腦梗死康復(fù)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)卒中早期康復(fù)時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一“金標(biāo)準(zhǔn)”，目前普遍認(rèn)為，卒中患者神志清楚、GCS評分>8分、生命體征穩(wěn)定48 h以上、臨床神經(jīng)功能癥狀不再進(jìn)展，即可開始康復(fù)治療。 許多臨床研究表明，卒中患者的功能恢復(fù)主要發(fā)生在病后6個(gè)月內(nèi)，尤其是前3個(gè)月。臨床可見一些患者10年后仍有神經(jīng)功能繼續(xù)改善。 提示卒中患者的康復(fù)貫穿患者的一生 二、腦卒中PT與OT訓(xùn)練中的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn) （一）教訓(xùn) ★訓(xùn)練過程中出現(xiàn)癲癇發(fā)作： 例一：男，67歲，腦梗死，直立床站立過程中首次全身強(qiáng)直——陣攣發(fā)作； 例二：女，62歲，腦出血， PT 訓(xùn)練過程中局限性發(fā)作。 ★腦出血：PT 訓(xùn)練過程中出現(xiàn)血壓急劇升高，可達(dá)220/130mmHg。 ★訓(xùn)練量過大至病情加重；腦梗死早期訓(xùn)練至病情加重；PT 過程中突發(fā)TIA；骨折；椎基底動(dòng)脈供血不足；心絞痛發(fā)作；肌肉損傷——骨化性肌炎；韌帶損傷。 （二）經(jīng)驗(yàn) ★患側(cè)下樓梯時(shí)受伸肌連帶運(yùn)動(dòng)的影響，出現(xiàn)內(nèi)收內(nèi)旋踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻，腳不能放平而增加患者恐懼與摔倒的危險(xiǎn)，因此下樓梯一定一階法建議健足先下。 ★在步行前如果存在足下垂內(nèi)翻，主張配戴足托，利于擺動(dòng)期的廓清，防止劃圈的出現(xiàn)?；蛘咴谧阃鈧?cè)用繩打結(jié)，將繩經(jīng)膝后方由外而內(nèi)穿過，由治療師或病人自己牽拉，可防止足下垂及膝過伸。 ★床上半臥位助長軀干與上肢的屈曲，激化下肢伸肌痙攣。 ★對認(rèn)知障礙病人訓(xùn)練時(shí)，先了解病人對什么感興趣，多做感興趣的和趣味性動(dòng)作。 ★對于昏迷和表達(dá)障礙的病人，在做被動(dòng)活動(dòng)時(shí)多觀察病人的面部表情。 ★在病人進(jìn)行站立訓(xùn)練時(shí)由于心理緊張和張力影響軀干呈屈曲位。如果先讓病人靠墻站立然后身體再離開墻面，病人就較容易保持站立位。 ★早期病人注意保護(hù)患側(cè)肢體以免發(fā)生損傷產(chǎn)生疼痛，避免加重并發(fā)癥（如肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合癥）如肩手綜合癥：1．手腫用毛線纏繞治療最好，由手指到手掌，至手腕部以上，前臂遠(yuǎn)端1/3以上。一定要配合向心性按摩手法。一般在治療2周左右就能明顯見效。2．冰水刺激手指伸展：患手在冰水混合物中浸泡后，又在溫水出，手指伸展效果好，但幾分鐘后手指又出現(xiàn)屈曲，且比浸泡前屈曲更甚伴皮溫升高。在冰水后不用溫水或置于空氣中屈曲反跳不明顯，但注意不要過度刺激手掌部皮膚。 ★急性腦血管病早期康復(fù)訓(xùn)練開始應(yīng)盡可能少的做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，一周后應(yīng)循序漸進(jìn)的進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，由每個(gè)動(dòng)作2次逐漸增加。如果開始多做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)會(huì)引起病情加重，這點(diǎn)尤為重要。運(yùn)動(dòng)量一定因人而異循序漸進(jìn)。長期臥床或長期滯動(dòng)的患者會(huì)造成骨質(zhì)疏松。在轉(zhuǎn)移方面一定要避免扭轉(zhuǎn)性轉(zhuǎn)移。如患肢負(fù)重下轉(zhuǎn)移會(huì)造成骨折如：股骨頸骨折、股骨干骨折。新入院病人最好仔細(xì)檢查患者有無骨折發(fā)生。若有骨折看其內(nèi)固定是否牢固，對位對線是否良好。避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。對于一些安全性較差的患者一定保護(hù)好避免摔傷引起骨折。對于腦出血術(shù)后的患者康復(fù)訓(xùn)練時(shí)嚴(yán)格檢測患者生命體癥。 ★腦血管病的康復(fù)中良肢位擺放：對于弛緩性癱瘓的病人早期手掌內(nèi)不要放置任何東西避免引起抓握反射。在仰臥位中，足底也不要墊東西。避免引起肌張力升高。每日應(yīng)至少3次牽拉來維持良好的ROM。 ★對于肌張力低下的患者被動(dòng)活動(dòng)或牽拉時(shí)應(yīng)與健側(cè)對比，避免牽拉過度引起軟組織水腫加重?fù)p傷機(jī)會(huì)，造成關(guān)節(jié)粘連或攣縮。若用力過度會(huì)造成異位骨化等。 ★訓(xùn)練患者上肢功能時(shí)一定要注意抑制協(xié)同運(yùn)動(dòng)：如在給患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈訓(xùn)練時(shí)，需抑制肘關(guān)節(jié)屈曲，肩帶上提，肩關(guān)節(jié)外展，手腕屈曲，手腕內(nèi)收屈曲。誘發(fā)肘關(guān)節(jié)伸展時(shí)需抑制肩關(guān)節(jié)內(nèi)收，內(nèi)旋下降及前臂旋前。在患者上肢功能較好時(shí)，利用“閉鏈”運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可抑制張力，提高控制。對上肢存在協(xié)調(diào)障礙的患者利用“閉鏈”運(yùn)動(dòng)可改善協(xié)調(diào)。 ★偏癱患者跟腱攣縮或小腿三頭肌痙攣導(dǎo)致的足下垂內(nèi)翻進(jìn)行站斜板〈角度為20—25o為宜〉訓(xùn)練糾正足下垂內(nèi)翻較佳，站立時(shí)間30分鐘為宜。 ★肢體肌張力較高軀干肌張力較高患者，在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練前首先進(jìn)行一下軀干的逆向旋轉(zhuǎn)放松訓(xùn)練，對緩解全身肌張力較優(yōu)。 ★減重平板訓(xùn)練早期應(yīng)用對偏癱患者步行能力高有明顯效果。 ★早期強(qiáng)化軀干和骨盆功能的訓(xùn)練對偏癱患者步行能力的改善效佳。 ★下肢強(qiáng)迫療法對偏癱患者步行能力恢復(fù)效佳。方法：（1）平板訓(xùn)練30分鐘/次，2次/天；（2）起坐訓(xùn)練高度視情況逐漸降低30個(gè)/組，5組/天；（3）室外行走練習(xí)1000m/天；（4）上下樓梯練習(xí)6層樓梯2次/天。 ★步行訓(xùn)練或行走時(shí)，上肢屈曲痙攣明顯或受聯(lián)合反應(yīng)影響者，雙手背于身后行走，對抑制痙攣或聯(lián)合反應(yīng)效優(yōu)。 ★在給病人訓(xùn)練難度較大時(shí)病人易憋氣引起全身協(xié)同運(yùn)動(dòng)，這時(shí)治療師應(yīng)提醒病人，或與病人對話和數(shù)數(shù)來減輕憋氣。 ★20分鐘PT加25分鐘減重治療效果明顯優(yōu)于單純45分鐘PT。 ★肉毒素治療局部肌張力為首選，但其作用在配合物理治療、矯形器和功能訓(xùn)練才能達(dá)到最好（有實(shí)用性的動(dòng)作為前提條件）。 ★偏身感覺障礙患者應(yīng)用理療時(shí)要防止電擊傷。 ★有氧訓(xùn)練對腦血管病的康復(fù)有肯定作用。 ★姿勢鏡在矯正偏側(cè)忽略和偏盲很有矯正作用。 ★認(rèn)知障礙的改善可顯著提高康復(fù)訓(xùn)練效果。 ★功率自行車對偏癱患者下肢的協(xié)調(diào)和步行有明顯作用。 ★上下樓梯訓(xùn)練對病人的膝控制有顯著作用。 腦卒中語言、吞咽、認(rèn)知訓(xùn)練中的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn) ★吞咽障礙病人做吞咽訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)少量、循序漸進(jìn)的進(jìn)行。進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練防止發(fā)生誤咽及嗆咳。 ★口腔冰刺激對有些病人改善流涎現(xiàn)象有明顯效果，但有一小部分病人對其無效甚至更多。用冰凍棉棒做口腔冰刺激時(shí)，注意手法要輕柔，以免造成粘膜的破壞、水腫，尤其是軟腭、咽喉部。 ★在做吞咽障礙的患者，首先應(yīng)注意進(jìn)食的體位，食物的性質(zhì)：在喂水前應(yīng)先清潔口腔，囑患者咳嗽，并發(fā)“a”“i”音，以清除口腔部的分泌物減少誤咽。 ★吞咽障礙患者，夜間睡眠時(shí)宜抬高床頭30o，以免誤咽分泌物、胃反流物。 ★延髓肌外側(cè)綜合征引起的吞咽困難療效差，很難拔除胃管。 ★對于口緊閉者：在做冰棒刺激時(shí)，一定要用張口器或牙墊將口張開再做。避免患者將棉棒咬斷掉入口腔，導(dǎo)致棉棒無法取出?？梢宰⑸淙舛舅睾筮M(jìn)行訓(xùn)練。 ★語言治療前首先要了解患者原發(fā)病及合并癥方面的資料以及可能出現(xiàn)的意外情況。訓(xùn)練中應(yīng)充分調(diào)動(dòng)患者的積極性，讓其配合訓(xùn)練?；颊叱霈F(xiàn)情緒低落，不配合時(shí)應(yīng)及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，讓患者盡量保持一種樂觀向上的態(tài)度，有利于其康復(fù)效果。 ★強(qiáng)化訓(xùn)練在各訓(xùn)練中的重要性：針對語言障礙患者在訓(xùn)練時(shí)每天的訓(xùn)練量越大，其恢復(fù)效果就越好，如每天訓(xùn)練8-10次。 ★注重家屬的配合：及時(shí)與患者家屬溝通，布置家庭作業(yè)。讓其家屬監(jiān)督并指導(dǎo)完成，以強(qiáng)化訓(xùn)練效果。針對運(yùn)動(dòng)性失語和完全失語的患者，在發(fā)音方面可能比較困難，但可以唱歌引發(fā)。完全性失語患者中有10-15%會(huì)成為永久性完全性失語。大多損傷面積較大，年齡較大（>50歲）訓(xùn)練超過3--6個(gè)月，在語言功能方面無明顯改善。失語癥病人，日常交流中應(yīng)用適當(dāng)?shù)恼Z言引導(dǎo)他。如問：“你中午吃得什么飯？”和“你中午吃的饅頭還是燒餅？”顯然，第二種問話方式會(huì)更好些。第一種方式病人可能不能回答，強(qiáng)化了負(fù)反饋，挫傷了病人的積極性。 ★語言康復(fù)是一個(gè)主動(dòng)參與的過程，訓(xùn)練的核心在于患者的主動(dòng)積極性，那么要求治療師在訓(xùn)練時(shí)保持高漲的情緒，使患者積極參與到訓(xùn)練中來。做語言訓(xùn)練前應(yīng)充分檢查患者現(xiàn)存的主要問題，同時(shí)也可詳細(xì)詢問患者病前的興趣、愛好，這樣才更好的找到其突破口，在短期里有明顯進(jìn)步，同時(shí)也能更好的制定康復(fù)目標(biāo)及訓(xùn)練程序。在訓(xùn)練過程中，以密切觀察患者的表情及情緒反應(yīng)，防止意外發(fā)生，同時(shí)康復(fù)師應(yīng)掌握一些簡單、常規(guī)的搶救措施，這樣才能更好的配合醫(yī)生及護(hù)理工作。 ★語言康復(fù)訓(xùn)練程序并不是一成不變的，應(yīng)根據(jù)每個(gè)病人的病情及病情變化及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練程序。任何年措施并不是絕對的，只要此措施對病人有進(jìn)步，就表明是正確的。 ★針對于在早期介入語言康復(fù)治療的患者，治療師應(yīng)提前對患者的臨床資料作詳細(xì)了解，治療過程中要監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸變化，并觀察面部表情變化。如痛苦、疲勞等。如有不適，訓(xùn)練應(yīng)停止。依據(jù)病人病情變狀況，訓(xùn)練時(shí)間逐漸延長。 ★治療師與患者之間要建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，增強(qiáng)患者對治療師的信任感，以提高患者訓(xùn)練的積極性。在整個(gè)訓(xùn)練過程中，治療師對患者作出的反應(yīng)，尤其是正確反應(yīng)，要及時(shí)給予鼓勵(lì)與表揚(yáng)，以增強(qiáng)其對康復(fù)的自信心。 ★對于伴有精神癥狀患者，在確?；颊叩陌踩珷顟B(tài)下，治療師也要有“自我保護(hù)”意識。 ★促醒訓(xùn)練中的嗅刺激訓(xùn)練→所用的香水或花露水，在做訓(xùn)練之前務(wù)必要詢問有無對香水過敏史。 ★對于有癲癇發(fā)作史的者，要了解患者的發(fā)作規(guī)律及發(fā)作誘發(fā)因素，如有先兆表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，并進(jìn)行處理。 ★每位治療師都要熟練掌握突發(fā)意外的搶救流程。 -------整理長城醫(yī)院李義召院長的講稿 |
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