作者：廣州市婦女兒童醫(yī)療中心  兒科蠟筆小新

來源：醫(yī)學(xué)界兒科頻道

最近，網(wǎng)絡(luò)上有許多文章就手足口?。ê喎QHFMD）與皰疹性咽峽炎的關(guān)系進(jìn)行熱烈地討論，如某兒科公眾號發(fā)文認(rèn)為“沒有出現(xiàn)皮疹而僅有口腔皰疹的，建議診斷為「皰疹性咽峽炎」，如果在此基礎(chǔ)上又出現(xiàn)皮疹了，則建議診斷為「手足口病」?！?“ 皰疹性咽峽炎不一定就是手足口病，但也可認(rèn)為是一種特殊類型的「手足口病」。”上述兩種觀點(diǎn)都有一定的參考意義，但是我認(rèn)為不夠準(zhǔn)確，甚至如果用不好可能對臨床產(chǎn)生危害。

此前，兒科蠟筆小新在醫(yī)學(xué)界兒科發(fā)表的關(guān)于重癥手足口病的系列文章（有興趣者見文后專題鏈接），較為全面闡述了HFMD的一些臨床問題，但主要集中于關(guān)注重癥HFMD的識別和防治方面，較少涉及其診斷與鑒別診斷。HFMD診斷并不難，但關(guān)于HFMD與皰疹性咽峽炎之間的關(guān)系要理清楚并不容易。二者既不是包含關(guān)系，也不并不完全相互獨(dú)立。

一、 WHO和衛(wèi)生部手足口病指南及教科書的觀點(diǎn)

手足口病與皰疹性咽峽炎的關(guān)系密切，我們一起來看看《WHO手足口病臨床管理與公共衛(wèi)生應(yīng)對指南》、中國衛(wèi)生部《手足口病診療指南（2010年版）》和第八版《兒科學(xué)》（五年制）教材的主要觀點(diǎn)：

（一）WHO手足口病指南明確指出：

應(yīng)將皰疹性咽峽炎納入HFMD臨床管理路徑中；

（二）中國《手足口病診療指南（2010年版）》：

關(guān)于手足口病與皰疹性咽峽炎的關(guān)系，更是直接指出皰疹性咽峽炎可做為HFMD的臨床表現(xiàn)之一：部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。如果僅從這個角度說，那么可以理解為：皰疹性咽峽炎可能是手足口病的一種特殊類型。但這種理解并不準(zhǔn)確，因?yàn)橹改贤瑫r還指出“無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病”，換句話說，僅有口腔皰疹而沒有皮疹的皰疹性咽峽炎不宜診斷為HFMD，皮疹是診斷HFMD的必要條件。隨后，指南在鑒別HFMD與其他小兒感染性出疹性疾病的鑒別中進(jìn)一步指出，盡管可以根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀進(jìn)行鑒別，但強(qiáng)調(diào)以皮疹形態(tài)及部位最為重要（關(guān)于10種臨床常見的小兒感染性出疹性疾病的鑒別詳見《我看過最好的小兒感染性出疹性疾病記憶策略》）。

（三）第八版《兒科學(xué)》（五年制）教材：

并沒有指出HFMD與皰疹性咽峽炎的關(guān)系，而是認(rèn)為“皰疹性咽峽炎是一種特殊的急性上呼吸道感染感染”。這種描述非常正確，但不夠準(zhǔn)確，因?yàn)榕c其他上感相比，皰疹性咽峽炎具有其特殊性，即皰疹性咽峽炎有很強(qiáng)的傳染性，這點(diǎn)與HFMD相似。

盡管上述三方均對HFMD與皰疹性咽峽炎之間的關(guān)系給予一定程度的建設(shè)性意見，但是上述意見均有一定局限性的，并不能很好幫助年輕兒科醫(yī)生深層次理解兩種疾病之間的千絲萬縷。那么，為何兩者之間關(guān)系會糾纏不清呢？怎樣才能更深全面理解二者之間的關(guān)系？

看一個國家，要了解它的文化和歷史，才能理解它的現(xiàn)狀和進(jìn)一步預(yù)測它的未來，不然你就會像很多人一樣，簡單地認(rèn)為朝鮮就是金家世襲王朝統(tǒng)治下的2B國家；看一個人，要了解他的成長史，你才能知道他的心理行為特點(diǎn)，否則就容易認(rèn)為某個人是天然的好或者極度的壞；同樣地，解構(gòu)一個病，要了解它發(fā)展史及發(fā)病機(jī)制，從其生根發(fā)芽的地方才能更好的理解和掌握。

二、刨根究底：手足口病與皰疹性咽峽炎關(guān)系如何？

（一）病原譜相似，但皰疹性咽峽炎病原譜較為廣泛

HFMD與皰疹性咽峽炎均為小兒感染性出疹性疾病中以粘膜皮膚損害為特點(diǎn)的代表性疾病。首先我們來看看這兩種疾病的病原譜：

表格來源：《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》（最新第八版）

上表用紅色或藍(lán)色標(biāo)記的病原體均可導(dǎo)致皰疹性咽峽炎和HFMD，也就是說這兩種疾病之間的病原譜高度相似！導(dǎo)致HFMD病原體中，只有4種不導(dǎo)致皰疹性咽峽炎（E-4\19,EV-B84和CV-A12）；而導(dǎo)致皰疹性咽峽炎的病原體，有12種不導(dǎo)致HFMD。幾乎可以認(rèn)為，只要能導(dǎo)致手足口病的病原體就能導(dǎo)致皰疹性咽峽炎。

（二）相似病原譜，為何病情輕重存在差異？

那么，如果你據(jù)此覺得皰疹性咽峽炎應(yīng)包含HFMD，那么就大錯特錯了。因?yàn)?，我們同時可以發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致重癥手足口病的主要病原體EV-71和CV-A16亦可引起皰疹性咽峽炎。事實(shí)上，有研究顯示，皰疹性咽峽炎患者EV-71和CV-A16檢出率也高達(dá)20%。與此同時，我們也注意到重癥HFMD可因腦炎、腦膜炎和神經(jīng)源性肺水腫而致死，而具有相似病原體的皰疹性咽峽炎幾乎不會致死而且一般病情較輕。那么，為何同樣的病原體導(dǎo)致不同的疾病，卻一個會出現(xiàn)重癥甚至致死，而另一個卻一般病情輕微呢？

（三）沒有皮疹就不能診斷手足口病？

在兒科蠟筆小新的《如何做好重癥手足口病的早期識別？》一文中，我們就強(qiáng)調(diào)：盡管衛(wèi)生部《手足口病診療指南（2010年版）》認(rèn)為，無皮疹無手足口病，但楊思達(dá)等報道的54例死亡病例中僅36例出現(xiàn)典型皮疹，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于普通手足口病例的皮疹發(fā)生率。也就是說，少數(shù)重癥HFMD病例可能不出現(xiàn)皮疹或疾病早期不出現(xiàn)皮疹！那么，按照衛(wèi)生部指南觀點(diǎn)，這部分病人顯然不能診斷為HFMD。顯然，這部分病人更不可能診斷為皰疹性咽峽炎。那么，這部分已經(jīng)檢出 EV-71或CV-A16的重癥死亡病例到底是否應(yīng)該診斷為重癥HFMD呢？

（四）從病原體致病機(jī)制上尋找答案

要回答上述2個問題，我們需要從病原體致病機(jī)制角度分析。關(guān)于腸道病毒感染，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）損害的機(jī)制中，目前普遍認(rèn)可的觀點(diǎn)是：主要機(jī)制是，EV71等腸道病毒侵犯外周神經(jīng)末梢，通過逆向軸漿運(yùn)輸?shù)竭_(dá)CNS，進(jìn)一步引起CNS炎癥而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征甚至重癥HFMD。此外，還包含次要機(jī)制，即病毒入血導(dǎo)致持續(xù)性病毒血癥，使得腦脊液屏障通透性增加從而導(dǎo)致CNS感染。

也就是說EV-71等病原體，均可導(dǎo)致HFMD也可以導(dǎo)致皰疹性咽峽炎，皰疹性咽峽炎不一定就是HFMD，也不能簡單認(rèn)為皰疹性咽峽炎就是一種特殊類型的HFMD。準(zhǔn)確的認(rèn)識應(yīng)該是：皰疹性咽峽炎與手足口病是EV71等腸道病毒感染的不同類型或階段。如此一來，就容易理解為何HFMD可嚴(yán)重致死而皰疹性咽峽炎多癥狀輕微，因?yàn)樗麄兌贾皇峭环N病原體的不同階段或類型而已。HFMD的流行病學(xué)特點(diǎn)更說明這一點(diǎn)，我們知道HFMD有上呼吸道感染的前驅(qū)期，而“皰疹性咽峽炎”恰好又屬于上感的病種之一，從這一點(diǎn)看，第八版《兒科學(xué)》對疾病的定位還是比較準(zhǔn)確的“皰疹性咽峽炎是一種特殊的急性上呼吸道感染感染”。

那么，問題又來了。無論是HFMD還是皰疹性咽峽炎均為EV71等腸道病毒感染的不同階段或類型，那么兩種疾病的截點(diǎn)是什么？臨床如何處理二者的關(guān)系并進(jìn)行相應(yīng)的診治？且聽下文分解……

專題鏈接：

《重癥手足口病的死亡預(yù)警信號》

《將重癥手足口病死亡預(yù)警“關(guān)口前移”》

《如何做好重癥手足口病的早期識別？》

《重癥手足口病臨床救治策略》

《原來手足口病是這樣預(yù)防的~》