具有通導(dǎo)大便，消除積滯的方劑，可稱謂通下劑。使用通下劑以治療疾病的方法應(yīng)屬于八法中的下法。下法是臨床上常用的治療方法之一，其多用于胃腸病中。蓋胃腸屬六腑，腑者傳化物者也，以通為順，以通為補(bǔ)，因此通下劑自然使用的就多些。茲就個(gè)人管見(jiàn)所及，結(jié)合臨床上的一點(diǎn)粗淺體會(huì)，分述如下。

1.食積

顧名思義，可知本病乃由飲食停滯而得，多因脾胃運(yùn)化失常，食物積滯不行所致。癥見(jiàn)胸脘痞滿、噯腐吞酸、厭食、脘腹痛而拒按、大便秘結(jié)、舌苔厚膩等。此證尤多見(jiàn)于小兒及素日體壯陽(yáng)盛之人。蓋此類病人侍其體壯胃健，常因飲食不節(jié)而損傷胃腸，致使積滯不行，郁而化熱。故臨床上以噯噫食臭、厭食、便秘不通為診斷要點(diǎn)。因其為實(shí)、為熱，故治療上以通下積熱為不二法門。然仍應(yīng)細(xì)斟其實(shí)之多少，熱之輕重，辨證選方。常用的方劑有保和丸、四消丸、三黃枳術(shù)丸等。一般說(shuō)來(lái)，保和丸重于消，通導(dǎo)之力不足；四消丸則偏于消伐；三黃枳術(shù)丸以通下清熱為勝，最宜于過(guò)食辛辣厚味之食積證。筆者喜用自擬的加減保和湯，其方劑組成是：炒三仙、半夏、陳皮、炒萊菔子、黃連、大黃、檳榔，此方即保和丸去連翹，加黃連、大黃、檳榔，對(duì)傷食積滯的便秘、脘腹脹滿作痛、噯腐厭食、舌苔黃厚者，其效尤良，大便一通，諸癥即瘥。筆者體會(huì)，保和丸中之連翹改用黃連最好。蓋連翹雖有清熱散結(jié)之功，但系指氣血郁滯的瘡瘍而言，故有“瘡家圣藥”之稱，非指食積化熱者也?！侗静萸笳妗氛f(shuō)“連翹多用則胃虛食少”；費(fèi)伯雄也說(shuō)“此（保和丸）亦和平消導(dǎo)之平劑，惟連翹一味可以減去”，可見(jiàn)古人亦發(fā)覺(jué)連翹在此方中不甚恰當(dāng)。黃連苦寒，能燥濕清熱，厚腸胃，厚腸胃者，健胃之謂也。即黃連不獨(dú)能清熱瀉火，還有健胃之功。臨床上我凡用保和丸，皆以黃連易連翹，未見(jiàn)僨事。

2.胃脘痛

胃脘痛也叫胃痛，是一個(gè)常見(jiàn)病，通常以胃脘部疼痛為主癥，并多伴有燒心、吐酸、食欲不振、大便不調(diào)等癥。因其病位在臍上心口部，所以古人亦常稱其為心痛或心口痛，病多纏綿不解。究其辨證分類，一般認(rèn)為雖有寒熱虛實(shí)數(shù)端，但就臨床所見(jiàn)，所涉及的臟腑多為肝、胃、脾，久病患者尤以脾胃虛寒者為多，故秦伯未老師認(rèn)為從根本上說(shuō)是一個(gè)脾胃虛寒的疾病，治療上最多用的是黃芪建中湯。是方出自《金匱要略》，由小建中湯加黃芪組成，小建中湯是由桂枝湯倍芍藥加飴糖組成。桂枝湯一般都被看作是標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、解肌發(fā)表的解表劑。桂枝湯何以能解肌發(fā)表？究其本，是假其補(bǔ)中健脾之功。蓋桂枝湯中的桂枝、生姜、甘草、大棗，皆能健脾胃，芍藥能“益脾”（見(jiàn)《本草備要》），所以說(shuō)桂枝湯實(shí)際上是一個(gè)補(bǔ)中健脾胃的方劑。劉渡舟老師曾明確指出：“桂枝湯調(diào)和榮衛(wèi)是在調(diào)和脾胃的基礎(chǔ)上建立起來(lái)的。由此推論，桂枝湯調(diào)和榮衛(wèi)乃其末，調(diào)和脾胃是其本；發(fā)汗解肌是其末、鼓舞中氣使谷精內(nèi)充，揆度陰陰的運(yùn)行是其本?！笨梢?jiàn)桂枝湯的本意就有溫運(yùn)脾胃、健復(fù)中氣的作用。小建中湯為桂枝湯倍芍藥加飴糖，飴糖甘平，乃健中補(bǔ)脾之圣藥，與桂枝相配，辛甘化陽(yáng)以溫中；芍藥與甘草相配，酸甘以化陰，緩肝急以止痛；再加黃芪，甘溫以補(bǔ)益脾肺，更侍其生肌長(zhǎng)肉的作用，促進(jìn)潰瘍的愈合。因此說(shuō)是藥證相合，對(duì)大多數(shù)的虛寒性胃脘痛有較好的療效。實(shí)際臨床上還可根據(jù)癥狀辨證加減。如胃脘痛日久而又有瘀血證候者，根據(jù)久痛入絡(luò)的理論，加丹參、云南白藥。云南白藥是一個(gè)復(fù)方制劑，功專祛瘀止血，對(duì)大便潛血陽(yáng)性、胃痛如刺者效果甚好。如伴有燒心吐酸，加烏貝散，解痙止酸，還能澀腸，因此對(duì)伴有大便溏泄者最為合拍。若大便干燥或初硬后溏者，筆者常重用當(dāng)歸和全瓜蔞，以潤(rùn)腸通便。瓜蔞甘寒而不敗胃，用之無(wú)防。實(shí)踐表明，大便一通，對(duì)食欲的增加，胃痛的緩解是有很大好處的。中醫(yī)說(shuō)“通則不痛”的理論，于此亦可見(jiàn)一斑。

3.反胃

反胃亦稱翻胃、胃反，其主證是朝食暮吐、暮食朝吐，吐出者為未消化的食物，吐出則舒。中醫(yī)學(xué)對(duì)本病之認(rèn)識(shí)，亦多責(zé)之于饑飽憂思，損傷脾胃，以致中焦虛寒，不能消化水谷，病久及腎，下焦無(wú)火，所謂釜底無(wú)薪，不能腐熟水谷云云。治法多為溫中健脾、降逆和胃之劑，如丁香透膈散等。筆者認(rèn)為，此癥乃因瘀血內(nèi)阻，幽門不通，胃氣不得下降，陰津不能滋潤(rùn)大腸，故大便干結(jié)，腑氣不行，濁氣上逆而反胃作吐。治宜活血潤(rùn)燥通便，成方可用潤(rùn)腸丸、通幽湯、當(dāng)歸潤(rùn)腸湯等。潤(rùn)腸丸（《沈氏尊生書》方，由當(dāng)歸、生地黃、桃仁、火麻仁、枳殼組成），顧名思義可知其能潤(rùn)腸通便，又因其內(nèi)有桃仁、當(dāng)歸之屬，還有活血祛瘀之功；通幽湯為李東垣方，其組成是，生地黃、熟地黃、當(dāng)歸身、桃仁、紅花、升麻、炙甘草、檳榔；當(dāng)歸潤(rùn)腸湯即通幽湯再加麻子仁、大黃，作用相近，而祛瘀活血通便之力較勝。

通幽湯原用于治療噎塞便秘，大抵亦包括了反胃。《湯頭歌訣白話解》說(shuō)：“本方是治療胃的幽門（就是胃的下口）不通，大便艱難之劑?！庇捎谟拈T不通，濁氣不得下降，不獨(dú)大便艱難不行，還會(huì)引起胃氣上逆而反胃。故方中用二地、歸身養(yǎng)血潤(rùn)燥，桃紅活血祛瘀，升麻升清，檳榔降濁，甘草和中，俾瘀血去幽門通，清升濁降，吐逆便秘，自然消除。當(dāng)歸潤(rùn)腸，方中有大黃、麻仁，其活血祛瘀、潤(rùn)腸通便力強(qiáng)，臨床上用于幽門不全梗阻等，可以緩解癥狀；亦可于前方中再加三七、云南白藥；癌腫患者再加土鱉蟲，有一定療效。

4.便秘

便秘是臨床上常見(jiàn)的一個(gè)癥狀，它可以見(jiàn)于許多疾病，這里主要是指胃腸燥熱引起的習(xí)慣性便秘和痔瘡、肛裂、肛門手術(shù)后伴發(fā)的便秘等。這種便秘的特點(diǎn)是大便經(jīng)常干結(jié)，隔日或數(shù)日一行，努責(zé)艱難；或伴有頭昏、頭痛、口臭等，服瀉藥可通，但停藥則便秘復(fù)作。有痔瘡、肛裂者，還有肛門疼痛、便血等。常用的方劑有麻子仁丸、五仁丸、五仁潤(rùn)腸丸等。一般說(shuō)來(lái)，麻子仁丸是清熱緩下；五仁丸中均為植物的種仁，純屬潤(rùn)下，沒(méi)有清熱的作用；五仁潤(rùn)腸丸是五仁丸的加味方，潤(rùn)下而又兼補(bǔ)。其中麻子仁丸出自《傷寒論》，又名脾約丸，是個(gè)經(jīng)典的緩下劑，它可看作是小承氣湯加麻子仁、杏仁、芍藥。小承氣湯能清熱通下，麻仁為君藥，能潤(rùn)腸通便，杏仁降肺氣、潤(rùn)腸通便，芍藥有養(yǎng)陰緩急之功，全方是一個(gè)清熱通下與潤(rùn)燥滑腸同用、瀉而不峻的緩下劑。臨床上用于男女老幼的腸燥便秘，確有良效。但亦有人認(rèn)為，該方有攻下破氣之嫌，實(shí)乃拘泥于小承氣湯加味之故。所謂承氣者，承胃氣也，“亢則害，承乃制”，是知承者，順也，胃腸為陽(yáng)腑，以降為順，承氣湯是承胃（包括腸）腑本來(lái)下降之氣，況且方中的大黃、厚樸、枳實(shí)用量俱減輕，不足傷害正氣，故《方劑學(xué)》（全國(guó)高等醫(yī)藥院校試用教材）中說(shuō)，“綜觀本方，雖用小承氣瀉下泄熱通便，而大黃、厚樸分量俱從輕減，更取質(zhì)潤(rùn)多脂之麻仁、杏仁、芍藥、白蜜等，一則益陰增液以潤(rùn)腸通便，使腑氣通、津液行，二則甘潤(rùn)減緩小承氣攻下之力，使下不傷正，而且只服十丸，以次漸加，都說(shuō)明本方意在緩下，其作用主要在于潤(rùn)腸通便”，可謂先獲我心。

5.泄瀉、痢疾

泄瀉是指排便次數(shù)增多，糞便清稀，甚至如水樣；痢疾古稱“腸澼”，是以瀉下赤白膿血，腹痛，里急后重為主癥。以病勢(shì)來(lái)說(shuō)都有急性、慢性之分。我們這里討論的均是指慢性者。筆者認(rèn)為，從根本上說(shuō)本病的主癥都是有寒有濕，乃寒濕積滯于腸中，虛實(shí)夾雜。故治療大法應(yīng)是攻補(bǔ)兼施，用溫陽(yáng)通下劑。常用成方有三物備急丸、溫脾湯等。筆者體會(huì)，本證又見(jiàn)于虛人誤食生冷硬物，凝滯不化，臍腹疼痛，按之亦痛，但又能耐受，排便不暢，雜有少量黏液，舌苔白厚或濁者，可先用溫脾湯，常能使寒濕盡去，排便暢利，腹痛減輕或消除，然后辨證選方，治本除根。

以上僅就管見(jiàn)所及，討論了用通下劑治療五種胃腸病的一點(diǎn)粗淺體會(huì)。之所以采用通下劑，主要是針對(duì)這類疾病都有邪實(shí)的一面，其病位又都在胃腸，胃腸屬六腑，六腑以通為用也，通則為用、為治的理論，于此可見(jiàn)一斑。似還提示，熟諳中醫(yī)理論，是辨證論治的基礎(chǔ)，是提高臨床療效的根本