病史：患者男 ，61 歲，近期因 T1aNx 腎細(xì)胞癌接受了腎部分切除術(shù)，手術(shù)成功，術(shù)后再次出現(xiàn)腰痛和血尿癥狀。

圖 1 術(shù)前軸位 CT 增強(qiáng)掃描 

圖 2 術(shù)后軸位 CT 增強(qiáng)掃描 

圖 3 術(shù)后冠狀位 CT 增強(qiáng)掃描

圖 4 血管造影

問題

1. 根據(jù)術(shù)前影像，目前最有可能的診斷是什么？

A 腎動(dòng)脈瘤

B 腎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤

C 腎動(dòng)靜脈畸形

D 腎柱

E 殘余腫瘤

2. 根據(jù)你的診斷，下一步應(yīng)該如何處理？

A 保守治療

B 血管造影及栓塞術(shù)

C 腎部分切除術(shù)

D 全腎切除術(shù)

3. 血管造影有何意外發(fā)現(xiàn)？

A 腎梗死

B 腎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤

C 動(dòng)靜脈瘺

D 動(dòng)脈瘺

答案：B B C   

你答對(duì)了幾題？下面我們來分析一下本病例。

圖 5 術(shù)前軸位 CT 圖像示右腎見一小不均勻強(qiáng)化灶，符合小腎癌表現(xiàn)（黃色箭頭）

圖 6 術(shù)后軸位及冠狀位 CT 圖像示右腎上極見一動(dòng)脈期增強(qiáng)病灶，符合假性動(dòng)脈瘤表現(xiàn)（黃色箭頭），同時(shí)可見術(shù)后改變（紅色箭頭）

圖 7 動(dòng)脈栓塞術(shù)前 DSA 圖像顯示假性動(dòng)脈瘤（綠色箭頭），可見一動(dòng)脈通向病灶（紅色箭頭），動(dòng)靜脈瘺（黃色箭頭）和右腎靜脈早顯（藍(lán)色箭頭）

圖 8 栓塞術(shù)后 DSA 圖像示先前顯示的動(dòng)脈中可見彈簧圈影（紅色箭頭），造影劑未進(jìn)一步填充假性動(dòng)脈瘤，也未發(fā)現(xiàn)早期靜脈分流

診斷

術(shù)后腎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺

病歷要點(diǎn)

1. 腎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤可在腎部分切除術(shù)后發(fā)生，當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛、血尿、貧血等癥狀的時(shí)候應(yīng)高度懷疑。

2. CTA 具有成像速度快、空間分辨率高等優(yōu)勢(shì)，通常作為首選檢查。某些情況下也可選擇 MRA 及超聲進(jìn)行檢查。

3. 彈簧圈栓塞術(shù)是腎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的首選治療方法，具有微創(chuàng)性特點(diǎn)，對(duì)殘余腎組織的影響較小。

討論

腎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（RAP）是一種少見疾病，但它是腎部分切除術(shù)后血尿最常見的病因。手術(shù)造成包裹在血管周圍的血管外膜、腎實(shí)質(zhì)和腎筋膜損傷，從而損傷血管。病變位置越深，手術(shù)越容易造成血管損傷。術(shù)后肉眼血尿和手術(shù)區(qū)域疼痛高度提示本病。

動(dòng)靜脈瘺（AVF）更為少見，但可以與 RAP 并發(fā)（也可發(fā)生于其他醫(yī)源性因素如經(jīng)皮穿刺活檢），最常見的發(fā)生原因?yàn)槟I部分切除術(shù)中對(duì)腎蒂進(jìn)行結(jié)扎，繼而形成血腫或 RAP 侵蝕靜脈壁。多數(shù)情況下 AVF 在臨床上不易發(fā)現(xiàn)或癥狀與 RAP 無法區(qū)分；少數(shù)患者可表現(xiàn)出高血壓或高排出量型心力衰竭。這些癥狀很少自行消失，尤其是伴有集合系統(tǒng) RAP 時(shí)。

臨床高度懷疑 RAP 時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查，目前首選多期相 CTA 或至少行動(dòng)脈期 CTA。也可進(jìn)行 CT 增強(qiáng)掃描、MRA 或超聲檢查。AVF 表現(xiàn)為動(dòng)脈期靜脈顯影。多普勒檢查顯示靜脈搏動(dòng)波增強(qiáng)（動(dòng)脈化）以及舒張期血流量增加使動(dòng)脈波增寬。一般不做血管造影檢查，除非計(jì)劃干預(yù)病變。血管內(nèi)介入治療已成為 RAP 和 AVF 的主要治療方式，一般使用彈簧圈栓塞，治療成功率很高。

編輯 | 劉芳

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