防治結(jié)合，構(gòu)建腦血管狹窄治療的全方位醫(yī)療體系

火米119 2016-06-27

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吳偉，醫(yī)學博士，山東大學齊魯醫(yī)院腦血管科副教授，首屆全國神經(jīng)血管內(nèi)治療協(xié)作組成員，中國醫(yī)師協(xié)會山東省神經(jīng)內(nèi)科分會委員，山東省中西醫(yī)結(jié)合學會神經(jīng)內(nèi)科學分會委員，衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程基地醫(yī)院專家委員會常務(wù)委員。

腦卒中與腦血管狹窄

中國卒中現(xiàn)狀不容樂觀。

今天——防治卒中，我們需要“介入”。

頸動脈&卒中

1.動脈狹窄

2.易損斑塊

3.急性閉塞

腦血管狹窄治療的發(fā)展與現(xiàn)狀

腦血管狹窄的治療，可選擇內(nèi)科治療、外科治療和血管內(nèi)治療。

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頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)（CEA）

SAPPHIRE研究

SPACE研究

CREST研究

CEA- Growing Up

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顱內(nèi)動脈狹窄的血管內(nèi)介入治療

1980年，第一例血管成形術(shù)治療癥狀性顱內(nèi)血管狹窄。20世紀80年代被停止過。1997年，北京宣武醫(yī)院凌鋒教授率先開展了國內(nèi)1例大腦中動脈狹窄球囊擴張成形術(shù)治療。

WASID研究

在WASID研究中，即使長期給予大劑量阿司匹林1300mg/d或華法林治療，仍有近1/5的癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者復發(fā)缺血性卒中，其中絕大多數(shù)患者發(fā)生在第1年內(nèi)且同側(cè)狹窄區(qū)域。

尤其是癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄≥70%的重度患者，可能無法從單藥抗栓治療中實現(xiàn)理想獲益。

SAMMPRIS研究

迄今首個前瞻性比較藥物治療和支架成形術(shù)療效的研究(SAMMPRIS)因支架組風險顯著高于藥物組而被提前終止。

研究結(jié)果已于2011年發(fā)布在《新英格蘭醫(yī)學雜志》，研究在隨機入選451例患者時提前結(jié)束，因PTAS組30天卒中發(fā)生或死亡率顯著高于藥物治療組(14.7% vs. 5.8%)。在SAMMPRIS研究中，顱內(nèi)動脈狹窄致卒中/TIA患者，強化藥物治療優(yōu)于PTAS+強化藥物治療。

那么，支架組在遠期預防致死和致殘性卒中的結(jié)果又如何？

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ICAD的血管成形術(shù)及支架治療

ICAD的血管成形術(shù)及支架治療包括，單純血管成形術(shù)、球囊擴張支架、藥物洗脫支架，以及自膨脹支架。

注意手術(shù)入路

一行短標題

L-CCA

病例：患者XX，男性，58歲，發(fā)作性眩暈伴意識喪失1月余。

是不是解決了所以問題？！

動脈粥樣硬化斑塊屬于系統(tǒng)性進展性疾病。

病例：楊XX，發(fā)作性復視，意識喪失。DSA示右椎顱內(nèi)段塞，左椎V5段支架后再狹窄80%。兩側(cè)后交通未開放。電話隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月停波立維時感頭暈、惡心，繼用3個月，后單用拜阿司匹林。

2008年10月，再次出現(xiàn)發(fā)作性復視、惡心、意識障礙。造影示支架內(nèi)再狹窄，再次行椎動脈支架成形術(shù)。囑術(shù)后正規(guī)應用波立維、拜阿司匹林等藥物，定期復診。

2009年10月，無癥狀再次復查。

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大腦中動脈急性期機械取栓

▼術(shù)后第二天頸部+顱腦CTA

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基底動脈閉塞急性期血管內(nèi)取栓

病例：徐XX，男性，38歲，既往高血壓病史1年。2012年11月26日，中午2時左右無明顯原因出現(xiàn)頭暈，不伴頭痛，無視物成雙，癥狀持續(xù)存在，無明顯好轉(zhuǎn)，遂到當?shù)蒯t(yī)院就診，顱腦CT未見出血。5：50PM出現(xiàn)左側(cè)肢體活動失靈，手腳不能活動，伴有左側(cè)口角歪斜，無肢體抽搐及意識障礙，言語尚可。9.00PM左右到我院急診室，述途中肢體一度恢復活動。

急診室查體見青年男性，神志輕度嗜睡，對答切題，查體合作。兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。左側(cè)肢體肌力2級。NIHSS評分8分，急診查心電圖、血常規(guī)、肝腎功、凝血四項、心肌酶等未見明顯異常。急診顱腦CT未見出血。考慮無急診動脈溶栓的禁忌證。9:30PM上臺腦血管造影。

▼R-CCA

檢查右側(cè)肢體肌力，未見明顯異常。
▼L-CCA

患者基底動脈末端閉塞。并開始出現(xiàn)意識，進一步交代病情。準備動脈取栓。

▼Penumbra抽吸導管抽吸。
▼2.0×15mm球囊擴張V4段狹窄。

▼Penumbra 導管再次取栓。
▼R-VA

靜脈泵入欣維寧。

患者意識清楚，煩躁減輕，能安靜。對答切題。急診入病房。

▼第三天MRA

靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療與單獨靜脈溶栓治療卒中的隨機對照研究（Endovascular Therapy afterIntravenous t-PA versus t-PA Alone for Stroke），發(fā)表于2013年3月7日的《The New England Journal ofMedicine》，提示再通率不能替代臨床療效評估。

Although successful revascularization in the IMS III trial was associated with better functional outcomes in the endovascular-therapy group, there are limitations ofrevascularization as a surrogate（替代） measure for differential efficacy between the two reperfusion therapies.

Thus,although the endovascular approach provides an estimated increase of 40 percentage points in revascularization after the procedure, as compared with intravenous t-PA alone, we observed no significant clinical benefit of endovasculartherapy after intravenous t-PA.

立普妥？波立維？鈣離子拮抗劑？普羅布考？

……

內(nèi)科治療

一行短標題

抗血小板藥、他汀、降壓藥。基于他汀對于卒中治療的重要地位，2007年發(fā)表在卒中雜志的一篇文章《卒中/TIA后強化他汀治療》將他汀和抗血小板、降壓藥物并稱為卒中二級預防的“三大藥物”。為了便于掌握和加深印象，我們將三大藥物的首字母連起來，將卒中二級預防策略簡稱為“ASA”。

SAMMPRIS告訴我們了什么？

研究結(jié)果已于2011年發(fā)布在《新英格蘭醫(yī)學雜志》，研究在隨機入選451例患者時提前結(jié)束，因PTAS組30天卒中發(fā)生或死亡率顯著高于藥物治療組(14.7% vs. 5.8%)。

SAMMPRIS做了什么呢？

SAMMPRIS帶來了什么呢？

逢山開路，遇水架橋？

對顱內(nèi)血管狹窄治療≠斑塊治療!

2014年AHA/ASA卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)二級預防指南