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指南背景 術(shù)前管理：急診綠色通道 術(shù)中管理：個(gè)體化操作 術(shù)后管理：綜合目標(biāo)管理 >>快速行動(dòng)：腦卒中團(tuán)隊(duì)成員緊密協(xié)作，盡量縮短從患者就診到股動(dòng)脈穿刺的時(shí)間。 >>影像學(xué)檢查： 所有近期發(fā)表的血管內(nèi)治療的RCT都設(shè)計(jì)使用無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈影像（腦或頸部動(dòng)脈的CTA或MRA）來(lái)篩選大動(dòng)脈閉塞的患者。 在癥狀發(fā)生最初3 h內(nèi)NIHSS評(píng)分≥9分或者在3～6 hNIHSS評(píng)分≥7分，則強(qiáng)烈提示顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞。 重視CT大腦中動(dòng)脈高密度。 >>靜脈溶栓： 發(fā)病3 h內(nèi)應(yīng)用靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90 mg）（Ⅰ/A）；發(fā)病后3~4.5h間用藥的患者以靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90 mg）（Ⅰ/B），靜脈-動(dòng)脈序貫溶栓治療（Ⅱ/B） >>本中心數(shù)據(jù)： 2014年至今，急診血管內(nèi)治療37例，9例術(shù)前給予阿替普酶靜脈溶栓。 >>麻醉方式： 個(gè)體化選擇局麻或全麻 原則：不能因?yàn)榈却槎诱`時(shí)間 經(jīng)驗(yàn)：局麻+靜脈咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜 經(jīng)驗(yàn)：釋放支架重建血流后插管全麻 >>本中心數(shù)據(jù)： 2014年至今，急診血管內(nèi)治療37例，全麻19例，局麻18例。 Case1 全麻插管時(shí)機(jī)選擇 》男，60歲。有房顫史。 》7:50三次TIA(發(fā)作性右側(cè)肢體無(wú)力)，8:45到我院急診，8:52完成頭CT檢查。 》9:30再次加重，11:30通知介入醫(yī)師。 》NIHSS評(píng)分10分。 》12:20股動(dòng)脈穿刺。 》12:50血管再通。 》10天后出院，NIHSS 0分。 》全身麻醉。 ▼左側(cè)大腦中動(dòng)脈高密度征 ▼氣管插管時(shí)機(jī)：釋放支架重建血流后 >>動(dòng)脈鞘選擇：8F動(dòng)脈鞘 >>肝素化：NO 術(shù)前靜脈溶栓 術(shù)中動(dòng)脈溶栓 心源性栓塞出血轉(zhuǎn)化
個(gè)體化 原則：謹(jǐn)慎選擇 顱外段：A-重度狹窄或夾層導(dǎo)致血流中斷； B-嚴(yán)重狹窄或閉塞，導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)到遠(yuǎn)端 顱內(nèi)段：取栓后殘留的重度狹窄，不能維持前向血流 >>本中心數(shù)據(jù)： 2014年至今，急診血管內(nèi)治療37例； 急診支架置入11例，其中顱內(nèi)段5例、顱外段6例。
Case2 ICA起始部支架置入
》男，56歲。既往有高血壓病及吸煙史。 》因 “言語(yǔ)不清5小時(shí)，加重伴左側(cè)肢體無(wú)力1小時(shí)”于16:30入院。 》查體：血壓150/100mmHg。嗜睡，不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性。NIHSS評(píng)分15分。 》頭CT（17:00）示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1及M2段高密度征。 》急查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎電糖。 》簽靜脈溶栓治療知情同意書(shū)。 》17:50給予阿替普酶靜脈溶栓，5mg靜推，余45mg持續(xù)泵入。 》18:00家屬同意行急診DSA+血管內(nèi)治療。 》18:30股動(dòng)脈穿刺。 》20:30結(jié)束手術(shù)，送神經(jīng)內(nèi)科ICU，給予丙泊酚泵入鎮(zhèn)靜（持續(xù)24小時(shí)），烏拉地爾持續(xù)泵入控制血壓在110/70mmHg左右。 》48小時(shí)后轉(zhuǎn)入普通病房，NIHSS評(píng)分4分。 》13天出院， NIHSS評(píng)分3分。 ▼右側(cè)大腦中動(dòng)脈高密度征
▼M2段栓子
▼將微導(dǎo)管置于右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段遠(yuǎn)端，緩慢注入5mg阿替普酶，5分鐘后造影見(jiàn)局部血管再通，遠(yuǎn)端分支顯影良好。
Case3 椎動(dòng)脈開(kāi)口支架置入
》男，68歲，有長(zhǎng)期吸煙史。 》6:30突發(fā)暈厥1次伴頭暈，7:00到急診。7:30突然發(fā)作肢體抽搐伴意識(shí)不清。于8:10收入神經(jīng)內(nèi)科ICU。 》查體:血壓140/60mmHg。中度昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失。四肢肌張力增高，去腦強(qiáng)直狀態(tài)。雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。NIHSS評(píng)分35分。 》昏迷前頭CT檢查(7:22)未見(jiàn)明顯異常。 》昏迷后行頭MRA檢查。 ▼7:22頭CT
▼8:36頭MRA
》急查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎電糖。 》簽署靜脈溶栓+動(dòng)脈溶栓治療知情同意書(shū)。 》8:54給予阿替普酶靜脈溶栓，5mg靜推，余45mg持續(xù)泵入。 》10:00股動(dòng)脈穿刺。行氣管插管全身麻醉。
》12:10結(jié)束手術(shù)，帶氣管插管返回神經(jīng)內(nèi)科ICU。給予烏拉地爾持續(xù)泵入控制血壓在110/70mmHg左右。 》第二天6:00出現(xiàn)中樞性高熱，體溫40℃。3天后轉(zhuǎn)入普通病房 》20天后出院，NIHSS評(píng)分5分。 ▼溶栓后MRI
Case4 基底動(dòng)脈支架置入
》男，60歲。既往高血壓病史。 》因“言語(yǔ)不清、右側(cè)肢體無(wú)力1小時(shí)”于9:00到急診就診。 》查體：血壓140/90mmHg。神志清，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。NIHSS評(píng)分6分。 》頭CT檢查未見(jiàn)出血（9:19）。 》急查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)。 ▼9:19頭CT
》9:50給阿替普酶靜脈溶栓，5mg靜推，余45mg持續(xù)泵入。 》半小時(shí)內(nèi)患者癥狀完全緩解。 》11:00突發(fā)意識(shí)不清。 》11:11復(fù)查頭CT。 》11:56頭MRA。 ▼11:11復(fù)查頭CT
▼11:56頭MRA
》準(zhǔn)備介入血管內(nèi)治療，患者癥狀自行緩解。后又加重，癥狀波動(dòng)2次。 》13:22進(jìn)入導(dǎo)管室行血管內(nèi)治療。行氣管插管全身麻醉。 》DSA見(jiàn)基底動(dòng)脈閉塞，Solitaire支架取栓后見(jiàn)基底動(dòng)脈重度狹窄，Gateway球囊擴(kuò)張，置入Wingspan支架。 》術(shù)后24h完全恢復(fù)，NIHSS評(píng)分0分。 ▼13:49DSA
>>術(shù)中抗血小板藥物的應(yīng)用： 針對(duì)行急診支架置入的患者 指南：負(fù)荷量阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg 經(jīng)驗(yàn)：替羅非班(血小板Ⅱb/Ⅲa受體可逆性拮抗劑) 用法：靜推負(fù)荷量10μg/kg，然后維持12-24小時(shí)。 手術(shù)結(jié)束后常規(guī)行C臂CT掃描。 >>患者轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室綜合管理： 重點(diǎn)：避免再灌注損失/出血轉(zhuǎn)化 全麻患者不醒麻醉，局麻患者持續(xù)鎮(zhèn)靜 控制血壓：硝普鈉、烏拉地爾 抗血小板藥物：急診支架置入者阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg 抗凝藥物：急診支架置入者低分子肝素0.4ml Q12H×3天；房顫者24h后給予華法林。 按照AIS相關(guān)指南處理。 >>并發(fā)癥管理： 顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化：術(shù)后24h內(nèi)行影像學(xué)檢查以明確有無(wú)顱內(nèi)出血。癥狀性顱內(nèi)出血是指顱內(nèi)任何部位出血并且NIHSS評(píng)分≥4分。 過(guò)度灌注綜合征：控制血壓低于基礎(chǔ)血壓20-30 mmHg水平，但不應(yīng)低于90/60mmHg；并發(fā)腦水腫時(shí)，給予甘露醇脫水，必要時(shí)行去顱骨瓣減壓術(shù)。 >>本中心數(shù)據(jù) 2014年至今，急診血管內(nèi)治療37例；出血轉(zhuǎn)化6例，3例非癥狀性，3例癥狀性，其中2例行去骨瓣減壓術(shù)。 Case5 術(shù)后過(guò)度灌注、出血轉(zhuǎn)化
》47歲，男，既往吸煙史20年 》12:00末次正常，15:00被發(fā)現(xiàn)言語(yǔ)不清、右側(cè)肢體無(wú)力 》18:30到達(dá)急診科，NIHSS 14分 》18:39完成頭CT檢查，19:28頭MRA檢查 》19:50行股動(dòng)脈穿刺 》21:48結(jié)束手術(shù) 》術(shù)后24h NIHSS 8分 ▼術(shù)前CT
>>并發(fā)癥管理： 呼吸功能衰竭：臥床、吞咽功能障礙、意識(shí)障礙造成的肺部感染。 心功能不全、心源性猝死：心臟基礎(chǔ)疾病。 Case6 術(shù)后呼吸功能衰竭
》54歲，男，既往腦梗死、高血壓病、糖尿病 》因頭暈伴嘔吐2天，9:50到達(dá)急診 》10:08完成頭CT檢查 》15:30突發(fā)心跳驟停，行心肺復(fù)蘇、氣管插管 》NIHSS 30分 》15:55頭MRA檢查 》17:00行股動(dòng)脈穿刺 》18:50結(jié)束手術(shù) 》術(shù)后24h NIHSS 10分 ▼左椎動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞，脊髓前動(dòng)脈代償
》11.30 13:00拔氣管插管后不能呼吸，呼吸動(dòng)度差，面部青紫，重新插管，spO2最低20%，意識(shí)不清，2小時(shí)后恢復(fù)。 》12.3 10:00再次拔管后仍不能呼吸，插管 》12.3 16:00行經(jīng)皮氣管切開(kāi)。 》12.5 轉(zhuǎn)普通病房后因血壓高應(yīng)用硝普鈉后血壓降至50mmHg，呼吸困難，青紫，昏迷，應(yīng)用呼吸機(jī)后意識(shí)恢復(fù)。 》12.14自動(dòng)出院，12.15死亡 Case7 肥厚型心肌病、心源性猝死
》71歲，男，既往肥厚型心肌病 》15:50突發(fā)言語(yǔ)不清、右側(cè)肢體無(wú)力 》16:09完成頭CT檢查 》NIHSS 10分 》17:20行股動(dòng)脈穿刺 》18:50結(jié)束手術(shù) 》術(shù)后即刻 NIHSS 5分 》術(shù)后6小時(shí)突發(fā)心跳驟停，搶救無(wú)效死亡
>>對(duì)因治療，TOAST分型： LAA：抗血小板、他汀藥物，控制危險(xiǎn)因素 CE：抗凝，外科手術(shù) 其他原因所致的缺血性卒中（SOE） 不明原因的缺血性卒中（SUE） Case8 風(fēng)心病、心臟瓣膜病腦栓塞
》58歲，女性，既往風(fēng)心病、房顫、心臟瓣膜病 》因“活動(dòng)后心慌胸悶5年”于心外科住院，擬行心臟瓣膜置換術(shù) 》12:30出現(xiàn)言語(yǔ)不清、左側(cè)肢體無(wú)力，NIHSS 18分 》13:00完成頭CT檢查 》請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，轉(zhuǎn)科 ?14:00行股動(dòng)脈穿刺 》15:15結(jié)束手術(shù) 》16天后出院，NIHSS 2分
》6月份行二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù) 》7:50出現(xiàn)言語(yǔ)不清、左側(cè)肢體無(wú)力，NIHSS 25分 》9:10完成頭CT檢查 》9:35行股動(dòng)脈穿刺 》10:05結(jié)束手術(shù) 》10天后出院，NIHSS 3分 》原因：服用華法林不達(dá)標(biāo)，INR 1.31
Case9 房間隔缺損腦栓塞
》女，29歲，既往健康 》8:10突發(fā)言語(yǔ)不清、右側(cè)肢體無(wú)力 》9:05分到達(dá)急診科，NIHSS 10分 》9:26完成頭MRA檢查 》10:35行股動(dòng)脈穿刺 》10:58血流重建 11天后出院，NIHSS 0分 ▼術(shù)前頭MRA
》查找病因 》TCD發(fā)泡試驗(yàn)提示右向左固有型大分流 》經(jīng)食道超聲提示房間隔缺損大小約8mm 》轉(zhuǎn)心外科行微創(chuàng)房間隔缺損封堵術(shù)
Case10 不明原因腦栓塞
》女，43歲。既往健康。 》15:30突發(fā)言語(yǔ)不清、右側(cè)肢體無(wú)力 》16:30分到達(dá)急診科，NIHSS 22分 》16:44完成頭CT檢查 》16:55阿替普酶靜脈溶栓 》18:17行股動(dòng)脈穿刺 》18:53血流重建 》12天后出院，NIHSS 0分
》肥胖，長(zhǎng)期坐位工作 》頸動(dòng)脈超聲、心臟超聲未見(jiàn)異常 》胸部CT未見(jiàn)異常 》血糖、血脂、同型半胱氨酸正常 》TCD發(fā)泡試驗(yàn)提示右向左潛在型小分流  春天來(lái)了，前途光明 謹(jǐn)慎前行，避免一哄而上 減少院前延誤，全社會(huì)參與 減少院內(nèi)延誤，完善綠色通道 圍手術(shù)期管理，諸多環(huán)節(jié)需要明確 |
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