兒童咳嗽治療藥物選擇

咳嗽是一種保護(hù)性反射活動(dòng)，當(dāng)呼吸道或其他相關(guān)器官感受到刺激（如炎癥、異物）時(shí)，沖動(dòng)傳至延髓咳嗽中樞，再經(jīng)傳出神經(jīng)指揮效應(yīng)器（呼吸肌、咽肌等）活動(dòng)，引起咳嗽以排出呼吸道分泌物或異物，從而保持呼吸道清潔和通暢。因此，健康人偶爾的咳嗽對(duì)身體不僅無(wú)害而且還有保護(hù)作用。但是劇烈咳嗽或過(guò)于頻繁的咳嗽就成為一種癥狀，引起患兒不適及痛苦，影響學(xué)習(xí)、生活和睡眠，還可能引起氣胸等并發(fā)癥，此時(shí)應(yīng)選用止咳祛痰藥以減輕咳嗽或使咳痰暢利。

一、止咳祛痰藥的分類和作用機(jī)制

1.止咳藥  止咳藥能抑制咳嗽反射，按其作用部位分為中樞性止咳藥、周圍性止咳藥和兼性止咳藥。（1）中樞性止咳藥：直接抑制延腦咳嗽中樞，如可待因、右美沙芬和福爾可定等。（2）周圍性止咳藥：能抑制咳嗽反射弧中的其他環(huán)節(jié)如感受器、傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)或效應(yīng)器而達(dá)到鎮(zhèn)咳目的，如甘草流浸膏、那可?。ㄖZ司咳平）等。（3）兼性止咳藥：兼有中樞性和周圍性止咳作用，如苯丙哌林（咳福樂(lè)）、噴托維林（咳必清）等。但在慢性咳嗽尤其在未明確咳嗽病因前不主張使用該類鎮(zhèn)咳藥物，且該類藥物的使用與一些疾病的發(fā)生率和病死率有關(guān)，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)警示，可待因禁用于治療兒童各種類型的咳嗽。另外，雖然應(yīng)用異丙嗪時(shí)其鎮(zhèn)靜作用可減少患兒吵鬧，但該藥有較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如煩躁、幻覺(jué)、肌張力異常，甚至呼吸暫停、嬰兒猝死等。對(duì)于2歲以下兒童，禁止用異丙嗪作為鎮(zhèn)咳藥物。

2.祛痰藥  祛痰藥主要通過(guò)稀釋痰液、溶解黏性成分或促進(jìn)痰液排出，使之易于咳出。按其作用機(jī)制可將祛痰藥分為5類：（1）惡心祛痰藥，口服后刺激胃黏膜，引起輕微惡心，反射性地促進(jìn)呼吸道腺體分泌稀薄液體，使痰液稀釋易于咳出，如氯化銨、碘化鉀、愈創(chuàng)甘油醚（愈創(chuàng)本木酚甘油醚）、桔梗和遠(yuǎn)志等。（2）刺激性祛痰藥，一些揮發(fā)性物質(zhì)加入沸水中，其蒸汽刺激呼吸道黏膜，增加腺體分泌，使痰液變稀，易于咳出，如桉葉油、安息香酊等。（3）黏液溶解劑，可分解痰液的黏性成分（如黏多糖和黏蛋白），使痰液稀化，黏稠性降低而易于咳出，如乙酰半胱氨酸、溴己新（必嗽平）、氨溴素（沐舒坦）、糜蛋白酶和脫氧核糖核酸酶等。（4）黏液調(diào)節(jié)劑，主要作用于氣管、支氣管上皮的腺體細(xì)胞，促使其分泌黏性低的分泌物，使呼吸道分泌物的流變性恢復(fù)正常，易于咳出，如溴己新、羧甲司坦（羧甲半胱氨酸）、鹽酸氨溴索以及桃金娘油等。（5）黏液促排劑，促進(jìn)支氣管膜上皮的黏液纖毛運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)，促使氣道分泌物排出體外，如氨溴索和桃金娘油。其實(shí)，一種藥物往往通過(guò)幾種機(jī)制來(lái)達(dá)到祛痰作用，如氨溴索和桃金娘油，兼有黏液調(diào)節(jié)和黏液促排作用。
   二、止咳祛痰藥的選擇

止咳祛痰藥是對(duì)癥治療藥物，是“治標(biāo)”手段，使用止咳祛痰藥的同時(shí)，必須針對(duì)病因治療，做到“標(biāo)本”兼治。

1.根據(jù)咳嗽、咳痰特點(diǎn)用藥  輕度干咳、痰量很少可選用復(fù)方止咳祛痰藥物，如復(fù)方甘草合劑等，緩解咳嗽；刺激性干咳、無(wú)痰可選用止咳作用較強(qiáng)的中樞鎮(zhèn)咳藥如福爾可定、右美沙芬等或含上述成分的復(fù)方制劑；咳嗽痰多需用祛痰藥，如氨溴索、桃金娘油、羧甲司坦等，單純止咳可能會(huì)加重或?qū)е職獾雷枞?/span>

2.根據(jù)咳嗽病因用藥  急性咳嗽臨床上最常見(jiàn)的病因是急性上呼吸道感染，其他病因還有急性感染性喉炎、支氣管炎、支氣管肺炎等。當(dāng)診斷明確后，因按不同疾病采取不同的治療措施。（1）急性上呼吸道感染引起的急性咳嗽的治療以對(duì)癥治療為主，咳嗽多為自限性，可自行緩解，抗菌藥物治療多無(wú)效。但若有較為劇烈的咳嗽，可以短期應(yīng)用中樞性鎮(zhèn)咳藥、第一代抗組胺藥，也可吸入抗膽堿能藥物。少數(shù)頑固性重癥感冒后咳嗽患兒，在一般治療無(wú)效的情況下可短期吸入或者口服糖皮質(zhì)激素治療。（2）急性支氣管炎引起的咳嗽，如無(wú)痰或少痰，可用右美沙芬、福爾可定等鎮(zhèn)咳。有痰而不易咳出，可選用鹽酸氨溴索、溴已新、桃金娘油化痰，也可霧化祛痰?？梢赃x用兼顧止咳和化痰的復(fù)方甘草合劑，也可選用其他中成藥止咳化痰。如出現(xiàn)支氣管痙攣，則可用平喘藥如茶堿、β2受體激動(dòng)劑，膽堿能阻滯劑等。喘息嚴(yán)重者可短期使用糖皮質(zhì)激素。（3）支氣管肺炎是小兒時(shí)期最常見(jiàn)肺炎，咳嗽是其主要癥狀之一，早期為刺激性干咳，極期咳嗽癥狀可有減輕，恢復(fù)期咳嗽有痰。由于支氣管肺炎多由細(xì)菌和病毒感染引起，若已明確感染類型及病原，應(yīng)及早予以相應(yīng)的抗菌或者抗病毒藥物治療。對(duì)恢復(fù)期有痰的患兒，可給予祛痰藥治療以保持呼吸道通暢。
   三、慢性咳嗽的治療

兒童慢性咳嗽病因很多，處理原則是明確病因后對(duì)因治療。對(duì)于病因不明確的患兒，可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥治療。慢性咳嗽常見(jiàn)病因主要包括咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）、上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）、（呼吸道）感染后咳嗽（post- infection cough，PIC）、胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）、心因性咳嗽（psychogeniccough）以及其他原因引起的咳嗽和多病因的慢性咳嗽。

1.CVA  治療CVA 的治療與典型哮喘相似，主要給予支氣管舒張劑、抗組胺藥物、白三烯受體拮抗劑、吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）等的藥物類型，止咳化痰藥僅為輔助治療。一般經(jīng)吸入支氣管舒張劑治療后1 周，CVA 引起的咳嗽癥狀可以得到改善。由于CVA存在氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性，嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥和氣道重塑在CVA中也有表現(xiàn)，因此吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）治療是有必要的。有研究顯示，早期使用ICS治療可減少CVA發(fā)展成典型哮喘的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，短期使用ICS可明顯降低氣道高反應(yīng)性，長(zhǎng)期使用才能夠達(dá)到控制氣道炎癥的目的。若患兒有過(guò)敏性疾病病史，以及過(guò)敏性疾病陽(yáng)性家族史，尤其是過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性者可加予抗組胺藥物治療，例如氯雷他定、西替利嗪等，可起到良好的抗炎、抗過(guò)敏效果。白三烯受體拮抗劑（LTRA）在治療CVA中也有很好的作用，研究顯示孟魯司特可以抑制CVA患者的慢性干咳癥狀；CVA 患者經(jīng)孟魯司特治療后，其誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白和血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)水平可有明顯降低。

2.UACS   治療UACS 是慢性咳嗽常見(jiàn)病因之一。除了鼻部疾病外，UACS還常與咽、喉、扁桃體疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、慢性扁桃體炎、喉炎等。UACS的治療藥物主要包括白三烯受體拮抗劑、抗組胺藥物、抗菌藥物及ICS（包括鼻吸入）。2014年發(fā)表的國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心研究結(jié)果表明，單一用藥療效分析提示各種藥物間療效并無(wú)明顯差別，聯(lián)合用藥方案療效分析則提示各方案間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中以白三烯受體拮抗劑聯(lián)合ICS或鼻噴ICS的方案療效為佳，其次是抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑為主的各種聯(lián)合方案。另外，UACS患兒如伴有痰，應(yīng)以祛痰為原則，單純止咳可能會(huì)加重或?qū)е職獾雷枞蛇x用N-乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索、桃金良油和中藥?kù)钐祫┑?。特別是鹽酸氨溴索，是一種黏液溶解劑，可作用于氣道分泌細(xì)胞，調(diào)節(jié)漿液和黏液分泌，增加溶膠層厚度，使纖毛活動(dòng)空間增加；同時(shí)，鹽酸氨溴索可加強(qiáng)纖毛擺動(dòng)強(qiáng)度和頻率，最終使黏液纖毛裝置運(yùn)輸能力提高，有利于痰液排出。如確診鼻竇炎，應(yīng)予以抗菌藥物治療，可選擇阿莫西林或阿莫西林+克拉維酸鉀或阿奇霉素等口服，療程至少2周，輔以鼻腔灌洗，選用鼻腔局部減充血?jiǎng)┗蜢钐邓幬镏委煛?/span>

3.GERC  治療GREC的藥物治療主要通過(guò)抑制胃酸分泌、提高抗反流功能、促進(jìn)食管動(dòng)力和胃排空而達(dá)到治療目的，止咳化痰藥無(wú)效。促動(dòng)力藥多潘立酮在兒科應(yīng)用較為廣泛，但對(duì)嬰幼兒GERD 的遠(yuǎn)期效應(yīng)和副反應(yīng)還有待研究。抑酸藥常見(jiàn)有H2受體拮抗劑西咪替丁，年長(zhǎng)兒也可以使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑和蘭索拉唑。

4.心因性咳嗽   治療心因性咳嗽又稱精神性或習(xí)慣性咳嗽，主要見(jiàn)于學(xué)齡期兒童，發(fā)生在上呼吸道感染之后，其特點(diǎn)是在玩耍及睡眠時(shí)減輕或消失，而在安靜時(shí)說(shuō)咳就咳，咳嗽聲音響亮、刺耳，在精神不愉快或受到家長(zhǎng)訓(xùn)斥時(shí)其咳嗽往往加重。在排除其他咳嗽病因后，予以心理支持及疏導(dǎo)可使癥狀緩解。止咳化痰藥無(wú)效。

   有研究提示，白三烯受體拮抗劑孟魯司特聯(lián)合吸入布地奈德可有效抑制嗜酸粒細(xì)胞性炎癥。布地奈德霧化液吸入對(duì)咳嗽變異性哮喘患兒也有確切療效。糖皮質(zhì)激素更傾向于用于有過(guò)敏性病史的兒童。

   綜上所述，當(dāng)患兒有咳嗽時(shí)，應(yīng)首先明確病因，了解咳嗽性質(zhì)，然后選擇適當(dāng)?shù)闹箍人幬镌诔Ｒ?guī)劑量治療后癥狀無(wú)改善轉(zhuǎn)為為慢性者，不應(yīng)盲目增加止咳藥物劑量，而應(yīng)繼續(xù)查找咳嗽病因。