北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)研究（NASCET）等多項研究表明頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）對于短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、非致殘性卒中和頸內(nèi)動脈高度狹窄（狹窄程度為70％~99％）是非常有利的治療方式^[1-2]。由此將CEA確立為治療頸動脈狹窄的最佳治療方式^[3]。但高齡患者，合并嚴重心臟疾病、慢性肺部疾病等高危因素的頸動脈狹窄患者，行CEA風(fēng)險較高。解剖因素的限制，例如頸動脈高位狹窄，CEA實施困難。然而，頸動脈支架置入術(shù)（CAS）相對CEA在治療高危頸動脈狹窄患者中更具優(yōu)勢^[4]。2012年6月至2014年5月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治59例高危頸動脈狹窄患者采用支架置入術(shù)治療，評估CAS治療高危頸動脈狹窄患者的安全性和有效性。

1.入選標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)中國頸動脈狹窄介入治療指導(dǎo)規(guī)范中規(guī)定，通過無創(chuàng)性成像或血管造影示癥狀性頸動脈狹窄患者狹窄程度為50%～99%，無癥狀性患者狹窄為70%～99%。②符合高危頸動脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)的患者，根據(jù)SAPPHIRE研究和2007年美國頸動脈支架術(shù)臨床專家共識文件^[5]，結(jié)合本組病例資料，高危因素包括，有臨床意義的心臟疾病[嚴重的冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛Ⅲ/Ⅳ級、近期（小于30d）心肌梗死（MI）、充血性心力衰竭Ⅲ/Ⅳ級]、腎功能不全、嚴重的肺部疾病、對側(cè)的頸動脈狹窄或閉塞、對側(cè)喉神經(jīng)麻痹、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后再狹窄、既往接受過頸部手術(shù)或頸部放射治療、病變位于第二頸椎或更高的頸動脈狹窄患者，以及根據(jù)最新AHA／ASA卒中和TIA二級預(yù)防指南中的建議70歲以上的患者。

2.一般資料：本項研究共納入高危頸動脈狹窄患者59人，平均年齡（67±8）歲，其中男性患者占總?cè)藬?shù)83%（n=49）。對側(cè)頸動脈狹窄、閉塞或合并椎動脈疾病占59%（n=35），嚴重的冠心病47%（n=28），其中行冠狀動脈支架手術(shù)或冠狀動脈旁路移植（搭橋）術(shù)的患者占29%（n=17），慢性腎疾病占2%（n=1），年齡高于70歲的患者占46%（n=27），糖尿病病史患者占36%（n=21），高血壓病史患者占61%（n=36）。

3.影像學(xué)資料：患者術(shù)前平均狹窄程度為（87±6）%，單純頸動脈狹窄占61％（n=36），頸總動脈延伸至頸內(nèi)動脈狹窄占36%（n=21），頸總動脈狹窄占３%（n=2），同期行椎動脈支架置入術(shù)患者1例（圖1）。對側(cè)頸動脈狹窄、閉塞或合并椎動脈疾病35例（59%）。59例頸動脈狹窄患者共置入支架60枚，術(shù)中均使用血管保護裝置，手術(shù)均成功。

4.治療方法：所有患者在術(shù)前至少3d開始口服腸溶阿司匹林（100mg/d）和氯吡格雷（75mg/d）。手術(shù)在局麻下進行，全身肝素化，首次劑量的毫克數(shù)為千克體重的2/3，之后每1h追加上次劑量的1/2。術(shù)中持續(xù)低流量吸氧，檢測患者心率、血壓、血氧飽和度，穿刺成功后置于8F動脈鞘。行全腦血管造影后根據(jù)頸動脈狹窄程度來選擇支架，支架類型選擇EV3公司Protégé自膨式支架，直徑應(yīng)比最大的治療血管直徑大1~2mm，長度應(yīng)完全覆蓋狹窄段，兩端超出狹窄邊緣1cm左右。撤出造影管后，將8F導(dǎo)引導(dǎo)管置于病變側(cè)的頸總動脈遠端或狹窄部位近心端，將300cm長0.014英寸微導(dǎo)絲通過狹窄部位后，首先選用EV3的Spider遠端保護裝置通過微導(dǎo)絲置于狹窄部位遠端，后選擇大小合適的球囊進行預(yù)擴張。在球囊擴張的同時給予阿托品靜脈注射以防嚴重的心率過緩和低血壓。支架釋放后復(fù)查造影明確狹窄殘余并相應(yīng)再次給予球囊擴張。支架順利置入后再次復(fù)查造影明確病變部位變化以及腦部血運改變。術(shù)后不中和肝素，留置動脈鞘至部分凝血活酶時間（APTT）恢復(fù)正常。嚴密觀測患者生命體征和精神神經(jīng)功能狀態(tài)24h。術(shù)后終身口服腸溶阿司匹林（100mg/d），口服氯吡格雷（75mg/d）至少6個月。所有患者在術(shù)中均采用保護裝置，減少因斑塊脫落引起的不良并發(fā)癥。

5.觀察終點：為術(shù)后1周、術(shù)后30d或隨訪1年不良事件的發(fā)生，不良事件包括缺血性腦卒中、TIA、缺血再灌注損傷、MI和死亡。隨訪觀察術(shù)后1周、術(shù)后30d、1年患者不良事件發(fā)生率并行神經(jīng)功能評價，比較患者術(shù)前和術(shù)后的差別。

6.統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，服從正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的方式描述，支架術(shù)前術(shù)后狹窄程度的比較通過配對樣本t檢驗進行比較，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前和術(shù)后1年長期隨訪，通過NIHSS評分來評價患者神經(jīng)功能康復(fù)的情況，并通過Wilcoxon配對秩和檢驗進行比較。

頸動脈支架置入術(shù)頸動脈造影顯示患者術(shù)前平均狹窄程度為（87±6）%，術(shù)后平均狹窄程度（9±6）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后隨訪不良事件發(fā)生率隨訪圍手術(shù)期和術(shù)后３０ｄ內(nèi)不良事件發(fā)生率為8%（5例），其中卒中3例（5%）、TIA2例（3%）、顱內(nèi)出血導(dǎo)致死亡1例（2%）。另有2例患者在圍手術(shù)期內(nèi)發(fā)生持續(xù)性低血壓，但經(jīng)過擴容等積極治療后，患者恢復(fù)狀況良好。長期隨訪至少1年，除外1例因術(shù)后缺血再灌注腦損傷致顱內(nèi)出血死亡的患者外（圖1），1例患者因腦梗死發(fā)生大卒中，其他患者術(shù)前和術(shù)后神經(jīng)功能評價均有所好轉(zhuǎn)或保持相同水平（P＜0.05）。術(shù)前患者NIHSS評分為（0.45±1.35）分，術(shù)后1年患者NIHSS評分為（0.19±0.71）分，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

CEA經(jīng)過60余年的發(fā)展，通過多項大規(guī)模、多中心的隨機對照臨床試驗，CEA被確立為治療頸動脈狹窄的最佳治療方式。如今，頸動脈血管成形術(shù)和支架置入術(shù)在頸動脈狹窄患者中的應(yīng)用越來越廣泛，尤其是那些不適合內(nèi)膜切除的高危人群，多項隨機臨床研究證實CAS的安全性和有效性并不遜色于CEA^[1-2]。最新AHA／ASA卒中和TIA二級預(yù)防指南中同樣指出對于有癥狀且血管內(nèi)操作有較低并發(fā)癥風(fēng)險的患者，當(dāng)頸動脈直徑狹窄程度經(jīng)非侵襲性影響檢查＞70%或?qū)Ч艹上駲z查＞50%，且預(yù)計圍操作期卒中或病死率＜6%，CAS可作為CEA的替代方案^[4]。

國際CAS研究（ICSS）試驗結(jié)果表明，癥狀性頸動脈狹窄的患者，在長期功能預(yù)后和致死性出血或致殘性卒中方面，CAS效果與CEA相當(dāng)^[6]。近年來，國內(nèi)相關(guān)研究同樣表明高危頸動脈狹窄采用CAS和CEA兩種治療方式安全性和有效性差異無統(tǒng)計學(xué)意義^[7]。但CAS治療高危頸動脈狹窄相對CEA仍有一定優(yōu)勢，例如NASCET試驗中，CEA術(shù)中頸內(nèi)動脈阻斷時間平均為32min，而CAS阻斷時間僅需數(shù)秒^[1]。CAS可以縮短術(shù)中頸動脈血流阻斷時間，減少因長時間阻斷血流而產(chǎn)生的不良并發(fā)癥。對于頸內(nèi)動脈上段和頸動脈起始部位的狹窄，CEA手術(shù)難度較大，選擇CAS就顯得更加安全有效了。然而，諸多試驗研究和最新的指南中并未對頸動脈狹窄的高?；颊咛峁┳詈线m的處理策略和證據(jù)。ASTI試驗納入了100例高危頸動脈狹窄的患者，30d隨訪結(jié)果不良事件發(fā)生率為5.1%。包括大卒中（2.0%）、小卒中（3.1%），未出現(xiàn)死亡和急性MI的患者。隨訪術(shù)后1年不良事件發(fā)生率為12.2%，其中死亡、MI和卒中所占的比例分別為4.4%、3.3%和8.9%^[8]。然而針對高危頸動脈狹窄患者的臨床研究國內(nèi)較少。本研究術(shù)后30d內(nèi)不良事件的發(fā)生率為８%，其中死亡、急性心肌梗死和卒中所占的比例分別為2%、0%、5%，另有2例患者發(fā)生TIA，和文獻報道對比本研究結(jié)果略優(yōu)，但不能排除因小的樣本量導(dǎo)致Ⅱ類錯誤的發(fā)生。死亡患者因術(shù)后缺血再灌注腦損傷致顱內(nèi)出血，在術(shù)后第13d死亡。隨訪術(shù)后1年不良事件發(fā)生率為2%，1例患者于術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生大卒中（NIHSS7分）。對58例患者術(shù)前和術(shù)后NIHSS評分進行比較，術(shù)前患者NIHSS評分為（0.45±1.35）分，術(shù)后1年患者NIHSS評分為（0.19±0.71）分，術(shù)后神經(jīng)功能狀態(tài)比術(shù)前有所好轉(zhuǎn)（P＜0.05）。

本次研究納入的59例高危頸動脈狹窄患者中，有1例在術(shù)后發(fā)生了腦過度灌注綜合征（CHS），因嚴重的蛛網(wǎng)膜下腔出血而導(dǎo)致死亡，該患者高血壓病5年，糖尿病病史20年，全腦血管造影后顯示雙側(cè)頸動脈狹窄且伴有左側(cè)椎動脈狹窄，全腦血管造影顯示前交通動脈充分開放，血流由左側(cè)大腦前動脈向右側(cè)代償充分，手術(shù)同時行右側(cè)頸內(nèi)動脈和左側(cè)椎動脈支架置入術(shù)。術(shù)后發(fā)生CHS，行頭部CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，1周后復(fù)查頭部CT示右側(cè)大腦大面積梗死。

CHS臨床表現(xiàn)有單側(cè)頭痛、嘔吐、面部和眼痛、癲癇發(fā)作、血壓急劇升高，腦水腫或腦出血導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙。同側(cè)頸動脈狹窄伴對側(cè)頸動脈狹窄或閉塞的患者，顱內(nèi)血流在長期腦局部缺血缺氧的刺激下發(fā)生適應(yīng)性代償以保證缺血腦組織獲得維持基本組織代謝所需的血液供應(yīng)^[9]。支架置入后，狹窄部位血流再通等微小的血流變化會引起缺血部位腦組織原本適應(yīng)的血供平衡遭到破壞，產(chǎn)生不可逆性的腦損傷。CHS是頸動脈支架置入術(shù)后最危險的并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)會導(dǎo)致嚴重的腦水腫、顱內(nèi)出血甚至死亡，其發(fā)生率在1.1%～6.8%^[10]，本研究CHS發(fā)生率為2%。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示CHS的發(fā)生率為0.2%～3.0%^[11]。CHS發(fā)生的危險因素主要包括高血壓、糖尿病、嚴重的頸動脈狹窄和（或）對側(cè)頸動脈狹窄或閉塞、高齡、既往有腦卒中史、Willis環(huán)不完整、使用抗凝劑、抗血小板藥物等^[12]。本研究糖尿病患者占36%，高血壓患者占61%，癥狀組和非癥狀組之間無顯著差異（P值均大于0.05）。國內(nèi)有關(guān)于CHS發(fā)生危險因素的分析和文獻報道，術(shù)前糖尿病伴術(shù)后高血壓的患者更容易發(fā)生CHS^[13]。通過這項研究我們認識到，CHS雖然總體發(fā)生率不高，但容易導(dǎo)致顱內(nèi)出血性卒中、腦組織水腫、腦血管痙攣、大面積腦梗甚至死亡，嚴格控制血壓，控制血糖水平，適當(dāng)減少抗血小板藥物可能是有效的預(yù)防措施。同側(cè)頸動脈狹窄伴對側(cè)頸動脈狹窄或閉塞，或伴有椎動脈狹窄的患者，病變血管顱內(nèi)血流緩慢且代償不充分，可考慮分期手術(shù)治療，一期行頸動脈球囊擴張術(shù)，嚴重狹窄的病變血管被球囊部分擴開后顱內(nèi)血流量初步增加，密切監(jiān)測患者病情，1周后待患者顱內(nèi)血管適應(yīng)新的血供平衡，二期行頸動脈支架置入術(shù)，可降低一次性支架置入造成CHS的風(fēng)險。

本次研究有2例患者術(shù)后發(fā)生持續(xù)性低血壓和緩慢心率，這是因術(shù)中置入支架和球囊擴張時刺激頸動脈壓力感受器所導(dǎo)致的。術(shù)中立即給予阿托品靜脈滴注，術(shù)后給予鹽酸多巴胺，持續(xù)觀察患者血壓、心率等生命體征的變化并于術(shù)后2周內(nèi)好轉(zhuǎn)。

在行CAS術(shù)前，需要全面評估患者的各項生命體征，CHS作為手術(shù)最危險的不良并發(fā)癥之一，圍手術(shù)期內(nèi)要保持患者血壓維持在相對穩(wěn)定的狀態(tài)，使其發(fā)生的概率降到最低。但從本次研究并結(jié)合以往相關(guān)文獻研究不難發(fā)現(xiàn)，頸動脈支架置入術(shù)仍然是治療高危頸動脈狹窄較為安全、有效的治療手段。

參考文獻略