股骨頭骨折是指股骨頭結(jié)構(gòu)連續(xù)性的完全或部分?jǐn)嗔?，首先由Birkett于1869年報(bào)道^[1]。在汽車工業(yè)發(fā)展之前，股骨頭骨折的發(fā)生率低，人們對其認(rèn)識也不足。研究表明，近幾十年來隨著道路交通傷的日益增多，股骨頭骨折的發(fā)生率逐年升高，84.3%的股骨頭骨折和道路交通傷有關(guān)^[2]。Giannoudis等^[2]報(bào)告的1 082例髖部脫位和骨折-脫位病例中，11.7%合并股骨頭骨折；另一組337例股骨頭骨折伴髖關(guān)節(jié)脫位的病例中，84.3%可以閉合復(fù)位成功，14.5%初始即需切開復(fù)位^[2]。雖然治療股骨頭骨折治療方法多樣，但治療結(jié)果仍不滿意。針對股骨頭骨折手術(shù)治療的基本原則是恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的解剖形態(tài)，去除關(guān)節(jié)囊內(nèi)無法固定的游離骨塊，為骨折愈合創(chuàng)造條件，以獲得功能良好且無疼痛的髖關(guān)節(jié)^[3,4]。

車輛撞擊形成的儀表盤損傷是股骨頭骨折最常見的損傷類型，Chiron等^[5]以儀表盤損傷為例，將股骨頭骨折歸納為三種損傷機(jī)制，髖關(guān)節(jié)的位置和不同性質(zhì)的外力作用決定了骨折塊的大小與合并損傷：①髖關(guān)節(jié)屈曲90°強(qiáng)力內(nèi)收。這種作用力在股骨軸向上與髖臼后壁平行，可能會(huì)造成單純的髖關(guān)節(jié)后脫位、髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭或后壁骨折；②髖關(guān)節(jié)屈曲-中立位內(nèi)收，外力在股骨軸向上與髖臼后壁垂直，常常造成后脫位伴后壁骨折，進(jìn)而給股骨頭內(nèi)側(cè)半造成剪切力；③髖關(guān)節(jié)中間內(nèi)收位。剪切力貫穿股骨頭上下部分或者位于中央凹上方，內(nèi)收越多，骨折塊則越小，骨塊常為1/4或1/3股骨頭大小。

股骨頭骨折的早期診斷和急診處理至關(guān)重要，但急診手術(shù)的指征目前仍不十分明確，指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后的分型方法仍存有認(rèn)識誤區(qū)，手術(shù)入路則一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)，本文針對以上要點(diǎn)，并分析股骨頭骨折治療結(jié)果以及手術(shù)后常見的并發(fā)癥，以期望對讀者全面掌握股骨頭骨折的特點(diǎn)及治療措施有所幫助。

本文以'股骨頭骨折'、'手術(shù)入路'、'并發(fā)癥'、'股骨頭壞死'等為中文關(guān)鍵詞檢索了萬方數(shù)字資源系統(tǒng)以及中國知識資源總庫（China National Knowledge Infrastructure，CNKI），以'fractures of the femoral head'、'surgical approach'、'complication'、'osteonecrosis of the femoral head'等為英文關(guān)鍵詞檢索了Pubmed、OVID、Springer、Elsevier等數(shù)據(jù)庫，檢索出相關(guān)的中文文獻(xiàn)18篇，英文文獻(xiàn)47篇。文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①青壯年的股骨頭骨折；②以保留股骨頭為目的的手術(shù)治療；③文獻(xiàn)中有明確的手術(shù)入路、內(nèi)固定方式、隨訪時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等因素。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①兒童或老年股骨頭骨折；②不是以保留股骨頭為手術(shù)方式；③股骨頭骨折合并下肢或其他部位的多發(fā)損傷；④手術(shù)入路、內(nèi)固定方式、隨訪、并發(fā)癥等交代不清楚；⑤無法獲取全文的外文文獻(xiàn)。依納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入42篇文獻(xiàn)進(jìn)入本綜述（6篇中文文獻(xiàn)、36篇英文文獻(xiàn)）。

我們希望通過對檢索出的關(guān)于股骨頭骨折的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)、歸納，對股骨頭骨折的診斷方法、早期手術(shù)處理的指征治療方案的制定、手術(shù)入路選擇、預(yù)后的判斷方法以及股骨頭骨折各手術(shù)入路的適應(yīng)證、固定方法、治療結(jié)果及術(shù)后常見并發(fā)癥進(jìn)行綜述，以饕讀者。

一、股骨頭骨折的診斷方法

股骨頭骨折多由嚴(yán)重的車禍傷導(dǎo)致，墜落傷等暴力性損傷相對少見。因此，首先要明確是否存在其他系統(tǒng)的合并損傷，如胸腹聯(lián)合傷、顱腦外傷等，更易危及患者生命^[3]。

臨床上對股骨頭骨折的診斷通常依據(jù)病史、體格檢查和影像學(xué)檢查。典型的病史多為車禍傷或墜落傷，體格檢查可發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙，患者無法站立及負(fù)重行走，髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋時(shí)疼痛加重，如伴有后脫位時(shí)，髖關(guān)節(jié)固定為屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位，下肢短縮。尤其需要注意的是，股骨頭骨折合并髖關(guān)節(jié)后脫位時(shí)，坐骨神經(jīng)損傷并不少見，急診需要評估坐骨神經(jīng)損傷情況，這也是急診手術(shù)重要的參考依據(jù)。髖關(guān)節(jié)前脫位較罕見，多不伴有股骨頭骨折^[6]。

影像學(xué)檢查包括攝骨盆和患髖前位、后位X線片，可疑合并髖臼骨折時(shí)需加攝髂翼位及閉孔斜位X線片。因股骨頭骨折為完全的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，故常規(guī)行髖關(guān)節(jié)三切面的CT掃描檢查非常有必要^[3]。對于攝X線片及行CT掃描檢查陰性，但病史、癥狀及體征非常典型的患者，建議行患髖MRI，以明確是否有股骨頭軟骨或盂唇損傷，如關(guān)節(jié)內(nèi)積血、髂股韌帶出血等常常提示存在髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)損傷^[7]。

二、股骨頭骨折的早期處理

明確股骨頭骨折診斷后，需判斷其是否合并脫位或髖臼骨折、評估髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。對于合并髖關(guān)節(jié)脫位的病例，若全身?xiàng)l件允許，需在全麻下嘗試閉合復(fù)位，若股骨頭在髖臼上緣的關(guān)節(jié)囊和盂唇之間形成扣孔關(guān)系，常閉合復(fù)位失敗，需盡早切開復(fù)位^[8]。急診切開復(fù)位的指征還包括：股骨頭合并股骨頸骨折、復(fù)位后頭臼不匹配、坐骨神經(jīng)損傷進(jìn)行性加重^[7]。對于閉合復(fù)位成功，有手術(shù)指征的病例，可臨時(shí)予以下肢皮牽引或骨牽引，并予鎮(zhèn)痛及預(yù)防深靜脈血栓等治療，對于可疑坐骨神經(jīng)損傷者，須行肌電圖檢查明確。

三、股骨頭骨折的分型

AO/OTA分型方法將股骨頭骨折編碼為31-C（即共性為完全的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折），再依據(jù)骨折個(gè)性將其分為：C1（劈裂骨折）、C2（股骨頭塌陷壓縮）、C3（合并有股骨頸骨折）等亞型。但由于AO/OTA分型方法過于繁瑣，故在股骨頭骨折分型中并不常用，臨床上通常采用的分類方法為Pipkin分型及Brumback分型^[3]。需要指出的是，即使是聯(lián)合采用這些分型方法，也難以包含所有的骨折類型^[9]。

（一）Pipkin分型

1957年，Pipkin根據(jù)骨折線與股骨頭中央凹的關(guān)系，以及有無股骨頸骨折和髖臼骨折，創(chuàng)建了股骨頭骨折的分型方法（圖1）：Ⅰ型，骨折塊位于中央凹的下方，此時(shí)骨塊的血供來自于內(nèi)下方支持帶血管；Ⅱ型，骨折線位于中央凹的上方，此時(shí)骨折塊的血供還來自于圓韌帶血管；Ⅲ型，任意類型的股骨頭骨折合并有股骨頸骨折，這類骨折需要急診手術(shù)，最為少見；Ⅳ型，合并有髖臼骨折的股骨頭骨折，髖臼骨折的類型多為后壁、橫形或T型骨折，Ⅳ型骨折合并的髖臼損傷類型對于選擇手術(shù)切口具有重要的意義。

圖1

股骨頭骨折的Pipkin分型：Ⅰ型，骨折塊位于中央凹的下方，此時(shí)骨塊的血供來自于內(nèi)下方支持帶血管；Ⅱ型，骨折線通過中央凹的上方，此時(shí)骨折塊的血供還來自于圓韌帶血管；Ⅲ型，任意類型的股骨頭骨折合并有股骨頸骨折，這類骨折需要急診手術(shù)，最為少見；Ⅳ型，合并有髖臼骨折的股骨頭骨折，髖臼骨折的類型多為后壁、橫形或T型骨折

Pipkin分型的不足之處是未考慮股骨頭壓縮骨折，這在Brumback分型和AO/OTA分型中卻有所體現(xiàn)。Yoon等^[10,11]將Pipkin分型進(jìn)行改良，將經(jīng)典的Pipkin分型更改為：YoonⅠ型骨折，中央凹以下非常小的骨折；YoonⅡ型骨折，中央凹以下較大的骨折；YoonⅢ型，中央凹以上的骨折；YoonⅣ型，股骨頭粉碎性骨折。但其的應(yīng)用目前尚不普遍。

（二）Brumback分型

Brumback分型較Pipkin分型略復(fù)雜，它以髖關(guān)節(jié)脫位為基礎(chǔ)分型，其最大的特點(diǎn)是考慮了髖關(guān)節(jié)脫位的方向和股骨頭壓縮骨折（圖2）^[3]。Brumback分型：I型，合并髖關(guān)節(jié)后脫位，骨折位于股骨頭內(nèi)下方，包括2個(gè)亞型，ⅠA指髖臼沒有骨折或僅累及髖臼緣，不影響髖關(guān)節(jié)復(fù)位后的穩(wěn)定性，ⅠB指伴有顯著的髖臼骨折或髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；Ⅱ型，同樣合并髖關(guān)節(jié)后脫位，骨折線達(dá)到股骨頭內(nèi)上方，亞型分類的方法與Brumback Ⅰ型相同；Ⅲ型，髖關(guān)節(jié)脫位伴有股骨頸骨折，ⅢA型無股骨頭骨折，ⅢB型同時(shí)存在股骨頸和股骨頭骨折；Ⅳ型，髖關(guān)節(jié)前脫位伴有股骨頭骨折，Ⅳ A型指股骨頭骨折壓縮成凹口，Ⅳ B型指股骨頭軟骨內(nèi)剪力骨折；V型，股骨頭骨折伴有髖關(guān)節(jié)中心性脫位。大量已發(fā)表文獻(xiàn)錯(cuò)誤使用Brumback分型，將不伴脫位的股骨頭骨折也使用該分型方法，是其沒有考慮該分型是基于髖關(guān)節(jié)脫位的。由于該分型較復(fù)雜，且不適用于無脫位的股骨頭骨折，因而臨床應(yīng)用不及Pipkin分型廣泛。

圖2

Brumback分型方法示意圖，Brumback分型是建立在髖關(guān)節(jié)脫位的基礎(chǔ)上，沒有脫位的股骨頭骨折，不適合使用Brumback分類法　A?、裥?，骨折塊位于股骨頭內(nèi)下方，分為：ⅠA型，即髖臼緣微小或無骨折，髖關(guān)節(jié)復(fù)位后穩(wěn)定；ⅠB型，即髖臼緣骨折明顯，髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定　B?、蛐?，骨折塊累及股骨頭內(nèi)上部分，分為：ⅡA型，髖臼緣微小或無骨折，髖關(guān)節(jié)復(fù)位后穩(wěn)定性良好；ⅡB型，髖臼緣骨折明顯，髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定　C?、笮停y關(guān)節(jié)脫位合并股骨頸骨折，分為：ⅢA型，不伴有股骨頭骨折；ⅢB型，同時(shí)伴有股骨頭骨折　D　Ⅳ型，股骨頭骨折合并髖關(guān)節(jié)前脫位，分為：ⅣA型，為壓痕骨折；ⅣB型，為軟骨下剪切型骨折　E?、跣停y關(guān)節(jié)中心性脫位伴股骨頭骨折

未完待續(xù)