頸總動脈閉塞病例較頸內(nèi)動脈閉塞少見。頸總動脈閉塞發(fā)生率在0.24%~0.54%，頸內(nèi)動脈閉塞發(fā)生率在2.5%~2.8%^[1-2]。有創(chuàng)干預(yù)治療包括血管內(nèi)介入治療，介入治療與外科復(fù)合手術(shù)。但報道尚少。我們總結(jié)了2例左頸總動脈閉塞采用血管內(nèi)介入治療開通的病例（病例1來自山西省人民醫(yī)院，病例2來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）。

患者：女性，50歲，主訴“間斷頭暈1年，加重9天”。

危險因素：無。

查體：陰性。

實驗室檢查：血沉及免疫學(xué)檢查陰性。

頸動脈超聲：左側(cè)頸總動脈閉塞；左側(cè)頸內(nèi)動脈頻譜異常，呈低速低阻改變；左側(cè)頸外動脈血流及頻譜異常（提示頸外動脈向頸內(nèi)動脈供血）。

▲主動脈弓造影顯示在動脈期早期，未見左頸總動脈順行顯影；選擇性左頸總動脈造影可見一殘端，殘端遠端似可見一細線樣血管顯影，但不能確認是否為頸總動脈殘腔（箭頭）。

▲右頸總動脈造影，顱內(nèi)段可見左大腦中及大腦前動脈經(jīng)前交通動脈代償顯影，顱外段見左頸總動脈遠端經(jīng)右頸外動脈及雙側(cè)甲狀腺上動脈（箭頭）代償顯影。

▲將8F導(dǎo)引導(dǎo)管放置在左頸總動脈殘端，300cm 0.018英寸 V-18導(dǎo)絲＋Rebra27微導(dǎo)管同軸通過閉塞段，多次嘗試后導(dǎo)絲經(jīng)夾層（箭頭）進入左頸外動脈。

▲將導(dǎo)絲調(diào)整至左頸內(nèi)動脈，跟進微導(dǎo)管造影證實在血管真腔，置換300cm0.014英寸Transcend微導(dǎo)絲，其后經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管造影可見夾層波及頸總動脈全程并累及頸外動脈開口。

▲經(jīng)微導(dǎo)絲送入9mm×50mmWallstent自膨支架，支架遠端位于左頸內(nèi)動脈近端。支架釋放后造影見左頸總動脈近端仍殘有夾層。交換技術(shù)將V-18微導(dǎo)絲放置在左頸內(nèi)動脈，以期增加左頸總動脈近端放置球囊擴張支架的支撐力。左頸總動脈近端放置8mm×37mm Scuba球囊擴張式支架后，可見近端夾層完全貼壁，頸外動脈開口部因夾層致前向血流減慢，顱內(nèi)段血流恢復(fù)正常。

患者：男性，64歲，主訴“頭暈伴左眼視物模糊1年”。

既往史：2014年4月因右眼發(fā)作性黑矇對右頸內(nèi)動脈狹窄行支架置入術(shù)。

危險因素：高血壓，脂代謝紊亂，吸煙。

查體：陰性。

實驗室檢查：陰性。

頸動脈超聲：右頸動脈支架術(shù)后血流通暢，左頸內(nèi)動脈閉塞？左椎動脈閉塞，右頸外動脈狹窄。

術(shù)前CTA：

▲主動脈弓CTA提示左側(cè)頸總動脈近端閉塞，而遠端的頸內(nèi)動脈和頸外動脈經(jīng)側(cè)支代償顯影。

術(shù)前DSA：

▲右頸內(nèi)動脈支架內(nèi)血流通暢，顱內(nèi)段多發(fā)管壁不光滑；后交通動脈開放，向右大腦后動脈及小腦上動脈區(qū)域代償；前交通動脈開放，但未見經(jīng)Wills環(huán)的右向左代償；右頸外動脈開口部狹窄。

▲右椎動脈V1段狹窄，右椎動脈顱內(nèi)段終止于右PICA后未見顯影（上述表現(xiàn)與2014年造影片相比未見明顯變化）。

▲左椎動脈V1段閉塞，經(jīng)甲狀頸干與左椎動脈V2段遠段形成側(cè)支吻合。左椎動脈再經(jīng)枕動脈向左頸外、左頸內(nèi)動脈代償。

▲左頸總動脈造影可見其近端有一殘端，殘端遠端見緩慢前向血流，結(jié)合CTA考慮為左頸總動脈系次全閉塞。

▲頸總動脈放置5mm的Spider保護傘，應(yīng)用4mm×30mm球囊擴張起始段后造影，顯示左頸內(nèi)動脈為順向血流。

▲回收保護傘，應(yīng)用雙微導(dǎo)絲（V-18微導(dǎo)絲＋Transcend微導(dǎo)絲）技術(shù)將導(dǎo)引導(dǎo)管通過狹窄段至頸總動脈遠端，然后撤出V-18導(dǎo)絲，沿Trascend微導(dǎo)絲放置9mm×40mm的Wallstent支架，本圖系支架到位后造影。

▲支架釋放后造影顯示左側(cè)頸總動脈血流通暢。

▲支架釋放后正位造影提示血流正向，左頸外、頸內(nèi)、大腦中動脈及大腦前動脈充盈良好。

▲支架釋放后左鎖骨下動脈造影提示原椎動脈經(jīng)枕動脈向左頸外、左頸內(nèi)動脈代償消失。

• 頸總動脈閉塞病因：

  以動脈粥樣硬化最為常見^[3]。大動脈炎所致閉塞在亞洲人群中發(fā)生率更高，其他少見原因包括放射治療損傷、心源性栓塞、主動脈弓和頸總動脈夾層、主動脈弓動脈瘤、高凝狀態(tài)、肌纖維發(fā)育不良，以及頭頸部外傷等^[4-5]。

• 本文病例1考慮非動脈粥樣硬化可能性大（大動脈炎可能），病例2考慮動脈粥樣硬化。

• Parthenis等報道分型^[1]：

  Ⅰ型：孤立頸總閉塞合并遠端血管通暢。

  Ⅰa型：血流方向頸外到頸內(nèi)。

  Ⅰb型：血流方向頸內(nèi)到頸外。

  Ⅱ型：頸總動脈合并頸內(nèi)動脈閉塞，頸外動脈通暢。

  Ⅲ型：頸總動脈合并頸外動脈閉塞，頸內(nèi)動脈通暢。

  Ⅳ型: 頸總動脈及其遠端分支都閉塞。

• Ⅰa型和Ⅳ型最為常見，本文兩例屬于Ⅰa型。

• Valdueza等報道的頸總動脈閉塞分型^[6]：

  Ⅰ型閉塞是指頸總動脈和頸內(nèi)動脈都閉塞。

  Ⅱ型閉塞是指頸總動脈近心端閉塞，而遠心端血管經(jīng)側(cè)支代償保持通暢。

• Ⅰ型閉塞患者更容易發(fā)生缺血事件；而Ⅱ型閉塞，頸內(nèi)動脈接受逆流的頸外動脈側(cè)支循環(huán)充盈。本文報道的兩個病例均為Ⅱ型閉塞。

• 開通治療需要注意問題：

1. 開通適應(yīng)證初探：閉塞段遠端頸內(nèi)動脈通暢；頸總動脈存在殘端。

2. 開通成功技術(shù)要點：保持導(dǎo)引導(dǎo)管的穩(wěn)定性。首過病變時可采用微導(dǎo)絲＋微導(dǎo)管技術(shù)（如病變通過困難酌情使用微導(dǎo)絲＋小球囊技術(shù)），推薦過病變后微導(dǎo)管造影證實在真腔。盡量使用遠端栓子保護裝置。釋放支架時為避免保護裝置回收困難可提前回收。一旦出現(xiàn)夾層應(yīng)予以支架覆蓋。