本文使用顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化作為檢索詞，檢索Medline中相關(guān)英文文獻(xiàn)，總共8146篇2013年10月以前發(fā)表文獻(xiàn)命中，涵蓋了顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化病因及致病機(jī)制的范疇。此外，還有部分文獻(xiàn)通過(guò)交叉引用互相參照的檢索方式獲取。剔除文獻(xiàn)中病例數(shù)小于10例者。因字?jǐn)?shù)的限制，文內(nèi)僅列舉了部分文獻(xiàn)。表1系含未被列舉的文獻(xiàn)。

缺血性卒中患者的顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或者狹窄檢出率為45%~62%，其中，10%~20%的卒中歸因于顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化^[9]。文獻(xiàn)報(bào)道癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的人群患病率從20%到53%不等，無(wú)癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄從3%到82%不等，差異主要是源于研究人群、種族及檢查手段的不同（見(jiàn)表2）。多數(shù)研究顯示亞裔和美洲的非洲裔的發(fā)病率遠(yuǎn)高于美洲白人。而少數(shù)歐洲研究顯示歐洲白人的顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊或者狹窄的患病率也相當(dāng)高。一項(xiàng)法國(guó)尸檢研究發(fā)現(xiàn)，卒中患者顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊檢出率為62%，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄檢出率為43%；另一項(xiàng)荷蘭研究提示，無(wú)癥狀患者的CT頸動(dòng)脈顱內(nèi)段鈣化檢出率為82%^[3,8]。值得注意的是，磁共振血管造影、CT血管造影及經(jīng)顱超聲多普勒，這些檢查只關(guān)注管腔的變化，容易低估顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊數(shù)量，這可能是造成不同文獻(xiàn)中統(tǒng)計(jì)數(shù)字大相徑庭的原因^[8]。

20世紀(jì)60—70年代，針對(duì)無(wú)癥狀人群（年齡跨度從胎兒到百歲）的幾個(gè)大樣本的尸檢研究顯示，0~20歲時(shí)即可檢出顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化，并且隨著年齡的增長(zhǎng)而進(jìn)展^[10-11]，進(jìn)展期動(dòng)脈粥樣硬化病變要到30~40歲以后才會(huì)出現(xiàn)^[12]。總的來(lái)說(shuō)，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的研究進(jìn)展較顱外動(dòng)脈血管床研究滯后約20年^[13]。不同血管床的動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展程度并不是一致。主動(dòng)脈粥樣硬化隨年齡增大呈線性進(jìn)展的過(guò)程，而顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化初期進(jìn)展較慢，后期才與主動(dòng)脈病變的進(jìn)展曲線平行^[12]。對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化患者，50~70歲病變進(jìn)展最為迅速^[10]，70~90歲則變得平緩^[11]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化初期進(jìn)展迅速，在40~80歲則有減弱趨勢(shì)^[12]。80歲以上的患者，僅有3%~4%表現(xiàn)為中度的顱內(nèi)粥樣硬化進(jìn)展^[10,12]。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化病變由于存在進(jìn)展或者緩解的趨勢(shì)而被視為動(dòng)態(tài)病變，但其動(dòng)態(tài)波動(dòng)幅度不及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變明顯。對(duì)有缺血性心臟疾患的患者7年隨訪，頭顱磁共振復(fù)查提示顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度每年進(jìn)展約1.1%。不同血管床的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄在大腦前、大腦中及大腦后動(dòng)脈這一比例是28%^[14]。一來(lái)自日本的對(duì)41例缺血性心臟病患者進(jìn)行為期5年隨訪的研究顯示，5例（12%）頸動(dòng)脈顱外段有進(jìn)展，僅1例頸動(dòng)脈顱內(nèi)段進(jìn)展^[13]。另外一項(xiàng)對(duì)40例卒中患者隨訪2~3年的研究結(jié)果顯示，33%大腦中動(dòng)脈狹窄進(jìn)展，8%緩解^[16]，顱內(nèi)狹窄的前循環(huán)發(fā)生率高于后循環(huán)^[17]?？偟膩?lái)說(shuō)，來(lái)自美洲和歐洲研究結(jié)論基本一致——頸內(nèi)動(dòng)脈最易受累，其次是大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦后動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈（圖1）^[10,18]。而亞裔人群的研究提示，大腦中動(dòng)脈是最易受累的部位，緊接著才是頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈^[17]。所有研究顯示，小腦供血?jiǎng)用}及交通動(dòng)脈基本不受累。頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段動(dòng)脈粥樣硬化最容易波及海綿竇段，其次是床突上段^[18-19]。基底動(dòng)脈上段和下段容易受累，而中段較少受波及^[20]。大腦中動(dòng)脈M2段容易受累^[18]。

健康人群的顱內(nèi)動(dòng)脈和顱外動(dòng)脈（如主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈）最大區(qū)別在于顱外動(dòng)脈是彈力動(dòng)脈，其鞘膜富含彈力纖維。相對(duì)應(yīng)的，顱內(nèi)動(dòng)脈系肌性動(dòng)脈，彈力纖維成分少^[21]。彈力動(dòng)脈和肌性動(dòng)脈移行區(qū)在頸動(dòng)脈分叉水平，或者位于不同胚胎起源的椎動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈交界區(qū)。不同部位的血管起源于不同的原始中胚層細(xì)胞。相較于同等直徑的顱外動(dòng)脈，顱內(nèi)動(dòng)脈的中膜更薄，外膜組織和彈力纖維更少，內(nèi)膜相對(duì)更厚，內(nèi)膜內(nèi)的內(nèi)彈力板較厚，但缺乏外彈力板^[13]。頸動(dòng)脈巖骨段富含外彈力板，但移行至海綿竇段后外彈力板逐漸消失，此結(jié)合部也是動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位^[24]。顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁代謝機(jī)制也與顱外動(dòng)脈迥異。對(duì)未受動(dòng)脈粥樣硬化病變影響的顱內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行組織學(xué)分析顯示，與主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈相比，氨基己糖、糖醛酸、硫化物的含量較低，糖胺聚糖中的透明質(zhì)酸及硫酸軟骨素的組分偏低，而硫酸肝素的組分較高^[25]。此外，在各個(gè)年齡階段未受病變波及的顱內(nèi)動(dòng)脈與顱外動(dòng)脈相比，有較高的抗氧化物酶（錳超氧化物歧化酶、銅鋅超氧化物歧化酶、過(guò)氧化氫酶）活性水平。動(dòng)物研究顯示，鼠和兔的基底動(dòng)脈與主動(dòng)脈相比，小泡和質(zhì)膜微囊數(shù)量少，內(nèi)皮細(xì)胞的連接更為緊密，導(dǎo)致內(nèi)皮滲透性低，屏障功能作用更強(qiáng)^[26-27]。猴和兔的腦動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞中含有特定的糖萼復(fù)合物，這使得糖結(jié)合蛋白刀豆素A能和主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈和頸動(dòng)脈結(jié)合，而不能與腦動(dòng)脈結(jié)合。推測(cè)這種特定的糖萼復(fù)合物能對(duì)抗內(nèi)皮捕捉乳糜顆粒和極低密度脂蛋白，減少載脂蛋白在腦動(dòng)脈內(nèi)膜中的沉積^[28]。貓的顱外動(dòng)脈對(duì)于組胺刺激血管收縮的強(qiáng)度是顱內(nèi)動(dòng)脈的3倍^[29]。兔顱內(nèi)動(dòng)脈的血管平滑肌細(xì)胞與其他血管相比對(duì)擬交感神經(jīng)類刺激相對(duì)不敏感。 

滋養(yǎng)血管是顱外段血管的重要組成部分，能加快營(yíng)養(yǎng)的吸收和廢物的清除，但顱內(nèi)動(dòng)脈是否存在滋養(yǎng)血管仍存在爭(zhēng)議。眾多動(dòng)物研究顯示，大鼠、小鼠及犬的動(dòng)脈在進(jìn)入硬腦膜后1~2cm的外膜缺乏滋養(yǎng)血管。貓的顱內(nèi)動(dòng)脈外膜有rete滋養(yǎng)血管，其與蛛網(wǎng)膜下腔延續(xù)，易于大分子蛋白在腦脊液和血管中膜間彌散，但人類的顱內(nèi)動(dòng)脈觀察不到這種結(jié)構(gòu)。人類的顱內(nèi)動(dòng)脈近心端觀察到滋養(yǎng)血管，與年齡及血管的病理變化相關(guān)，包括血管炎、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈瘤及血栓形成，可能是顱內(nèi)動(dòng)脈對(duì)損傷的反應(yīng)性改變。觀察到滋養(yǎng)血管的部位包括大腦中動(dòng)脈M1段，大腦前動(dòng)脈A1段，頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的近心端^[32-33]。正常情況下進(jìn)入硬膜1.5cm后的顱內(nèi)動(dòng)脈觀察不到滋養(yǎng)血管，這些血管管壁厚度小于250μm，被富含營(yíng)養(yǎng)的腦脊液所包繞。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，在進(jìn)行組織學(xué)取材時(shí)，很難避免抽剝對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈特別是小直徑動(dòng)脈的外膜影響。這有可能會(huì)造成對(duì)有無(wú)滋養(yǎng)血管的錯(cuò)誤理解。一般認(rèn)為滋養(yǎng)血管多存在管壁較厚動(dòng)脈外，以輔助支持管腔的彌散^[32]。顱內(nèi)血管的中膜及外膜薄，缺乏外彈力板，便于腦脊液與血管腔的彌散，這也是其缺乏滋養(yǎng)血管的理論支持^[31]。近有證據(jù)顯示，外膜滋養(yǎng)血管能引發(fā)一系列炎性反應(yīng)，對(duì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程起了關(guān)鍵性作用。顱內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病年齡較晚，多為穩(wěn)定斑塊，也與缺乏滋養(yǎng)血管有關(guān)^[31]。 

伴隨年齡增長(zhǎng)，顱內(nèi)動(dòng)脈中膜內(nèi)的彈力纖維和肌性成分逐步減少，代之以膠原蛋白組織^[34]。10~30歲可以觀察到內(nèi)彈力板的重疊和斷裂及內(nèi)膜的增厚，在40~60歲，這一現(xiàn)象更為顯著。在同一年齡階段，中膜和外膜的纖維化和玻璃樣變也非常普遍^[20]。主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈，在胎兒、嬰兒和青少年階段就可以普遍性地觀察到內(nèi)彈力板的斷裂和重疊。與主動(dòng)脈相反，小于15歲人群的顱內(nèi)動(dòng)脈很少觀察到脂質(zhì)成分^[34]。

與顱外動(dòng)脈相比，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病年齡較晚，多是纖維性斑塊，脂質(zhì)成分和復(fù)雜斑塊少見(jiàn)。復(fù)雜斑塊是指斑塊內(nèi)包含鈣化成分，或者存在斑塊破裂。50歲后出現(xiàn)與冠狀動(dòng)脈脂質(zhì)成分和病變程度類似的斑塊主要分布在頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的近端^[12-13]。Hoff等報(bào)道了顱內(nèi)動(dòng)脈和顱外動(dòng)脈在斑塊的化學(xué)及酶活動(dòng)特性沒(méi)有顯著差異，在載脂蛋白的組分上（源于高密度脂蛋白的載脂蛋白A1、源于低密度脂蛋白的載脂蛋白B，以及源于極低密度脂蛋白的載脂蛋白CⅢ）也沒(méi)有顯著差異^[35-36]。

有高膽固醇血癥母親的胎兒顱內(nèi)動(dòng)脈與顱外動(dòng)脈相比，內(nèi)膜巨噬細(xì)胞數(shù)量少，低密度脂蛋白和氧化的低密度脂蛋白含量亦少，這種現(xiàn)象提示了不同血管床對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化反應(yīng)存在差異^[37-38]。在兔上進(jìn)行的動(dòng)物研究也證實(shí)了顱內(nèi)動(dòng)脈對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的保護(hù)性機(jī)制。高膽固醇血癥使得主動(dòng)脈內(nèi)膜彌散性減低和泡沫細(xì)胞聚集，而在基底動(dòng)脈觀察不到類似現(xiàn)象，但是如果高膽固醇血癥合并高血壓可以影響顱內(nèi)動(dòng)脈的彌散性^[27]。 

本研究文獻(xiàn)檢索顯示近期與組織學(xué)有關(guān)的文獻(xiàn)較少。作者對(duì)18例無(wú)癥狀患者（平均年齡在70.2歲±10.9歲，范圍51~90歲，男性患者9例；死亡原因?yàn)?，心血?例，惡性腫瘤3例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，阿爾茨海默病2例，鐮狀細(xì)胞病1例，急性卒中1例，艾滋病/肝炎1例）的283個(gè)Willis環(huán)附近的血管樣本進(jìn)行了總結(jié)。與既往文獻(xiàn)結(jié)果一致，早期動(dòng)脈粥樣硬化病變多見(jiàn)（63%），其次是進(jìn)展期病變（15%），鈣化病變少見(jiàn)（6%）。2例患者發(fā)現(xiàn)了復(fù)雜病變（慢性完全閉塞和斑塊內(nèi)出血）。顱內(nèi)動(dòng)脈，特別是小直徑動(dòng)脈（大腦前、大腦后、小腦及交通動(dòng)脈）與顱外血管相比缺乏滋養(yǎng)血管和外彈力板，彈力纖維含量較少。而較大直徑的顱內(nèi)動(dòng)脈，如頸內(nèi)、大腦中、椎和基底動(dòng)脈，則兼有顱外動(dòng)脈和顱內(nèi)小動(dòng)脈組織學(xué)特點(diǎn)，這似可解釋不同文獻(xiàn)研究結(jié)論的差異。與既往觀察性研究一致，巨噬細(xì)胞的負(fù)荷較冠狀動(dòng)脈低（CD68/單位斑塊區(qū)域，0.9%±0.7%比1.8±2.4%）^[39]。總體而言，顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊少，多為穩(wěn)定斑塊；復(fù)雜病變主要分布在顱內(nèi)較大血管（如頸內(nèi)、大腦中和椎動(dòng)脈）。

1.年齡

年齡是顱內(nèi)和顱外動(dòng)脈最為重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。數(shù)個(gè)尸檢和影像學(xué)研究顯示，任何種族隨著年齡的增長(zhǎng)，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化患病率和狹窄程度都會(huì)增加，但疾病發(fā)展的進(jìn)程上與顱外動(dòng)脈有一定的區(qū)別^[3,10,19,40]。

2.種族

美洲的非洲裔與美洲白人相比，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化程度更為嚴(yán)重^[41]。在亞洲，亞裔人群較美洲和歐洲的白人顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病年齡更早，且波及范圍更廣^[42]。在癥狀性短暫性腦缺血發(fā)作或者缺血性卒中的患者中，亞裔人群的顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病比例最高、狹窄程度最重，緊接著是西班牙裔、美洲的非洲裔和白人。而對(duì)于顱外動(dòng)脈粥樣硬化病變，上述的順序正好相反^[43-44]。同一國(guó)家的不同地域，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率和發(fā)病部位也有差異。例如，中國(guó)北方人群顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率就遠(yuǎn)高于南方，推測(cè)南方與更為西化的生活方式有關(guān)^[45]。在非洲裔人群中，尼日爾人顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化評(píng)分低于塞內(nèi)加爾人、烏干達(dá)人，以及美洲的非洲裔人，后者的評(píng)分最高^[46-47]。鑒于此，不同人種在顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化上的差異不能完全歸因于基因因素，還受到生活方式和其他危險(xiǎn)因素的影響。此外，眾多的研究并沒(méi)有考慮血管危險(xiǎn)因素患病率差異，如西班牙裔和美洲非洲裔的血管危險(xiǎn)因素患病率就非常高，導(dǎo)致了顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化在這些人群的過(guò)度夸大^[48]。

3.性別

男性在顱外動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率高于女性，這種性別差異在顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的患者上并不明顯^[19,40,49]。男女間發(fā)病率上的差異可能歸因于疾病發(fā)展進(jìn)程的不一致。30~50歲是男性出現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈疾患的高峰，而在女性在50歲前顱內(nèi)病變隨年齡增加僅有輕度的增長(zhǎng)，但50歲后則進(jìn)展迅速。在70~90歲，男女間在顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度間差異已不明顯。在80~100歲，女性的顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化評(píng)分要高于男性。推測(cè)性別差異原因與性激素對(duì)危險(xiǎn)因素的影響有關(guān)，如雌激素的低膽固醇效應(yīng)^[50]。

4.其他

近期有觀點(diǎn)認(rèn)為Wills環(huán)及其交通動(dòng)脈能對(duì)抗血流壓力對(duì)腦動(dòng)脈及血腦屏障不良影響^[51]。正常人Wills環(huán)的變異會(huì)影響雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和基底動(dòng)脈血流速度，導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生上的差異^[52-53]。本文前述不同種族間差異的研究并未涉及Wills環(huán)完整與否^[54]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化與9p21的基因變化有關(guān)，但在顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化沒(méi)有類似關(guān)聯(lián)。目前，相關(guān)研究多來(lái)自亞洲，針對(duì)歐洲人群的研究較少。 

1.高血壓

高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化特別是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化最為重要的危險(xiǎn)因素之一。任何種族，高血壓都與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度相關(guān)^[17,19,55]。一些研究顯示在非洲裔和亞裔人群中高血壓有較高的發(fā)病率，這似可解釋這部分人群中較高的顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化患病率^[43,46,56]。

2.糖尿病

無(wú)論種族或有無(wú)癥狀，糖尿病都是一個(gè)較為特殊的危險(xiǎn)因素^{[3,8,19,40,44]}。一韓國(guó)研究顯示，糖尿病是大于50歲顱內(nèi)病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素^[50]。另一前瞻性研究顯示，糖尿病與后循環(huán)疾患相關(guān)^[17]。與高血壓一樣，非洲裔和亞裔人群也有很高的糖尿病發(fā)病率，這也可解釋其顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化患病率較高的另外一個(gè)原因^[56]。

3.代謝綜合征

代謝綜合征也與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)^[17,44]。一韓國(guó)前瞻性研究顯示，與顱外動(dòng)脈粥樣硬化相比，代謝綜合征與顱內(nèi)病變關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)；與后循環(huán)有關(guān)聯(lián)，但與前循環(huán)無(wú)關(guān)聯(lián)^[17]。

4.血脂異常

血脂異常已明確是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和心肌梗死的危險(xiǎn)因素，但其與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)聯(lián)尚不明了^[48,57]。高的低密度脂蛋白水平與顱外動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，而顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化與載脂蛋白B/載脂蛋白I高比值、低水平的載脂蛋白AⅠ（高密度脂蛋白的重要組成蛋白）相關(guān)^[49,58]。在中國(guó)，低高密度脂蛋白血癥是較為常見(jiàn)的血脂異常，與缺血性卒中患者的顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄相關(guān)^[59]。兩個(gè)來(lái)自亞洲的研究報(bào)道了相關(guān)的性別差異。高膽固醇血癥是無(wú)癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化男性人群的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而對(duì)于大于63歲的女性患者，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化和高脂血癥的比例高于男性^[45,50]。種族和環(huán)境因素可能會(huì)影響高脂血癥致動(dòng)脈粥樣硬化的效應(yīng)。總體而言，亞裔和非洲裔人群的血清脂蛋白水平低于白人，這似可解釋其有較低的顱外動(dòng)脈以及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率^[11,43]。

5.其他

顱外動(dòng)脈粥樣硬化是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素之一。廣泛的冠狀動(dòng)脈病變與顱內(nèi)動(dòng)脈疾患相關(guān)^[8,11,60]。在一組癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化患者人群中，52%的患者有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致的無(wú)癥狀性心肌缺血^[62]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)卒中會(huì)議推薦對(duì)缺血事件歸因于顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的患者應(yīng)檢測(cè)有無(wú)靜止性冠狀動(dòng)脈病變^[9,63]。也有報(bào)道顯示冠狀動(dòng)脈疾患與頸部疾患有關(guān)聯(lián)，而與顱內(nèi)病變無(wú)關(guān)聯(lián)^[15,18]。一些研究顯示，吸煙，特別是未戒煙，是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素^[3,49]。然而，仍缺乏大樣本關(guān)注吸煙的致顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化效應(yīng)的研究。與顱外動(dòng)脈一樣，中度高同型半胱氨酸血癥是亞裔腦梗死患者顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)因素^[65]。少量研究提示阿爾茨海默病、鐮狀細(xì)胞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、射線病、細(xì)菌性腦膜炎、帶狀皰疹病毒感染與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)聯(lián)，但仍需進(jìn)一步研究予以證實(shí)^[66-71]。

總之，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化，年齡、高血壓和糖尿病是最為確切的危險(xiǎn)因素，代謝綜合征有可能是其危險(xiǎn)因素。其發(fā)病可能與種族差異有關(guān)，但更與危險(xiǎn)因素和生活方式密切相關(guān)。不同性別，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)有差異，而且受年齡進(jìn)程的影響。某些基因型可能會(huì)更易患顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化，但需要進(jìn)行大樣本針對(duì)不同種族的研究予以證實(shí)。 

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化與顱外動(dòng)脈粥樣硬化有兩個(gè)最大區(qū)別：顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病年齡更晚；顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊多是穩(wěn)定型斑塊。這兩個(gè)區(qū)別似乎可用表2和圖2所示顱內(nèi)外動(dòng)脈的不同特征予以解釋。這些特征也決定了顱內(nèi)動(dòng)脈在調(diào)控腦血管血流動(dòng)力中的作用。腦血流調(diào)控的機(jī)制還涉及腦血流對(duì)O₂和CO₂的反應(yīng)，腦血管床的腦血流自主調(diào)節(jié)和神經(jīng)源性控制，內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)信號(hào)，血管神經(jīng)與局部腦血流耦合機(jī)制^[75]。腦內(nèi)皮細(xì)胞和周圍細(xì)胞生成一氧化氮水平與動(dòng)脈內(nèi)CO₂分壓水平成正比^[76]，可改善腦動(dòng)脈和腦小動(dòng)脈的血管張力^[77]。腦自主調(diào)節(jié)功能的損傷導(dǎo)致壓力被動(dòng)性腦血流改變（腦血流量的增加和減少與腦灌注壓波動(dòng)一致），而減少的CO₂反應(yīng)性影響大腦的血管擴(kuò)張儲(chǔ)備。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，外周循環(huán)產(chǎn)生血流阻力主要部位在小動(dòng)脈而非大動(dòng)脈。對(duì)于大腦，大的顱外段血管和腦表面血管承擔(dān)了約50%的腦血流阻力^[78]，這兩種腦血流調(diào)節(jié)機(jī)制都會(huì)受到微血管疾病的影響，如糖尿病。中年或者老年人常同時(shí)合并肥胖、高血壓和糖尿病，這些疾病會(huì)影響大血管和微循環(huán)，導(dǎo)致血管調(diào)節(jié)功能異常。這也是認(rèn)知功能障礙和阿爾茨海默病的危險(xiǎn)因素^[79]。伴隨人類衰老出現(xiàn)的微血管病變，會(huì)損傷腦血流調(diào)控機(jī)制，即年輕時(shí)腦血管對(duì)高血壓轉(zhuǎn)化機(jī)制受限，從而在年紀(jì)較大階段顱內(nèi)動(dòng)脈血管床呈現(xiàn)出了動(dòng)脈粥樣硬化易損性。

與顱外動(dòng)脈相比，顱內(nèi)動(dòng)脈表現(xiàn)的抗氧化反應(yīng)的特征也會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化常在較大年紀(jì)起病，以及在60歲以后人群進(jìn)展迅速。Napoli等研究了有高膽固醇血癥母親的胎兒的顱內(nèi)動(dòng)脈，顯示顱內(nèi)動(dòng)脈（基底動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈）較少受高膽固醇血癥影響。與顱外動(dòng)脈相比，顱內(nèi)動(dòng)脈的低密度脂蛋白、氧化低密度脂蛋白和內(nèi)膜巨噬細(xì)胞處于較低水平，但抗氧化酶活性水平較高（錳超氧化物歧化酶、銅鋅超氧化物歧化酶、過(guò)氧化氫酶）。值得注意的是，隨著年齡的增長(zhǎng)抗氧化酶活性水平會(huì)下降，而基質(zhì)金屬蛋白酶-9活性水平增加，伴隨著致動(dòng)脈粥樣硬化效應(yīng)的增加^[38]。上述發(fā)現(xiàn)與兔活體研究結(jié)論一致，頸動(dòng)脈損傷后暴露于低密度脂蛋白和氧化低密度脂蛋白后會(huì)出現(xiàn)收縮和內(nèi)皮依賴性舒張，而在基底動(dòng)脈則觀察不到上述現(xiàn)象^[72]。推測(cè)是因?yàn)榛讋?dòng)脈毗鄰血腦屏障，受益于血腦屏障帶來(lái)的抗氧化作用，使得這些中等直徑的腦動(dòng)脈能更好地保護(hù)腦組織。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病和代謝綜合征均能使血管抗氧化能力下降，氧化張力升高，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，最終加速致動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程^[80]。仍需進(jìn)行更多機(jī)制方面的研究，以澄清現(xiàn)有差異，決定其是否為致顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的原因或結(jié)果。

基于上述的文獻(xiàn)綜述，本文的作者有如下總結(jié)：

（參考文獻(xiàn)略） 

原文參考：R Katja, NP Denswil, OCG Stam, et al. Causeand Mechanisms of Intracranial Atherosclerosis. Circulation, 2014, 130(16): 1407-1414.

正文翻譯：馬寧 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

圖表翻譯：李明耀 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

校對(duì)：羅崗 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

編輯  黃越