第一部分：胃癌前病變

一、 胃息肉

（1）散發(fā)性胃上皮息肉

內(nèi)鏡下的改變不能用于區(qū)分胃息肉的組織學(xué)分類(lèi)，因此內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)息肉時(shí)應(yīng)進(jìn)行活檢。研究表明，絕大部分胃上皮息肉是胃底腺息肉（FGPs）或增生性息肉。

散發(fā)性FGPs可能與長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑相關(guān)，但非家族性腺瘤性息肉?。‵AP）患者中出現(xiàn)FGPs時(shí)患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)并不增高。

相反，增生性息肉與胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。在5%-19%的增生性息肉患者中可發(fā)現(xiàn)異型增生及惡性腫瘤，因此一些國(guó)家的指南建議對(duì)直徑大于0.5-1cm的增生性息肉進(jìn)行切除。

大量研究表明，直徑大于1cm及蒂狀增生性息肉為異型增生的風(fēng)險(xiǎn)因素。

此外，腺瘤性息肉也有發(fā)展為惡性腫瘤的潛能。情況允許時(shí)，應(yīng)對(duì)胃腺瘤性息肉行內(nèi)鏡下切除，但對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率可達(dá)到2.6%，且有1.3%的患者出現(xiàn)胃癌。相對(duì)于內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR），內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）減少了腫瘤的復(fù)發(fā)，但增加了其他不良事件的發(fā)生率。

在腺瘤性息肉切除術(shù)后一年后應(yīng)行內(nèi)鏡檢查，隨后每3-5年行內(nèi)鏡檢查。

在Hp感染及環(huán)境性化生性萎縮性胃炎時(shí)可能出現(xiàn)增生性息肉和腺瘤性息肉，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行切除。

（2）FAP和Lynch綜合征中的胃息肉

在FAP個(gè)體中胃息肉常見(jiàn)，其中最常見(jiàn)的胃息肉為FGPs，可見(jiàn)于88%的兒童及成人FAP患者中。腺瘤也可發(fā)生于胃FAP患者中，常單發(fā)、固定且位于胃竇部。

此外，家族息肉病綜合征的患者常發(fā)生與FGP相關(guān)的胃腺癌。然而，F(xiàn)AP患者與Lynch綜合征中發(fā)生胃癌風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)在不同國(guó)家各不相同，甚至互相矛盾。

二、胃腸上皮化生和異型增生

研究表明，胃腸上皮化生（GIM）患者比正常人群患胃癌的風(fēng)險(xiǎn)高10倍。

GIM是一種癌前病變，可能與Hp感染、吸煙和高鹽飲食相關(guān)。

英國(guó)的兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，GIM患者中胃癌的發(fā)生率高達(dá)11%，而內(nèi)鏡監(jiān)管有助于腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)及改善生存率。

此外，GIM患者伴發(fā)重度異型增生（HGD）時(shí)發(fā)生癌癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。

歐洲近期的一項(xiàng)研究顯示若在GIM患者中發(fā)現(xiàn)低度的異型增生，在1年內(nèi)應(yīng)該重復(fù)多次內(nèi)鏡檢查并進(jìn)行活檢，當(dāng)兩次連續(xù)的內(nèi)鏡及活檢檢查未發(fā)現(xiàn)異型增生時(shí)，可以暫停內(nèi)鏡監(jiān)管。

HGD可并發(fā)侵襲性腺癌，且25%的HGD患者將會(huì)在一年內(nèi)進(jìn)展為腺癌，因此確診為HGD的患者應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)或者內(nèi)鏡下切除術(shù)。

然而，確診HGD的患者是否必須進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性Hp治療仍有爭(zhēng)議。

三、 惡性貧血

胃腺癌的患者出現(xiàn)惡性貧血可能與A型萎縮性胃炎相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)胃腺癌診斷后的第一年時(shí)發(fā)生惡性貧血的風(fēng)險(xiǎn)最高。然而，對(duì)于惡性貧血采用內(nèi)鏡監(jiān)管是否有益處仍未證實(shí)。

綜合近年的研究，建議在診斷惡性貧血后，無(wú)論伴或不伴上消化道癥狀均應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。

四、 胃類(lèi)癌

胃類(lèi)癌可以分為4型：

1型特點(diǎn)為多發(fā)、高分化且與A型慢性萎縮性胃炎相關(guān)；

2型特點(diǎn)為多發(fā)、高分化且與卓艾綜合癥及多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤形成相關(guān)；

3型特點(diǎn)為單發(fā)、高分化、散發(fā)；

4型特點(diǎn)為單發(fā)及低分化；

對(duì)于胃類(lèi)癌的內(nèi)鏡評(píng)估應(yīng)當(dāng)包括類(lèi)癌的大小、數(shù)量和分布。

在患者未服用影響胃泌素水平的藥物時(shí)，抽吸胃液pH測(cè)定和快速血清胃泌素水平檢測(cè)有助于胃類(lèi)癌的分級(jí)。監(jiān)管策略包括單獨(dú)內(nèi)鏡檢測(cè)、對(duì)小型少量腫瘤的內(nèi)鏡下切除和手術(shù)切除。一旦通過(guò)內(nèi)鏡診斷了胃類(lèi)癌，EUS有助于確定侵襲的深度，進(jìn)而決定是否考慮進(jìn)行EMR。

1型胃類(lèi)癌在臨床上比較常見(jiàn)，常表現(xiàn)為良性病程。1型胃類(lèi)癌的5年或10年生存率與普通人無(wú)差別，臨床管理包括內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)以及內(nèi)鏡下切除。

2型胃類(lèi)癌中男女發(fā)生率無(wú)差別，在發(fā)現(xiàn)疾病時(shí)10%-30%的患者已出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3型胃類(lèi)癌常在晚期時(shí)發(fā)現(xiàn)，5年生存率常低于50%。由于淋巴結(jié)浸潤(rùn)的發(fā)生率高，所有的3型胃類(lèi)癌應(yīng)該考慮外科手術(shù)切除。只有當(dāng)腫瘤很?。?lt;1cm）及高分化時(shí)，才考慮進(jìn)行內(nèi)鏡下切除。

4型胃類(lèi)癌預(yù)后較差，診斷后的1年生存率僅50%。對(duì)于所有的4型胃類(lèi)癌，均應(yīng)該考慮手術(shù)治療。手術(shù)或內(nèi)鏡下切除后應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡監(jiān)管，一些專(zhuān)家建議最好每1-2年進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。

五、胃外科手術(shù)后

良性胃或十二指腸潰瘍患者在經(jīng)歷胃部分切除術(shù)后，發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)升高。內(nèi)鏡隨訪研究發(fā)現(xiàn)這些手術(shù)患者有4%-6%發(fā)生了胃癌，且出現(xiàn)了異型增生到癌癥這一過(guò)程。此外，研究表明在初次手術(shù)后的15-20年后發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)增高。

第一部分：胃癌前病變

一、腺癌

（1）診斷
腺癌是常見(jiàn)的胃惡性腫瘤，外形主要表現(xiàn)為腫塊，但也可表現(xiàn)為難愈合性胃潰瘍或彌漫浸潤(rùn)型（皮革胃）。診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)是內(nèi)鏡下黏膜活檢，一般情況時(shí)檢測(cè)腫塊或異常黏膜處的組織，但在惡性胃潰瘍中主要檢測(cè)潰瘍邊緣的至少7處組織及潰瘍底部的組織。

由于皮革胃主要累及黏膜下層和固有層，因此其診斷較困難。其取樣方法包括：“隧道活檢”，即通過(guò)黏膜活檢人為制造黏膜缺損，隨后使用活檢鉗對(duì)深層組織進(jìn)行取樣；大塊黏膜和黏膜下活檢取樣，即通過(guò)圈套切除術(shù)取樣；EUS-FNA或芯管抽樣。

（2）分期
一旦胃癌診斷確定后，應(yīng)該進(jìn)行橫斷面成像檢查以便于分期。當(dāng)腫瘤未發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，EUS-FNA可用于局部區(qū)域的分期。胃癌的EUS分期符合美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)的TNM分期。使用EUS分期時(shí)，首先應(yīng)該確定是否為轉(zhuǎn)移性腫瘤（M），如肝或其它實(shí)質(zhì)器官是否累及。只要可能，這些病變都需要使用FNA進(jìn)行取樣。

在腫瘤未發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，使用EUS分期應(yīng)該集中于區(qū)域性和非區(qū)域性淋巴結(jié)（N）分期及原發(fā)腫瘤（T）的分期。最近的meta分析對(duì)EUS在胃癌分期中起的作用進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)EUS-FNA相對(duì)于單用EUS更易發(fā)現(xiàn)惡性淋巴結(jié)。

（3）內(nèi)鏡下治療
在高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生胃癌的人群中進(jìn)行癌癥篩選有利于發(fā)現(xiàn)早期胃癌（EGC）患者，而早期胃癌可以通過(guò)內(nèi)鏡治療。

最近的研究發(fā)現(xiàn)在EGC患者中行ESD整塊切除率可達(dá)到87.7%，而顯著出血率及穿孔率均僅為1%左右。此外，meta分析顯示ESD在整塊切除、治愈性切除及局部復(fù)發(fā)等方面均優(yōu)于EMR，但ESD更易發(fā)生術(shù)內(nèi)出血及穿孔等不良反應(yīng)。

（4）病情緩解
胃癌所致的惡性胃出口梗阻可能使得胃、十二指腸和胰膽系惡性腫瘤復(fù)雜化，并顯著影響患者的生活質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。一些研究表明，內(nèi)鏡下支架放置對(duì)于緩解惡性胃出口梗阻是安全有效的。

然而，另一些研究表明盡管內(nèi)鏡下支架放置有利于患者迅速恢復(fù)飲食，但胃空腸吻合術(shù)在達(dá)到長(zhǎng)期緩解方面更有效。胃癌患者進(jìn)行系統(tǒng)化療后可長(zhǎng)期存在上消化道出血，最近的的研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下噴灑止血藥物可能有助于改善病情。

二、 黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤

結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤是一種低級(jí)B細(xì)胞淋巴瘤，可出現(xiàn)在胃、肺、小腸和其他器官的黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）中。胃MALT淋巴瘤與胃腺癌在病理學(xué)上完全不同，但可出現(xiàn)相同的癥狀（如消化不良、體重減輕或上消化道出血）。胃MALT淋巴瘤的內(nèi)鏡下改變多樣，黏膜活檢可以確診。

大部分胃MALT淋巴瘤患者都伴Hp感染，其機(jī)制可能是Hp相關(guān)的慢性炎癥通過(guò)觸發(fā)B細(xì)胞克隆性增殖進(jìn)而導(dǎo)致MALT淋巴瘤。低等級(jí)的MALT淋巴瘤均應(yīng)該進(jìn)行Hp根除治療，80%的患者因此達(dá)到了臨床緩解。

然而，由于腫瘤完全消退需要相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間且消退后有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，故在成功進(jìn)行HP根除治療后需進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪和監(jiān)測(cè)。EUS可以對(duì)淋巴瘤浸潤(rùn)胃壁的程度以及區(qū)域淋巴結(jié)的累及情況提供準(zhǔn)確評(píng)估，因此可用于收集與預(yù)后相關(guān)的信息。

三、 胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）

GIST是胃間質(zhì)性腫瘤中最常見(jiàn)的類(lèi)型，EUS-FNA常用于其診斷。

GIST具有惡性潛能的特征為：

直徑超過(guò)2cm、分葉狀或不規(guī)則邊緣、相鄰結(jié)構(gòu)的侵襲以及密度不均勻。

EUS直接取樣有助于鑒別GIST和其他上皮下病變，但在預(yù)測(cè)惡性潛能方面并不理想。使用EUS-FNA獲取的GIST細(xì)胞學(xué)標(biāo)本中可發(fā)現(xiàn)梭形細(xì)胞，免疫組化染色則可以進(jìn)一步確診。

一般而言，有癥狀的GIST病變應(yīng)手術(shù)切除，特別是在病變?yōu)槌鲅驎r(shí)。無(wú)癥狀GIST患者腫瘤直徑大于2cm或EUS下腫瘤特征提示有惡性潛能時(shí)，均應(yīng)該考慮手術(shù)切除。

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