作者：李鴻政

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

為更新國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)ARDS機(jī)械通氣治療的認(rèn)識(shí)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組在參考大量研究進(jìn)展后發(fā)布了《急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南（試行）》（2016）。新的指南簡(jiǎn)潔明了，產(chǎn)生了基于循證醫(yī)學(xué)的12個(gè)治療方面的臨床推薦意見(jiàn)。我們來(lái)對(duì)比學(xué)習(xí)一下新舊指南在機(jī)械通氣方面的異同。

上篇文章已經(jīng)講述了前面6條推薦建議。接下來(lái)繼續(xù)與大家對(duì)比學(xué)習(xí)，如俯臥位通氣、ECMO、體外CO2清除技術(shù)、HFOV、吸入NO治療等。

問(wèn)題7：與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？

舊指南推薦：常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS患者，若無(wú)禁忌癥，可考慮采用俯臥位通氣（D級(jí)）。這是因?yàn)?003年一項(xiàng)研究表明俯臥位通氣有降低嚴(yán)重低氧血癥患者病死率的趨勢(shì)，當(dāng)然還有其他研究得出不一致的結(jié)論，有研究認(rèn)為俯臥位通氣僅能改善氧合，但對(duì)病死率無(wú)改善。

新指南推薦：建議重度ARDS患者（PaO2/FiO2<100mmHg）機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施俯臥位通氣（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。但同時(shí)也指出：臨床醫(yī)師在決定實(shí)施俯臥位通氣之前一定要考慮本單位實(shí)際的臨床操作經(jīng)驗(yàn)。而且實(shí)施俯臥位通氣期間要注意其并發(fā)癥的預(yù)防（比如褥瘡和氣管插管堵塞等）。

問(wèn)題8：與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成人ARDS是否有效和安全？

如無(wú)創(chuàng)通氣治療1-2 h后，低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續(xù)無(wú)創(chuàng)通氣；若低氧血癥不能改善或全身情況惡化，提示治療失敗，要及時(shí)改為有創(chuàng)通氣。新指南同時(shí)指出：由于ARDS的病因和病情嚴(yán)重程度各異，NPPV失敗率在50%左右，而一旦失敗，患者病死率高達(dá)60%-70%。因此早期識(shí)別NPPV治療ARDS患者失敗的高危因素可以顯著提高NPPV治療ARDS的安全性。

問(wèn)題9：體外膜氧合（ECMO）是否可應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？

舊指南指出：建立體外循環(huán)后可減輕肺負(fù)擔(dān)、有利于肺功能恢復(fù)，但RCT研究（Moris等人1994年發(fā)表在Am J Respir Crit Care Med的一項(xiàng)研究）顯示ECMO并不改善ARDS患者預(yù)后。仍需要進(jìn)一步的大規(guī)模研究結(jié)果來(lái)證實(shí)ECMO在ARDS治療中的地位。

10年已經(jīng)過(guò)去，我們又多了哪些大規(guī)模研究證據(jù)呢？

不多。（具體可以詳看新版指南）

目前僅有1項(xiàng)RCT研究支持早期應(yīng)用ECMO治療重癥ARDS患者，但ECMO技術(shù)具有操作復(fù)雜性、人員水平要求高、多學(xué)科合作、并發(fā)癥多、費(fèi)用高等特點(diǎn)，切不可盲目開(kāi)展ECMO技術(shù)，必要時(shí)要轉(zhuǎn)至有豐富ECMO臨床經(jīng)驗(yàn)的單位。

更詳細(xì)的內(nèi)容可以參看2014年發(fā)表的《體外膜氧合治療成人重癥呼吸衰竭臨床操作推薦意見(jiàn)》。

問(wèn)題10：體外CO2清除技術(shù)是否可應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？

舊指南未對(duì)該治療做說(shuō)明。

新指南推薦意見(jiàn)：重癥患者目前不宜常規(guī)應(yīng)用體外CO2清除技術(shù)。之所以提出這項(xiàng)技術(shù)，是因?yàn)槿杂?3%重癥ARDS患者在小潮氣量通氣時(shí)仍出現(xiàn)過(guò)度通氣和肺部炎性反應(yīng)水平增高的現(xiàn)象，為了進(jìn)一步降低潮氣量或吸氣壓（超保護(hù)性通氣策略），需要同時(shí)聯(lián)用體外CO2清除技術(shù)（ECCO2R）來(lái)處理嚴(yán)重的CO2潴留。但目前關(guān)于該項(xiàng)技術(shù)的研究更少，僅有2項(xiàng)RCT研究，而且結(jié)果都不好（未能降低病死率等）。目前的證據(jù)不能支持該技術(shù)在臨床中常規(guī)使用。但技術(shù)豐富的單位還是可以嘗試應(yīng)用。

問(wèn)題11：HFOV（高頻振蕩通氣）是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？

舊指南未對(duì)該治療做說(shuō)明。

新指南指出：雖然前期研究顯示HFOV可能會(huì)降低ARDS患者病死率，但2013年發(fā)表在NEJM上的兩項(xiàng)大樣本RCT研究（OSCILLATE研究、OSCAR研究）卻未能顯示它的優(yōu)勢(shì)。新指南指定組重新進(jìn)行文獻(xiàn)檢索并整合數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)HFOV不能改善ARDS病死率，且可能會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥，所以目前不能常規(guī)用于ARDS患者。但鑒于多數(shù)研究顯示HFOV能改善低氧血癥，所以有豐富經(jīng)驗(yàn)的單位還是可以將它作為補(bǔ)救措施。

問(wèn)題12：吸入NO治療是否可以用于重癥成人ARDS患者？

舊指南當(dāng)時(shí)指出：研究顯示NO吸入可使60%ARDS患者氧合改善，但兩個(gè)RCT研究證實(shí)吸入NO不能改善ARDS的病死率，因此吸入NO不宜作為ARDS的常規(guī)治療手段，僅在一般治療無(wú)效時(shí)的嚴(yán)重低氧血癥時(shí)考慮使用。

新指南沒(méi)有新的推薦意見(jiàn)。僅對(duì)5項(xiàng)RCT進(jìn)行數(shù)據(jù)整合后發(fā)現(xiàn)，雖然吸入NO能顯著改善生理學(xué)指標(biāo)，但未能改善患者住院病死率，而且還能顯著增加腎功能受損的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用又高。所以建議ARDS患者不應(yīng)常規(guī)使用吸入NO治療。但還是那句話(huà)：經(jīng)驗(yàn)豐富的單位可以作為補(bǔ)救措施。