 張茹，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)陜西省神經(jīng)病學(xué)分會(huì)常務(wù)委員，陜西省神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)介入學(xué)組秘書。1999年取得醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位，2005年取得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，長(zhǎng)期從事神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作。擅長(zhǎng)于腦血管疾病介入診斷、急性腦梗死超早期動(dòng)脈內(nèi)取栓溶栓以及支架成形、腦血管病頭頸部血管狹窄擴(kuò)張支架成形、脊髓血管造影及栓塞等神經(jīng)介入診治手術(shù)。 預(yù)防性手術(shù)中抗血小板聚集治療是否完美？ 患者資料 基本信息：患者1, 55歲, 男性，左側(cè)肢體無力1年余，加重伴發(fā)作性左側(cè)肢體無力2月。 查體：右側(cè)口角稍低，右側(cè)顏面痛覺稍差，肌力：右側(cè)上肢肌力V-級(jí)，下肢肌力V級(jí)；感覺：右側(cè)偏身痛覺稍差。NIHSS：2。 既往史：高血壓病史3年，服用“吲達(dá)帕胺”；吸煙30余年，10支/日。未規(guī)律查體。 入院檢查：低密度脂蛋白：mmol/L；血常規(guī)，肝腎功未見異常。 ▼頭顱CT：腦梗死。 ▼DSA：右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段狹窄。
▼Wingspan 支架成形術(shù)過程：球囊擴(kuò)張后造影后立刻（11:43），球囊擴(kuò)張后造影-立刻見M1局部仍部分狹窄。 ▼Wingspan支架成形術(shù)過程：球囊擴(kuò)張后造影后約20分鐘11:54造影見血管閉塞。 ▼Wingspan支架成形術(shù)：5分鐘后（11:59）Wingspan支架成形、支架釋放（支架Wingspan 2.5X20mm）。 ▼Wingspan 支架成形術(shù)后：支架釋放后3分鐘（12:02）造影、6分鐘（12:06）支架釋放后造影提示局部狹窄。 ▼Wingspan 支架成形術(shù)后血管閉塞：支架釋放后15分鐘（12:15）造影，17分鐘（12:17）造影提示血管閉塞。
▼Wingspan 支架成形術(shù)后血管閉塞——rt-PA局部溶栓：推注rt-PA11分鐘后（13:39）造影M1血管顯影良好。
▼Wingspan 支架成形術(shù)后血管閉塞——rt-PA局部溶栓：推注rt-PA 17分鐘后（13:45），33分鐘后14:01造影M1血管顯影良好。
▼Wingspan 支架成形術(shù)后血管閉塞——rt-PA局部溶栓：推注rt-PA 43分鐘后（14:11）造影M1血管顯影良好。
▼患者預(yù)后，術(shù)后1周：NIHSS：0；術(shù)后1年：無TIA發(fā)作。
▼術(shù)后用藥
術(shù)后3年再次腦梗死（時(shí)間：2016-4） 基本信息：患者1, 58歲男性，左側(cè)肢體無力伴言語含糊5天。 查體：言語稍含糊；右側(cè)口角稍低，右側(cè)顏面痛覺稍差，肌力：右側(cè)上肢肌力III級(jí)，下肢肌力IV級(jí)；感覺：右側(cè)偏身痛覺稍差。NIHSS：6。 ▼頭顱CT提示右側(cè)顳葉腦梗死。 ▼頭顱CTA提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈自起始部閉塞 問題討論及思考 1.支架植入術(shù)中急性血栓形成的原因： 在嚴(yán)格肝素化的情況下，考慮術(shù)中球囊擴(kuò)張后及支架植入后急性血栓形成的原因應(yīng)該可能是抗血小板聚集未達(dá)標(biāo)； 分析：2013年我院無法行氯吡格雷抵抗檢測(cè)，患者規(guī)律復(fù)診，于2015年行氯吡格雷抵抗檢測(cè)后提示CYP2C19*2（G681A）AA，藥物抵抗；因此分析術(shù)中急性血栓形成與抗血小板聚集未達(dá)標(biāo)可能相關(guān)。 思考：支架介入治療作為存在血管狹窄的患者腦梗死的預(yù)防方式之一，必須是在嚴(yán)格的藥物基礎(chǔ)上進(jìn)行，建議術(shù)前進(jìn)行氯吡格雷抵抗的檢測(cè)。 2.患者支架植入后2.5年復(fù)發(fā)腦梗死并支架血管閉塞原因： 分析：患者規(guī)律戒煙，控制血壓，控制血脂的基礎(chǔ)上仍于支架植入2.5年后復(fù)發(fā)腦梗死，并右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈自起始部閉塞，提示二級(jí)預(yù)防效果不佳。 思考：氯吡格雷抵抗是否是預(yù)防失敗的主要原因，二級(jí)預(yù)防中必須關(guān)注氯吡格雷抵抗，臨床腦梗死二級(jí)預(yù)防中是否應(yīng)該完善抗血小板聚集功能的檢測(cè)。 患者資料 基本信息：患者2, 74歲，女性，突發(fā)右側(cè)肢體無力、言語含糊4小時(shí)余。上山途中休息時(shí)發(fā)病。 查體：混合性失語；肌力：右側(cè)上下肢肌力I級(jí)；NIHSS：17。 既往史：高血壓病史20年，近期停用降壓藥；吸煙40余年，20支/日。 未規(guī)律查體。 ▼診斷治療時(shí)間表 ▼頭顱DWI：腦梗死。（無取栓禁忌癥。談話！家屬同意簽字!） ▼DSA：左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞。 嚴(yán)格肝素化后DSA：左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞 ▼DSA：左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞-Solitaire取栓。 植入微導(dǎo)管并造影見遠(yuǎn)端大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管顯影良好 ▼DSA：左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞-Solitaire取栓。 Solitaire支架到位后透視下拉栓，隨后造影見大腦中動(dòng)脈顯影改善，但M1中段見殘留狹窄 ▼診斷治療時(shí)間表 ▼DSA：左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段取栓后10分鐘造影M1狹窄。 ▼給與胃管口服阿司匹林腸溶片300mg,氯吡格雷300mg粉末后；左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段支架植入；但是支架植入后1分鐘后造影見局部支架內(nèi)血栓形成。 ▼支架植入后10分鐘造影血栓進(jìn)展，血管閉塞。 ▼rt-PA 5mg動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)推注，45mg靜脈滴注1小時(shí)。1小時(shí)后造影見閉塞血管開通。 患者預(yù)后 ▼術(shù)后即刻頭顱CT，無顱內(nèi)出血，患者NIHSS：20。 ▼術(shù)后1天頭顱CT，提示內(nèi)囊區(qū)強(qiáng)化，患者NIHSS：20。 ▼術(shù)后4天頭顱CT，提示梗死病灶，無出血，患者NIHSS：18。 問題討論及思考 1.急診取栓或支架開通前靜脈溶栓的重要性 分析：患者到我院時(shí)，距離起病時(shí)間4小時(shí)，當(dāng)時(shí)考慮能介入下急性取栓，擔(dān)心靜脈rt-PA的出血風(fēng)險(xiǎn)，故未立刻靜脈rt-PA溶栓。 在隨后的操作中，雖然嚴(yán)格肝素化，并負(fù)荷量抗血小板聚集，而急診支架植入后仍出現(xiàn)急性血栓形成，導(dǎo)致患者再通癥狀改善后再次加重，雖然隨后rt-PA動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓后，血管再通，造影結(jié)果改善，但患者最終預(yù)后不良。 思考：對(duì)于急診介入取栓的患者，靜脈內(nèi)藥物溶栓到動(dòng)脈內(nèi)介入取栓的橋接非常重要，對(duì)靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)的患者靜脈rt-PA先行溶栓更為重要，rt-PA對(duì)預(yù)防隨后的血管開通后再閉或急診支架植入后血栓形成尤為關(guān)鍵。 2.時(shí)間窗內(nèi)寶貴的時(shí)間都去哪了？ 思考：時(shí)間窗內(nèi)寶貴的時(shí)間的丟失，直接影響預(yù)后，應(yīng)該改善我們的綠色通道，盡早啟動(dòng)靜脈溶栓治療。 |
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