作者：陳都 凌曉  蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科

來源：醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道

休克！逐漸陷入“死亡三角”

病例資料：患者男性，53 歲，因“三樓墜落致多處外傷 5 小時(shí)”由120 轉(zhuǎn)入我院。

入院時(shí)患者全身濕冷，神志朦朧，血壓 78/53 mmHg，脈搏 104 bpm，脈氧 72%，體溫 36℃，血乳酸 4.1 mmol/L，外院 CT 提示心包積血，右側(cè) 1 - 4 肋骨骨折，右側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)骨折，骨盆多發(fā)骨折，額部軟組織腫脹，顱內(nèi)未見異常。入院時(shí)患者骨折處已給予外固定。

病例分析：患者中年男性，高處墜落導(dǎo)致多發(fā)傷，休克時(shí)間較長并逐漸陷入“死亡三角”（低體溫，酸中毒，凝血障礙），病情危重需盡快糾正休克，維持生命體征，為后續(xù)手術(shù)爭(zhēng)取機(jī)會(huì)。

搶救！盡快脫離“死亡三角”

1. 治本措施

針對(duì)造成休克的兩個(gè)因素（低血容量、心包填塞）分別采取措施：

① 立即建立骨髓腔輸液通道，輸血輸液快速擴(kuò)容（如圖1）。

② 實(shí)施超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管解除心臟梗阻因素（如圖2）。

骨髓腔輸液是一種快速安全的輸液措施，通常可以在一分鐘內(nèi)建立輸液通道，明顯快于深靜脈置管，為搶救患者生命贏得寶貴時(shí)間，更適合急診搶救。排除目標(biāo)骨骨折、局部感染等禁忌癥后，我們?cè)谠摶颊咦髠?cè)脛骨近端建立骨髓腔輸液通道，輸液速度可達(dá) 1 - 2 L /小時(shí)。

圖1. 骨髓腔輸液建立快速輸液通道比深靜脈置管更加快速安全，更適合急診搶救

圖2. 超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管解除心包填塞

2. 治標(biāo)措施

通過空氣加溫儀、輸液加溫儀盡快恢復(fù)患者體溫，改善組織微循環(huán)，糾正低體溫和酸中毒（如圖3）。設(shè)定空氣加溫儀、輸液加溫儀的目標(biāo)溫度分別為 38℃、41℃，患者低體溫在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常。

圖3. 空氣加溫儀和輸液加溫儀比單純覆蓋棉被更快恢復(fù)患者體溫

搶救效果：經(jīng)過兩個(gè)小時(shí)的搶救，患者全身濕冷癥狀消失，神志轉(zhuǎn)清，血壓 121/77 mmHg，脈搏 93 bpm，脈氧 100%，體溫 37℃，生命體征逐漸平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入 ICU 進(jìn)一步治療。

總結(jié)：創(chuàng)傷合并休克搶救成功的關(guān)鍵是及時(shí)果斷采取多方面措施讓患者盡快脫離“死亡三角”。

① 該病例中骨髓腔輸液較深靜脈置管更加快速安全，能夠及時(shí)有效補(bǔ)充血容量。

② 果斷實(shí)施超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管解除了患者休克的梗阻性因素，恢復(fù)了心泵功能。

③ 使用空氣加溫儀、輸液加溫儀維持患者體溫比單純覆蓋棉被更加有效。

上述措施的綜合使用最終實(shí)現(xiàn)了患者體溫等生命體征的較快穩(wěn)定。

（本文為醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載須經(jīng) 授權(quán)）