Vasopressorsin shock:

are wemeeting our target

and do wereally understand what we are aiming at?

Martin Dünser, Peter Buhl Hjortrup  and  Ville Pettil

在休克中，血管收縮藥應(yīng)用的基本原理包括2個(gè)部分。第一，為了救命，當(dāng)動(dòng)脈血壓低于心臟和腦血流灌注的臨界閾值時(shí)，使用血管收縮藥使得血壓恢復(fù)到維持冠狀動(dòng)脈和腦灌注的水平。第二，血管收縮藥逆轉(zhuǎn)休克中血管的過度擴(kuò)張。臨床醫(yī)生假設(shè)血液從肌肉、腸系膜和皮膚血管床重新分布到內(nèi)臟和重要器官。在臨床實(shí)踐和臨床研究中，動(dòng)脈血壓作為主要指標(biāo)以治療休克的復(fù)蘇和滴定血管收縮藥。但是，人們?cè)絹碓秸J(rèn)識(shí)到，將MAP作為復(fù)蘇的主要終點(diǎn)存在很多的局限。

因?yàn)?/span>MAP只是一個(gè)簡(jiǎn)單的指標(biāo)，CO和血管阻力產(chǎn)生的數(shù)值。在低CO或高血管阻力時(shí)，血管阻力增加引起的血壓升高，會(huì)帶來組織灌注進(jìn)一步惡化的風(fēng)險(xiǎn)。另外，迄今為止，仍不清楚休克中MAP和微循環(huán)血流之間的關(guān)系[6, 7]。同理，血管收縮藥引起的MAP變化在臨床研究中對(duì)毛細(xì)血管灌注和單個(gè)器官功能有著各種不同的影響[7]。最后，不是基于生理學(xué)的方法，而是采用某一種特定的復(fù)蘇終點(diǎn)是不太可能，個(gè)性化的終點(diǎn)和血流動(dòng)力學(xué)治療措施，適合所有的病人在休克。

  最近的系統(tǒng)性回顧發(fā)現(xiàn)僅有2個(gè)RCT研究比較了不同MAP水平用于滴定感染性休克的血管收縮藥。在本刊的一篇最新文章中，加拿大重癥研究組公布了一項(xiàng)開放隨機(jī)對(duì)照研究- OVATION (OptimalVasopressor TItratiON)的結(jié)果。它是為了進(jìn)行更大規(guī)模的研究而設(shè)計(jì)的多中心可行性研究。在為期16個(gè)月的時(shí)間里，篩查了1017例，排除了120例，其中238符合標(biāo)準(zhǔn)的分布性休克患者納入研究?；颊唠S機(jī)分成目標(biāo)MAP60–65 mmHg 組和目標(biāo)MAP75–80 mmHg組以制度血管收縮壓的使用。并以5mmHg作為2組差異用以計(jì)算樣本量，而實(shí)際觀察到的差異是9mmHg(95 % CI7–11 mmHg),值得慶幸的是，足夠作者們確認(rèn)試驗(yàn)的可行性。

然而，研究的發(fā)現(xiàn)值得深思。首先，在大約70%的時(shí)間內(nèi)，血壓觀察值超過目標(biāo)血壓范圍，低壓組（60–65 mmHg）MAP平均觀察值為70 ± 5 mmHg，而高壓組（75–80 mmHg）為79 ± 5 mmHg。值得注意的時(shí)，大多數(shù)MAP“異常值”高于目標(biāo)值，這與SEPSISPAM研究（目標(biāo)MAP65–70 mmHg 組的實(shí)際值是73–78 mmHg ，而80–85 mmHg組是82–87 mmHg)的發(fā)現(xiàn)是一致的[10]。臨床數(shù)據(jù)及經(jīng)驗(yàn)表明醫(yī)生們寧愿將MAP目標(biāo)值作為增加血管收縮藥劑量的低限和減少劑量的高限。在前人研究的基礎(chǔ)上，很多ICU醫(yī)生和護(hù)士將70-80mmHg范圍的MAP作為“安全地帶”。而血管收縮藥在休克重癥患者中可能會(huì)存在各種不同的副作用，因此將這些藥物滴定至最低有效劑量是有益的。與前文所述的臨床研究相比，回顧性調(diào)查研究表明，感染性休克中MAP為60-65mmHg有最佳的預(yù)期生存率。增加血管收縮藥劑量將MAP提升至7mmHg以上，與不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加存在相關(guān)性。為獲得更明確的結(jié)論，未來的研究需要更好的依從性，以及關(guān)于具體處理措施和實(shí)際血流動(dòng)力學(xué)價(jià)值的更多的數(shù)據(jù)（表1）。

這項(xiàng)試驗(yàn)的另一項(xiàng)驚人發(fā)現(xiàn)是，與低MAP組相比，高MAP組的血管收縮藥劑量高出40%，且使用時(shí)間多出2天，和SEPSISPAM研究結(jié)論相一致。為了到達(dá)較高水平的MAP ，治療不僅包括增加血管收縮藥的劑量還包括輸血的增加（低壓組49%和高壓組的71%）。與之相反， SEPSISPAM研究中在高壓組沒有發(fā)現(xiàn)輸血的增加。

第三，該研究中分布性休克的診斷僅是根據(jù)主診醫(yī)生的判斷而沒有標(biāo)準(zhǔn)。由于分布性休克包括了大量的疾病，這本身可能就是問題。甚至感染性分布性休克的最大亞組患者實(shí)際上可能代表兩個(gè)不同的人群。盡管類似有類似的微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)，患者的乳酸水平、以及微循環(huán)紊亂、器官功能障礙和死亡率不一定相同 [15]。各種血管升壓藥和升壓藥組合已開始使用。但是，血管收縮藥的藥理學(xué)和安全性的不同，很難解釋和推演這個(gè)研究的結(jié)果。

最后，亞組分析表明大于 75 歲的患者院內(nèi)生存率增加，，隨機(jī)分配到 60-65mmHg的MAP范圍值得宣揚(yáng)。75 歲的年齡限制是隨意選擇的，且沒有強(qiáng)大的生物學(xué)依據(jù)。此外，在這個(gè)亞組的病人數(shù)量不足 (n = 25)。確定血管升壓藥特定風(fēng)險(xiǎn)人群依然與臨床相關(guān)。觀察性研究指出，年齡本身不是血管收縮藥物治療期間不良時(shí)間發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 [11，12]，這尤其需要大樣本的RCTs,它需要預(yù)先分組以及在任何結(jié)論之前進(jìn)行分層。相反，血管收縮藥物治療的強(qiáng)度和疾病的嚴(yán)重程度可能是預(yù)測(cè)并發(fā)癥最相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。觀察性研究有其固有偏誤，因?yàn)橹委熌繕?biāo)（包括不同的MAP和其他灌注目標(biāo)）和不同的治療方法需要進(jìn)一步的隨機(jī)研究進(jìn)行驗(yàn)證。