(1)直腸腺瘤，尤其適用于廣基或無蒂直腸腺瘤；(2)良好組織病理學(xué)特征的早期直腸癌(病變占腸周<30%、直徑<3 cm、腫瘤活動(dòng)、高～中分化、cT₁N₀、無脈管或神經(jīng)浸潤、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù))；(3)經(jīng)結(jié)腸鏡切除局部惡變息肉(底部／周邊切緣陽性或無法評(píng)估)的擴(kuò)大切除；(4)適合局部切除的其他直腸腫瘤(神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G₁-G₂、胃腸間質(zhì)瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤等)或直腸周圍的其他良性腫瘤；(5)直腸的良性狹窄或吻合口狹窄；(6)直腸低位前切除術(shù)后吻合瘺的修補(bǔ)術(shù)；(7)直腸出血的診斷；(8)直腸及其周圍病變的活組織檢查；(9)直腸陰道瘺或肛瘺內(nèi)口的黏膜瓣易位修補(bǔ)；(10)直腸異物的處理。

(1)不良組織病理學(xué)特征的cT₁期直腸癌(直徑>3 cm，3級(jí)分化或血管、淋巴管浸潤)的姑息性切除；(2)高齡、共患較重基礎(chǔ)疾病、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的cT₂期及以上分期直腸癌患者的姑息性切除；(3)cT₂期及以上分期直腸癌行根治手術(shù)無法保留肛門而堅(jiān)決要求保肛患者的姑息治療，在充分告知風(fēng)險(xiǎn)及可選擇治療方案的前提下慎重實(shí)施，術(shù)后根據(jù)病理情況經(jīng)MDT討論后制定下一步治療策略；(4)TEM聯(lián)合腹腔鏡直腸癌根治術(shù)；(5)基于TEM平臺(tái)的經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)(natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES)及其他手術(shù)，包括基于TEM平臺(tái)的經(jīng)直腸膽囊切除術(shù)、經(jīng)直腸闌尾切除術(shù)、經(jīng)肛門全直腸系膜切除(transanal total mesorectal excision，taTME)等。

(1)共患嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，無法耐受手術(shù)者；(2)距肛門邊緣20 cm以上的結(jié)直腸腫瘤；(3)肛門或直腸狹窄，無法置入TEM直腸鏡者。

術(shù)前全面了解病史，充分評(píng)估患者手術(shù)的耐受力，尤其注意患者的糞便控制能力。

直腸指診對(duì)于診斷直腸中下段病變具有檢查方便、感官直接等優(yōu)點(diǎn)，是直腸病變重要的篩查手段。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)按照一定的順序檢查直腸及周圍結(jié)構(gòu)，依據(jù)患者的體位正確描寫病變的位置、大小、活動(dòng)度和距肛緣距離，判斷腫物是否位于黏膜下，評(píng)估肛門括約肌張力及收縮力^[4]。

所有擬行TEM手術(shù)的患者，均推薦行全結(jié)腸鏡檢查以避免遺漏近端病變。同時(shí)推薦行硬性乙狀結(jié)腸鏡檢查以明確直腸腫瘤距齒狀線(或肛緣)的確切距離、腫瘤大小和腫瘤以膝胸位鐘點(diǎn)形式記錄的位置，并取活檢明確腫瘤的性質(zhì)，病變的上述臨床特點(diǎn)決定了患者行TEM時(shí)采取的手術(shù)體位和切除方式。

專家組推薦，對(duì)擬行TEM手術(shù)的直腸腫瘤患者需進(jìn)行直腸腔內(nèi)超聲和(或)盆腔MRI檢查，最大程度地減少術(shù)前分期不足或分期過度。

TEM系統(tǒng)均為專用設(shè)備，手術(shù)中的安裝和調(diào)試十分關(guān)鍵。專家組建議，剛開展TEM技術(shù)的單位組建一個(gè)包括醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士在內(nèi)的TEM團(tuán)隊(duì)，并對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，保證團(tuán)隊(duì)人員可熟練完成儀器的設(shè)定和故障排除。

全身麻醉、腰椎麻醉或硬膜外麻醉均可，必要時(shí)亦可在靜脈復(fù)合麻醉下完成TEM手術(shù)。選擇椎管內(nèi)麻醉時(shí)需注意手術(shù)體位對(duì)麻醉平面的影響。專家組建議，根據(jù)患者情況選擇合適的麻醉方式，俯臥位手術(shù)建議全身麻醉。

TEM手術(shù)要求使病灶處于手術(shù)野的正下方。因此，病灶位置決定了手術(shù)體位。對(duì)于后壁病灶，應(yīng)采用截石位；對(duì)于前壁病灶，應(yīng)采用俯臥折刀位；右側(cè)及左側(cè)壁病灶，應(yīng)分別采用恰當(dāng)?shù)挠覀?cè)或左側(cè)臥位。必要時(shí)，術(shù)中需重新擺放體位，以利于手術(shù)操作。

術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，輕柔擴(kuò)肛后置入TEM直腸鏡，直視下調(diào)節(jié)位置并固定，保持CO₂充氣狀態(tài)，最大速率為6 L/min，直腸腔內(nèi)的CO₂壓力可自動(dòng)調(diào)節(jié)保持在1.6~ 2.0 kPa(12~ 15 mmHg)，以防結(jié)腸過度擴(kuò)張。在立體雙目鏡和腔鏡系統(tǒng)下進(jìn)行手術(shù)操作，先用針形電刀電灼標(biāo)出切除邊界，然后沿著預(yù)設(shè)的標(biāo)記線進(jìn)行精確的切除。

如為良性病灶，可距病灶邊緣0.5 cm；如為惡性病灶，則需距病灶緣≥1 cm。

良性腺瘤可行黏膜下切除，術(shù)前高度懷疑惡變的腺瘤、直腸癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胃腸間質(zhì)瘤等惡性或潛在惡性腫瘤，須行全層切除。當(dāng)切至腸壁外脂肪即可判定為全層切除。

創(chuàng)面徹底止血并沖洗腔內(nèi)予以縫合，腔內(nèi)縫合是TEM手術(shù)的核心技術(shù)和難點(diǎn)所在。先于體外將1根6~ 8 cm帶縫針的可吸收縫線尾端用銀夾固定，經(jīng)TEM直腸鏡送入直腸腔內(nèi)，從創(chuàng)口一端(一般為右側(cè)端)開始，用特制的抓鉗和持針鉗進(jìn)行腔內(nèi)縫合，為單層連續(xù)不鎖邊縫合，直至創(chuàng)面閉合?？p線另一端再用銀夾固定。剪下縫針并退出。如創(chuàng)口較大或縫合困難，可用多根縫線分次縫合，從而減少創(chuàng)面張力。亦可降低直腸腔內(nèi)壓力3~ 5 mmHg，方便縫合。

切下的腫瘤標(biāo)本自TEM直腸鏡取出后將周邊平展，用多枚大頭針固定在一小塊軟木片上。專家組建議，送快速病理明確病變性質(zhì)、浸潤深度、周邊切緣和底部切除面是否陰性，隨后經(jīng)固定處理后作精確的病理分期。

建議術(shù)后第1、第3、第6和第12月各行結(jié)腸鏡檢查1次，如有異常，每6月復(fù)查腸鏡；如未查見息肉，可2年內(nèi)復(fù)查^[9,10]。

每3月進(jìn)行病史、體檢和腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測以及腹盆腔超聲、胸部X線拍片1次，共2年；然后每6月1次，總計(jì)5年；之后每年1次。胸、腹、盆腔CT或MRI每年1次。結(jié)腸鏡檢查于術(shù)后第1、第3、第6、第9和第12月各行1次，如有異常，每3月復(fù)查腸鏡；如局部無復(fù)發(fā)且未查見息肉，可每6月復(fù)查腸鏡，總計(jì)5年。隨診檢查出現(xiàn)的結(jié)直腸腺瘤均推薦切除^[9,10]。