中醫(yī)書友會第1030期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長

I導(dǎo)讀：前幾天小編讀了《醫(yī)方考》和《醫(yī)方集解》，感受就如丁老在本文中說到的一樣，“眼花繚亂，莫適所宗”。掌握方劑的分類方法和配伍用藥的原則，則執(zhí)簡馭繁，自己掌握了鑰匙，則自己打開了方劑的門徑。（編輯/張亞娟）

與人規(guī)矩——談方劑課的教學(xué)體會

作者/丁光迪

方劑是中醫(yī)學(xué)的一個重要內(nèi)容，早在《漢書·藝文志·方技略》就以經(jīng)方與醫(yī)經(jīng)并列了。中醫(yī)臨床學(xué)術(shù)體系——理、法、方、藥，方劑亦是一個重要環(huán)節(jié)，甚至以往一些中醫(yī)老師帶徒，亦有從《湯頭歌訣》入手的。從此可知，作為一個中醫(yī)，具有方劑學(xué)問，是多么重要；而在中醫(yī)教學(xué)中，教好這一門課程，又是多么值得研究。個人體會，本課程無論教與學(xué)，難度都比較大，實在方劑太多，內(nèi)容又很豐富，要能記住并掌握運用，殊非易事，但如果能與人規(guī)矩，亦能使人把這門課程教好、學(xué)好。

• 走過一段彎路

從個人經(jīng)歷來看，最初學(xué)方劑，是徒知形跡，希望記住方名、功用、藥味及其配伍，記得越多越好，對于前人所說，方到用時就恨少，印象很深。我學(xué)中醫(yī)，是從讀《注解傷寒論》《金匱要略心典》開始的，對書中三百多首方劑，讀了粗知其意，但抓不起綱，亦記不住。以后又讀陳修園的《長沙方歌括》，記熟的方劑多了，但尚局限于一個一個方劑，并不能串聯(lián)起來，得其要領(lǐng)。以后又讀徐大椿的《傷寒類方》，懂得一個“從流溯源法”，似乎開了竅，能夠離開書本，以類統(tǒng)方，以簡馭繁，略知選方用藥的精神；但變化出入，靈活運用，僅限于經(jīng)方。思路比較窄，識病亦有局限性。

以后再接觸后世諸家及時方，再看《醫(yī)方集解》，又似眼花繚亂，莫適所宗，特別諸家中，幾乎絕大多數(shù)方劑都有加減變化，而且用藥經(jīng)驗亦花樣百出，哪能掌握得了！盡管當(dāng)時年歲尚輕，記憶尚可，但不能記住許多。因此，在臨床上為了查考一個方劑，翻書的重復(fù)勞動，不知白白地浪費了多少時間；為了認(rèn)真做到理法方藥的全面性，有些時候簡直成為方劑的“奴隸”。真是“讀書無方，勞而無功”。可能有些年輕同道，還在走我們走過的這條道路。

及至從事教學(xué)工作，曾經(jīng)設(shè)想，能使同學(xué)少走彎路，學(xué)得好一些，著意改進教學(xué)方法，從教過幾個班級的情況來看，亦不是一下子就能得其要領(lǐng)，還得摸索前進。比如初起重視結(jié)合臨床，用意不錯、但是一部方劑講義，三四百首方劑，講不勝講。講得具體一些，但花費的時間很多，講多了，就帶來一個“亂”字。低年級學(xué)生一無實踐基礎(chǔ)，哪里能接受得了！以后改從抓住基本方入手，可以突出重點，講明加減變化，“君臣佐使”，并構(gòu)成公式，畫上表格。看似清楚易懂了，但又顯得呆板、機械，一部方劑講義，形成大大小小的公式表格，仍然綱目不清，難于記憶，不利于活變。特別是臨近考試，同學(xué)們逼著老師要重點，要有范圍的復(fù)習(xí)提綱，自己也愛莫能助。

• 摸索到一些門徑

經(jīng)過幾番摸索，終于悟到一些門徑。講授方劑，不能就方論方，拘于形跡，把個專門學(xué)問，變成瑣碎零亂之事。如“方以類聚”，是個好方法，能把成百上千的方劑，初步分別歸納為若干類，事情便可以簡化大半。更主要的在辨證的基礎(chǔ)上，掌握理法對于方劑統(tǒng)率的作用。掌握理法這個前提，才能把方講活，又能抓住綱。前人常說：“辨證明理，方從法立?！本褪翘岢隼矸▽τ诜絼┙y(tǒng)率的作用。這一點尚未引起足夠重視，而方劑的本身規(guī)律，恰恰就在于此。有人說成是“以法統(tǒng)方”“以法統(tǒng)藥”。這是能夠教好、學(xué)好方劑的，能與人規(guī)矩的。

試舉數(shù)例如下。如解表劑，就是為外感表證而設(shè)，邪從外來，還宜祛邪外出，辨明這個證候，則正如張子和所說：“邪氣加諸身，速攻之可也，速去之可也。”明了此中道理，則祛邪解表，只要掌握一個“辛甘發(fā)散”“漬形以為汗”的法則，那無論桂枝湯、麻黃湯、桑菊飲、銀翹散等等，其用藥規(guī)律，都是一致的，即以辛藥與甘藥相合。辛以散之，甘以緩之，辛甘伍用，可以開通腠理，發(fā)散解表。如有出入的話，僅是具體選藥上的差別，偏重辛溫或者辛涼，以適應(yīng)傷寒或溫病的不同病情；至于主藥與輔藥的配伍，“君臣佐使”突出重點，即便成功。其他許多解表方中的配伍，形式盡管不同，但都不外此規(guī)律。

又如清熱瀉火劑，亦是為邪熱傳入氣分所設(shè)。辨明這個證候，則到氣就宜清氣，只要掌握“熱者寒之”的法則，運用寒涼藥與苦寒藥的配伍。前者以石膏、竹葉與梔、豉等為主；后者以黃連、黃芩、黃柏、梔子為主。寒涼能清氣分之熱，苦寒能清氣分之火，這是它的共同作用。如有差別，氣分之熱，可以透泄而解，亦可以傳營入血，所以有清解與內(nèi)陷兩途。在配伍時，前者宜加輕宣發(fā)泄之藥，如麻黃杏仁甘草石膏湯、大青龍湯、越婢湯等；后者伍以清營涼血之藥，如清營湯等。至于氣分之熱可以夾濕，濕與熱又各有輕重，以及濕熱在三焦和五臟之別等。病情盡管復(fù)雜，亦是按照濕熱邪氣的輕重和所在部位，突出重點，配以相應(yīng)諸藥，如清化、苦燥、理氣、分利以及分經(jīng)用藥等，則清熱、瀉火、解毒、清臟腑熱，清熱利濕諸類方劑，都可以全盤在握了。

又如瀉下劑，是為里熱實證而設(shè)，辨明里實證候，則“實者瀉之”，“堅者軟之”，“陳莝去而腸胃潔”，基本是運用苦寒藥的配伍，大黃、芒硝又為主藥。如燥結(jié)為甚的，苦寒咸寒并用；夾氣滯的，配伍枳實、厚樸；顧胃氣的，配伍甘草。結(jié)實甚的，制大其服，緩者制小其服，三承氣湯就從此組成。擴而充之，燥結(jié)而津傷為甚的，配火麻仁、杏仁、芍藥；熱甚陰傷的，配伍玄參、生地、麥冬；屬血虛的，配以當(dāng)歸、牛膝、蓯蓉。這樣，瀉下與顧陰并重，又發(fā)展了承氣方法，產(chǎn)生出許多瀉下劑的衍化方。如果瀉下而側(cè)重瀉水的，又加甘遂、芫花、大戟、商陸等為主藥。如解毒兼顧正氣的，配伍大棗，便為十棗湯；攻逐皮里膜外之邪的，配伍白芥子，便為控涎丹；逐水兼散其表的，配伍羌活、秦艽，表里分消，便為疏鑿飲子；如破氣瀉水兼行的，配伍大黃、黑丑、檳榔、木香、青皮等，便為舟車丸。如此等等，又為瀉下劑的另一類用藥方法。當(dāng)然，還有寒積宜用巴豆、干姜伍大黃（如三物備急丸），或附子、干姜、細辛等伍大黃（如大黃附子湯、溫脾湯），陽虛的更用半硫丸等，這是法外之法，權(quán)變措施，又別出于一般常規(guī)用藥，但大原則還是“實者下之”，不過根據(jù)具體病情，變化成許多不同方藥而已。

又如溫里回陽劑，是為里寒亡陽而設(shè)，在辨明陰盛陽衰的證候，則“寒者熱之”，“哀者彰之”，亦是辛溫藥與辛熱藥的配伍運用。辛溫藥可以溫中，如丁香、附子、吳茱萸溫三陰之寒。一經(jīng)獨病的，寒在太陰，干姜配參、術(shù)、草成為理中湯；寒在少陰，附子配姜、草成為四逆湯；寒在厥陰的，吳茱萸配參、棗、生姜成為吳茱萸湯。推而廣之，寒在二經(jīng)三經(jīng)的，則相應(yīng)擴充配伍用藥。又有兼氣虛、血虛的，病情更為復(fù)雜，但亦是適當(dāng)?shù)呐湮檠a氣、補血諸藥，再分析輕重緩急而處理，則溫中諸方亦有活法在人了，辛熱藥破陰回陽，主要用于救急，取生附子、生干姜等辛熱猛烈，直走心、脾、腎，斬關(guān)奪隘，挽回陽氣的衰亡，如通脈四逆湯、 白通湯等，就是其例；如亡陽而元氣欲脫的加人參，便為四逆加人參湯、茯苓四逆湯；亡陽而又陰陽格拒的，反佐以取之，即于前方加豬膽汁、人尿，或熱藥冷服。至于參附湯的力專用宏，回陽救急湯的斂（五味）散（肉桂、麝香）并進，黑錫丹的溫鎮(zhèn)相伍，是溫里回陽的特殊法程，亦是知常達變的能事了。

• 要與人規(guī)矩

如上所述，一部方劑學(xué)，有個分類方法為之分劑；每個方劑，又有一定的大法以為之主，作為配伍用藥的原則指導(dǎo)，這樣就綱目清楚了。再深一步，根據(jù)具體病情，輕重兼夾，標(biāo)本緩急，辨明證候，配以相應(yīng)用藥，就能組成成千上萬各式各樣的方劑。盡管看似復(fù)雜，而若網(wǎng)在綱，能撒的開，亦能收得攏，真如張景岳所說：“善知方者，可以執(zhí)方，可以不執(zhí)方”（《新方八陣》），真是執(zhí)簡馭繁。至于方名、用途、藥味多寡等等，都變成形跡之事，不必拘泥的次要問題。

當(dāng)然，前人成方，很多可以效法，但獨出心裁，亦可以配置新方。張元素嘗說：“前人方法，即當(dāng)時對證之藥也。后人用之，從而加減，驗脈處方，亦前人之法也?！比缒苓@樣，在方劑一門，就可以獲得“自由”。因此，以辨證為基礎(chǔ)，以理法為指導(dǎo)，藥隨方成，所謂“辨證明理，方從法立”，“以法統(tǒng)方”的，確實能夠教好、學(xué)好方劑。這來源于七方十劑，君臣佐使的理論，而又高于就方論方的境界，成為方劑學(xué)的規(guī)矩準(zhǔn)繩，應(yīng)該教給同學(xué)，使能掌握鑰匙，自己去打開方劑的門徑，這就是巧。在工作中受益匪淺，特為拈出。

但方劑畢竟是一個專門學(xué)問，有它本身的規(guī)律性，抓住要點，與人規(guī)矩，就能事半功倍。《內(nèi)經(jīng)》上說：“知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮?！笔侵晾砻?，于方劑課尤為要緊。