助保障期內(nèi)，因同一次工傷和日常生活中的意外事故需連續(xù)住院治療的，住院時間可以累計計算。

3、根據(jù)醫(yī)療機構提供的完整入院、出院記錄，首次住院連續(xù)治療的，按照所選會費檔次對應的不同金額按日領取最高不超過180天的住院補助互助金。

因傷情不穩(wěn)定斷續(xù)住院治療，不累計計算住院治療時間。

4、會員因發(fā)生工傷和日常生活中的意外事故造成身故，或者自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因身故，按照所選交費檔次對應的金額其家屬一次性領取身故和喪葬互助金，互助保障待遇終止。

會員因發(fā)生工傷和日常生活中的意外事故造成身故，或者經(jīng)搶救無效后在180天內(nèi)身故，符合本條第2、3項規(guī)定的可以領取相應的互助金。

會員因發(fā)生工傷和日常生活中的意外事故造成身體永久傷害領取前三項互助金后，在互助保障期內(nèi)繼續(xù)享受其權利。但在同一互助保障期內(nèi)，無論會員一次或多次發(fā)生工傷和日常生活中的意外事故造成身體永久傷害，其傷殘互助金、生活補助互助金和住院醫(yī)療費互助金的領取，累計均不得超過與其互助費繳納檔次相對應的最高標準。

除外責任、互助金領取條件、手續(xù)參照互助保障活動實施細則。

在職職工重大疾病互助保障活動

為緩解職工因患上重大疾病導致的家庭經(jīng)濟困難，中國職工保險互助會制定《在職職工重大疾病互助保障活動》。

參加本計劃后，在互助期內(nèi)會員在首次發(fā)現(xiàn)患有所列的11類重大疾病的一種或者多種時，領取一定數(shù)額的互助金，用于緩解職工治療、康復費用的不足。

本計劃所指的重大疾病包括以下11類：

1、急性心肌梗塞：指由于心肌供血血管發(fā)生急性嚴重供血障礙，導致心肌細胞突然大片缺血壞死，出現(xiàn)心衰、休克，需要手術或介入治療，其診斷必須同時滿足下列三個條件：典型的胸痛癥狀、最近心電圖的異常變化顯示有心肌梗塞、心肌酶有異常增高。

2、冠狀動脈搭橋術（冠狀動脈旁路手術）：指為治療冠狀動脈疾病而必須接受心臟外科冠狀動脈血管搭橋（旁路）手術。須經(jīng)心臟內(nèi)科心導管檢查，患者有持續(xù)性心肌缺氧造成心絞痛，并證實冠狀動脈有狹窄或阻塞情形，必須接受冠狀動脈搭橋手術（冠狀動脈旁路手術）。

3、惡性腫瘤：指組織細胞異常增生的惡性腫瘤，一般經(jīng)病理檢驗或血液病檢查確定符合國家衛(wèi)生部“國際疾病傷殘及死因分類標準”屬于惡性腫瘤的疾病。但以下疾病除外：第一期何杰金（HODGKIN）氏??；各種原位癌；除惡性黑色素瘤以外的各種皮膚癌。

4、慢性腎衰竭（尿毒癥）：指因兩個腎臟慢性且不可復原地衰竭（肌酐清除率小于15%），而且必須接受定期血透、腹透治療。

5、重要器官移植：指被保險人接受腎臟、心臟、肺、胰臟、肝臟或骨髓移植，其他器官或組織的移植不屬于本計劃保險范圍。

6、白血病：指惡性白血球過多癥，出現(xiàn)全身臟器轉(zhuǎn)移，經(jīng)治療仍喪失勞動能力和生活自理能力者，但慢性淋巴性白血病除外。

7、顱內(nèi)原發(fā)腫瘤手術：指對生長在顱腔內(nèi)的腫瘤（不包括動靜脈瘤、肉芽腫、囊腫、血腫）施行開顱摘除手術（不包括伽馬刀等非開顱摘除手術）。

8、嚴重燒、燙傷：指燒、燙傷面積占30%以上(含本數(shù))；或者Ⅲ度以上燒、燙傷面積占10%以上；或者燒、燙傷面積雖然不足30%，但有下列情況之一者：①全身病情較重或已有休克者。②有復合傷、合并傷或化學中毒者。③重度吸入性損傷。

9、截癱：指由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或脊髓疾病（脊髓或腦原發(fā)疾病，包括脊髓良性腫瘤、脊髓空洞癥、大腦癱、脊髓血管瘤）所致肢體感覺運動障礙及兩便功能障礙者。

10、多個肢體缺失：指因疾病導致兩個或兩個以上肢體自腕關節(jié)或踝關節(jié)近端（靠近軀干段以上）全性離斷。

11、嚴重運動神經(jīng)元病：一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側索硬化癥、萎縮性側索硬化癥，需滿足自主生活能力完全喪失的條件。

互助會只接受由基層工會統(tǒng)一組織職工參加本活動。會費標準請聯(lián)系當?shù)芈毠けｋU互助會。

會員享受的互助保障待遇：

（一）首次參加本計劃的會員在互助期生效30天后90天內(nèi)（含有本數(shù)）患有上述11類重大疾病的一種或者多種，可以領取一次性慰問金，不再享受領取互助金待遇。

（二）在互助期生效90天（不含本數(shù)）后，會員首次發(fā)現(xiàn)患有上述11類重大疾病中的一種或者多種時，可以領取下列三項互助金：

1、可以領取一定的治療費用互助金；

2、按照職工單位勞資部門提供的證明，首次患病在家休養(yǎng)超過1個月的（按照23個工作日計算），可以領取一次性休養(yǎng)康復互助保障金。

在三年的互助期內(nèi)，不論患同一類疾病多次發(fā)病還是患有不同類疾病只能領取一次休養(yǎng)康復互助金?；疾『蟛∏榉磸桶l(fā)作斷續(xù)休養(yǎng)的，不累計計算休養(yǎng)時間。

3、因患有上述11類重大疾病首次住院治療的，根據(jù)首次住院治療的時間，按照標準領取最多6個月的生活補助互助金。

住院不滿一個月（30天）的，可以按照標準領取不足月部分的生活補助互助金；

首次住院時間的計算按照治療醫(yī)院出具的完整入院、出院記錄為準。

除外責任、互助金領取條件、手續(xù)參照互助保障活動實施細則。

END

觸摸大北京整理，部分內(nèi)容來源中國職工保險互助會、勞動午報

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