腎前性腎功能衰竭

肝硬化（肝腎綜合征）、環(huán)孢菌素、非類固醇類抗炎藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等也可引起腎小球濾過率急聚下降。這些因素似乎通過前列腺素和腎素-血管緊張素調(diào)節(jié)腎內(nèi)生理變化，使腎小球毛細(xì)血管功能驟然衰竭。尿液分析結(jié)果酷似腎前性腎功能衰竭，但臨床評(píng)價(jià)卻不一定能證實(shí)真正的腎前性腎功能衰竭存在。停用上述藥物、積極治療肝病或肝移植后，腎小球濾過率常可以改善。

腎前性腎功能衰竭

（2）體格檢查可見皮膚彈性差、靜脈塌陷、粘膜及腋窩干燥，最重要的體征是直立性或體位性血壓下降及脈搏細(xì)速。

并發(fā)癥：貧血嚴(yán)重尤其是有溶血性貧血，會(huì)出現(xiàn)感染。

 （1）尿：尿量通常減少。留置導(dǎo)尿可準(zhǔn)確側(cè)定每小時(shí)尿量，同時(shí)還可排除下尿路梗阻。尿比重和尿滲透壓升高分

腎前性腎功能衰竭

（2）尿、血化學(xué)分析：正常血尿素氮與肌酐之比值為10：1，腎前性腎功能衰竭病人的比值升高。甘露醇和其他利尿劑可擾亂腎小管對(duì)尿素、鈉和肌酐的排泌和重吸收，因此這類藥物將影響測(cè)定結(jié)果的評(píng)價(jià)。

(3）中心靜脈壓：中心靜脈壓降低常表示血容量不足，可由失血或脫水引起。但如果腎前性腎功能衰竭的主要原因是嚴(yán)重的心力衰竭，則心輸出量降低而中心靜脈壓升高。

（4）液體負(fù)荷試驗(yàn)：液體負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)腎前性腎功能衰竭有診斷和治療價(jià)值。如經(jīng)謹(jǐn)慎補(bǔ)液后尿量增多，可認(rèn)為是腎前性腎功能衰竭。試驗(yàn)開始快速靜脈輸入生理鹽水300～500ml功20％甘露醇125ml，1～3小時(shí)后測(cè)定尿量，如每小時(shí)尿量超過50ml，說明治療有效，并繼續(xù)靜脈輸入生理鹽水以擴(kuò)充血容量和糾正脫水。如尿量不增加，則應(yīng)仔細(xì)回顧血、尿生化分析結(jié)果，重新評(píng)價(jià)病人的體液狀況和再次進(jìn)行體格檢查以確定是否需要再次實(shí)施液體負(fù)荷試驗(yàn)（用或不用速尿）。

腎前性腎功能衰竭

預(yù)防：積極預(yù)防各種不同病因引起的肝硬化(尤以血吸蟲病性肝硬化)。慢性感染如瘧疾、結(jié)核病、惡性腫瘤如淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、骨髓纖維化以及慢性溶血性貧血和少見的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞病。

（一）、脾臟腫大幾乎大部分病例的脾臟均腫大對(duì)于肋下未觸到脾臟者應(yīng)進(jìn)步通過其它檢查證實(shí)是否腫大應(yīng)用99

腎前性腎功能衰竭

（二）、血細(xì)胞減少，紅細(xì)胞、白細(xì)胞或血小板可以單獨(dú)或同時(shí)減少。一般早期病例只有白細(xì)胞或血小板減少，晚期病例發(fā)生全血細(xì)胞減少。

（三）、骨髓呈造血細(xì)胞增生現(xiàn)象。部分病例還可同時(shí)出現(xiàn)成熟障礙，也可能因外周血細(xì)胞大量被破壞，成熟細(xì)胞釋放過多，造成類似成熟障礙象。

（四）、脾切除的變化脾切除后，可以使血細(xì)胞數(shù)接近或恢復(fù)正常，除非骨髓造血功能已受損害。

（五）、放射性核素掃描，51Cr標(biāo)記血小板或紅細(xì)胞注入體內(nèi)后，體表掃描發(fā)現(xiàn)脾區(qū)的51Cr量大于肝臟2～3倍提示，血小板或紅細(xì)胞在脾內(nèi)破壞過多。

病例

磷霉素

腎前性腎功能衰竭

1.2住院經(jīng)過于2月2日始，每天給予5%葡萄糖液1000ml加門冬氨酸鉀鎂1.5g、10%氯化鉀1.5g、磷霉素9g/d，共12天，同時(shí)口服倍他樂克、新亞單消，停用了洛丁新。隔天人體白蛋白1支（10g）。一度病情好轉(zhuǎn)，氣急緩解、咳嗽減少、食欲增加、心律恢復(fù)竇律，準(zhǔn)備出院。2月13日B超檢查時(shí)著涼，當(dāng)天下午突然寒戰(zhàn)，發(fā)熱38.5°C，呼吸急促，喉頭大量痰鳴音，兩肺濕口羅音。考慮院內(nèi)肺部感染，重新開始抗感染治療，給予環(huán)丙沙星0.2g，每日2次，靜脈滴注，持續(xù)4天，體溫未退。2月17日改用頭孢他定4g/d，持續(xù)3天，體溫仍不退，最高體溫38.9°C。因院內(nèi)感染，宜選擇廣譜且少耐藥的抗生素，最終用泰能0.5g每8h靜脈滴注1次。2月21日起用泰能后，體溫逐日下降，3天后體溫降至正常，但發(fā)現(xiàn)尿量減少。用藥后第3天尿量僅500ml。第4天患者突然血壓下降至0，神志不清，呼之不應(yīng)，呼吸急促，無尿，心率120～140次/min，房顫。立即給予每瓶補(bǔ)液中加入多巴胺80mg、多巴酚丁胺60mg，24h持續(xù)滴注，停用泰能。但患者血壓始終未測(cè)出，抗休克治療后24h僅有尿量270ml，未再有尿，但心臟恢復(fù)了竇性心律。因一直無尿，血壓不升，持續(xù)昏迷，于48h后死亡。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查2月3日血常規(guī):白細(xì)胞10.2×109/L、中性粒細(xì)胞69%、血鉀2.94mmol/L、血鈉147mmol/L、血氯93mmol/L、白蛋白27g/L、球蛋白28g/L、尿素氮6.2mmol/L、肌酐88mmol/L、尿酸322mmol/L;X線胸片:兩肺感染;心電圖:房顫、陳舊性下壁、前壁心梗。2月16日復(fù)查:尿素氮5.7mmol/L、肌酐83mmol/L、尿酸236mmol/L、血鉀3.1mmol/L、血鈉140mmol/L、血氯88mmol/L;心電圖:竇律、房性早搏。

討論

泰能是一種廣譜的β內(nèi)酰胺類抗生素，對(duì)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、需氧菌、厭氧菌效果都非常顯著。但隨著其廣

探索

由于老年人的腎臟退行性變加上患有多種疾病，本來已存在著腎前性的氮質(zhì)血癥或腎損害的因素，因此，腎臟對(duì)藥物就特別敏感。通過該病例，為降低藥物對(duì)老年人腎臟的毒性作用，在選擇抗生素時(shí)，除了應(yīng)選用腎毒性小的抗生素外，在劑量上也要視患者的整體情況而定，寧可保守一些。在用藥的同時(shí)，必須注意尿量的變化，以便盡早發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。

[1] 39健康網(wǎng) http://jbk.39.net/keshi/neike/shen/sign/4e084.html

[2] 火罐網(wǎng) http://www./disease/d2_d16/44234/lab.html

[3] 中國健康網(wǎng) http://www./waike/1122N5420077854.html

[4] 首席期刊頻道 http://journal./html/qikan/nkx/zhxdnkxzz/2005525/blbg/20070617203115440_73410.html