研究對(duì)象為經(jīng)頭顱CT平掃證實(shí)殼核或皮質(zhì)下出血，出血量＞30ml的自發(fā)性腦出血患者。若血腫位于非典型位置，需進(jìn)一步行CTA或CT增強(qiáng)以排除其他血管病變導(dǎo)致的出血。術(shù)前糾正凝血和血小板功能。

根據(jù)CT顯示的血腫位置，選擇不同的進(jìn)入點(diǎn)（圖1）。穿刺點(diǎn)定位類似腦室穿刺術(shù)，所不同的是進(jìn)入方向有所差異。如果血腫位于殼核，一般選擇Kocher點(diǎn)，向腦室穿刺方向的外側(cè)進(jìn)入。如果是丘腦出血，可考慮選擇Keen點(diǎn)，經(jīng)顳葉進(jìn)入。如果為枕葉血腫，則Frazier點(diǎn)比較適合。術(shù)中使用的神經(jīng)內(nèi)鏡和手術(shù)器械見圖2。

圖1.不同部位的血腫術(shù)前術(shù)后頭顱CT平掃對(duì)比。

圖2.神經(jīng)內(nèi)鏡和器械。A.神經(jīng)內(nèi)鏡；B. 帶氣囊腦室導(dǎo)管；C.吸引器頭；D.外鞘；E. 吸引器轉(zhuǎn)接頭。

定位進(jìn)入點(diǎn)后，作頭皮直切口約5cm。鉆2.5～3cm大小顱骨孔，U型切開硬膜。用雙極電凝切開約1cm皮質(zhì)，向血腫方向插入帶氣囊腦室導(dǎo)管，充氣后形成穿刺道，置入外鞘。大多數(shù)血腫自行噴出，選擇37mm的0度內(nèi)鏡進(jìn)入血腫腔，吸除殘留血腫。更換其他角度的內(nèi)鏡或者手動(dòng)外鞘可以吸除死角血腫。如果存在活動(dòng)性出血，即在內(nèi)鏡下使用雙極電凝止血；如果是滲血，只需要在血腫腔內(nèi)填塞止血材料而不必電凝止血。血腫清除后在對(duì)側(cè)腦室置入顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)裝置（圖3）。術(shù)后嚴(yán)格控制血壓，收縮壓＜160mmHg；控制顱內(nèi)壓＜20cmH₂O。

圖3.內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)示意圖。

作者報(bào)道45例自發(fā)性腦出血患者，其中21例在內(nèi)鏡下手術(shù)，24例常規(guī)開顱清除血腫。結(jié)果顯示，內(nèi)鏡下手術(shù)可以明顯減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血。雖然血腫清除率相似，但是內(nèi)鏡組患者術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間明顯縮短。兩組患者死亡率和術(shù)后恢復(fù)情況沒有顯著差異。

內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)已越來(lái)越成熟，符合微創(chuàng)手術(shù)的要求，有望改善腦出血患者的預(yù)后。在不久的將來(lái)，內(nèi)鏡必然會(huì)成為神經(jīng)外科醫(yī)生必須掌握的技術(shù)。

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院小卡西烏斯編譯，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院陳銜城教授審校）