肺癌的發(fā)病率和死亡率正在迅速上升，這是一個世界性趨勢，很多發(fā)達國家中肺癌占男性常見惡性腫瘤的第一位，占女性常見惡性腫瘤的第二三位。吸煙、被動吸煙、環(huán)境污染尤其是大氣污染是促成這一嚴峻現(xiàn)實的罪魁禍首，卻又都 是一個長期得不到解決的老大難問題。今年的5月31日是第20個世界無煙日，可是無煙的日子仍然遙不可及，吸煙已被公認為引起肺癌的最重要的致癌因素。另一流行病學(xué)趨勢就是肺癌組織學(xué)類型在男女性別中的顯著變化。鱗癌的發(fā)病度在男性中占的比例大幅度下降（導(dǎo)致肺腺癌的比例相應(yīng)增加），腺癌的發(fā)病率在女性中繼續(xù)增長。肺癌嚴重危害人民健康，威脅人民的生命，但是迄今為止肺癌的治療效果十分令人不滿。 半個世紀以來世界各國肺癌的發(fā)病率和死亡率都有明顯增高的趨勢。其早期常有刺激性咳嗽、痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進展迅速與細胞生物活性有關(guān)。本病多在40歲以上發(fā)病，發(fā)病年齡高峰在60－79歲之間。男女患病率為2.3:1左右。
【肺癌的成因】
大致分為以下幾種
■⑴ 吸煙已被公認為引起肺癌的最重要的致癌因素。在歐美各國，肺癌的發(fā)生歸因于吸煙的危險度在90%左右。80年代，上海市區(qū)男性肺癌歸因于吸煙的危險度在70%~80%；女性肺癌約30%歸因于吸煙與被動吸煙。吸香煙者的危險性比吸雪茄或煙斗者高，也比吸竹筒水煙和長竿煙袋者高。吸不帶過濾嘴煙或高焦油煙的危險性比吸過濾嘴煙或低焦油煙者高。開始吸煙的年齡是一個重要的影響因素，開始吸煙的年齡越早，患肺癌的危險越大。煙齡60年者的肺癌死亡率要比煙齡20年者高出100倍左右。香煙點燃后產(chǎn)生的煙霧中，含有3000多種有毒化學(xué)物質(zhì)，其中最重要的有尼古丁、一氧化碳、氰化物、存在于煙焦油中的多種致癌物質(zhì)、放射性同位素，以及重金屬元素等。煙草燃燒所產(chǎn)生的致癌物質(zhì)有苯并芘、亞硝胺、β-萘胺、鎘、放射性釙等。還有酚化合物等促癌物質(zhì)。不吸煙的婦女因丈夫吸煙所致被動吸煙患肺癌的死亡率，要比丈夫不吸煙的婦女（無被動吸煙）高1~2倍。吸煙與職業(yè)的或環(huán)境的致癌因素同時對人起致癌作用時，其結(jié)果比單獨因素所起的致癌作用相加還要大，稱協(xié)同作用。吸煙與飲酒也起協(xié)同致癌作用。如果每天平均吸煙20支，吸了20年的煙民患肺癌的危險性比不吸煙者高20倍。年齡小于20歲即開始吸煙者，死于肺癌的人數(shù)比不吸煙者高28倍。
■⑵ 職業(yè)性致肺癌因素：在70年代，我國有些工業(yè)城市，在工廠集中的地區(qū)，肺癌的發(fā)病率和死亡率特高，當(dāng)時有的城市已居各種惡性腫瘤的首位。目前認為與下列物質(zhì)接觸的職業(yè)與肺癌的發(fā)生有關(guān)：石棉、砷化合物、鉻化合物、鎳化合物、二氯甲醚、電離輻射、芥子氣以及煤煙、焦油和石油中的多環(huán)芳烴類。被懷疑與肺癌發(fā)生有關(guān)的因素有：鈹、鎘、鉛、氯乙烯、丙烯睛、氯甲苯、硫代甲烷、玻璃纖維、矽塵、滑石粉、甲醛等，以及鑄造、橡膠生產(chǎn)、電焊、建筑、油漆、某些農(nóng)藥生產(chǎn)和應(yīng)用、石油提煉等職業(yè)。例如石棉工人死于肺癌者7倍于一般人群，而石棉工人中吸煙者患肺癌的危險性是一般人群的50~90倍，這是吸煙與石棉起協(xié)同作用所致。
■⑶ 大氣污染等環(huán)境污染：工業(yè)的廢氣如果處理不當(dāng)，可污染廠礦內(nèi)外的環(huán)境和大氣。此外城市中每天燃燒的大量煤、柴油、汽油以及柏油馬路的鋪設(shè)和機動車輛的使用，均可導(dǎo)致居民密集區(qū)空氣的污染。令人不安的是環(huán)境污染仍是導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民疾病與死亡的重要原因之一。一般城市中的肺癌發(fā)病有10%以上是由大氣污染引起的。廚房內(nèi)的油煙和煤煙污染，是引起不吸煙婦女患肺癌的原因之一。近年來，室內(nèi)裝修所用石材、油漆、地板膠、塑料飾物、粘合劑等帶來了室內(nèi)污染。
■⑷室內(nèi)氡污染：氡是一種放射性物質(zhì)，廣泛的存在于自然界的土壤、巖石、建筑材料中。它是鈾、鐳經(jīng)衰變而成的產(chǎn)物。氡的同位素及其衰變產(chǎn)物被稱為氡子體。只要是有氡的地方就會伴存著子體，氡及其子體危害人的健康。氡可通過地基、建筑物的縫隙、建筑材料結(jié)合處、管道入室部位松動處進入室內(nèi)，建筑材料中也可能有氡逸入室內(nèi)。我國制定的室內(nèi)空氣中氡濃度標準為100貝克/立方米。1994年以來，我國調(diào)查了14個城市的1524寫字樓和居室，發(fā)現(xiàn)氡含量超標者占6.8%，最高達596貝克/立方米。1990年，北京的地下室監(jiān)測，有2.5%室內(nèi)氡濃度超過200貝克/立方米。國際上認為暴露于300~500貝克/立方米氡濃度下的人群，其肺癌的死亡率是正常暴露水平下人群的2倍。有研究估計美國每年約有2.4萬名氡致癌病例。認為在美國氡的危害是僅次于吸煙的第二大致肺癌因素。世界衛(wèi)生組織推算在各國所有的肺癌患者中，有5%~15%是室內(nèi)氡暴露造成的。
■肺癌的其它危險因素：肺部既往疾病，如肺結(jié)核、肺炎、慢性支氣管炎、肺氣腫等，但比起上述四方面因素，既往疾病史所發(fā)生的作用是較小的。某肺癌高發(fā)區(qū)居民血內(nèi)硒的含量偏低。國內(nèi)外研究證明，一定量的硒對于癌癥有抑制與預(yù)防作用。
■在內(nèi)外因素的影響下，人體內(nèi)癌基因與抑癌基因的多基因突變，使細胞多階段受損和修復(fù)錯誤，最后引起癌變。已知癌基因ras、 myc、Rb 等和抑癌基因p53與肺癌的發(fā)生有關(guān)。 居民接觸環(huán)境中致肺癌因素后，大多數(shù)人有一個較長的潛伏期，約20年~30年以上。醫(yī)師們常用吸煙指數(shù)達400以上便進入了患肺癌的高危險期。吸煙指數(shù)=每天平均吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)，舉例說，某人25歲開始吸煙，平均每天吸20支煙，吸了20年，（20支×20年=400），到45歲的時候便進入了患肺癌的高危險期。早期肺癌往往沒有明顯的、特殊的癥狀。常見的早期癥狀是咳嗽，多為刺激性干咳，與慢性吸煙性咳嗽相似，引不起患者重視。癌瘤在肺內(nèi)逐漸長大。
【臨床表現(xiàn)】
最常的肺內(nèi)癥狀按發(fā)生頻率為：①咳嗽，多數(shù)為干咳，無痰或少痰，占各種癥狀的67%～87%。以咳嗽為始發(fā)癥狀的占全體病例的55%～68.4%。②咯血，出現(xiàn)于31.6%～58.5% 的病例中，多數(shù)為間斷發(fā)作，痰中帶血絲或血點，大咯血少見。以此為始發(fā)癥狀的占病例總數(shù)1/3。一般人對痰中帶血還是重視的，是促使病人就醫(yī)的主要原因之一，醫(yī)生務(wù)必小心診斷，X線、痰脫落細胞學(xué)以及必要時纖維支氣管鏡檢等都屬常規(guī)檢查，切勿掉以輕心。③胸痛占病例中的34.2%～62%，多數(shù)為隱痛，24%的病例以此癥狀開始。如果疼痛劇烈應(yīng)考慮胸膜種植肋骨受侵等可能。④氣短，出現(xiàn)在10%～50%的病例中，約6.6%的病人以氣短開始，原因早期系腫物堵塞支氣管造成肺段或肺葉不張，經(jīng)過短期適應(yīng)氣短可能減輕緩解。如氣管嚴重則提示胸腔或心包腔積液、氣管或隆突受壓或病變有廣泛肺轉(zhuǎn)移，病程已晚。⑤發(fā)熱，出現(xiàn)在6.6%～39%病例中，以此為始發(fā)的占21.2%。常為低熱。原因是腫瘤阻塞支氣管造成堵塞部遠端節(jié)段、葉甚至全肺不張。如繼發(fā)感染，也可發(fā)熱不退。這種阻塞性肺炎，有時X線表現(xiàn)如大葉肺炎，消炎治療有時也能見效，病肺復(fù)張因而誤診為單純肺炎。但往往隔些時候，在原來部位炎癥復(fù)燃。節(jié)段性炎癥反復(fù)出現(xiàn)于肺的某一固定部位，應(yīng)提醒醫(yī)務(wù)人員警惕此種炎癥乃是表象，由腫瘤阻塞支氣管腔的本質(zhì)引起。
肺癌病人出現(xiàn)劇烈胸痛，聲嘶，上腔靜脈受壓綜合征，臂叢神經(jīng)、交感神經(jīng)、膈神經(jīng)受侵疼痛麻痹，食管受壓產(chǎn)生吞咽困難，心包填塞，劇烈骨痛，頭痛，肝區(qū)疼痛等皆屬腫瘤侵及各該臟器造成損害所致，均屬晚期癥狀。
【診斷】
■1.X線診斷 為診斷肺癌最常用之手段，其陽性檢出率可達90%以上。包括透視、平片、體層、胸部計算機輔助體層（CT）、磁共振（MRI）、支氣管造影等多種方法。由于CT具有高分辨能力，因而被迅速推廣使用。過去曾經(jīng)采用的支氣管造影、肺動脈造影等已漸被其代替。臨床實踐中的原則是按上述排列次序由簡而繁、由費用少到費用多地進行檢查。CT的廣泛應(yīng)用始于70年代，它在了解病變之位置、與周圍臟器之關(guān)系，胸膜小種植或少量積液、節(jié)段性肺不張、縱隔各組淋巴結(jié)腫大、肺仙微小轉(zhuǎn)移灶等方面優(yōu)于普通胸片，但也有其局限性。因為腫大淋巴結(jié)并不一定等于轉(zhuǎn)移，經(jīng)常遇見炎性淋巴結(jié)腫大直徑超過1.5cm，癌性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)小于0.5cm者，故對單個腫大淋巴結(jié)只能存疑不能據(jù)以為手術(shù)禁忌。當(dāng)然已經(jīng)融合成團時則應(yīng)該確診為轉(zhuǎn)移所致。普通胸片顯示之病灶比較大（比實際體積略有放大，可以比較清楚地顯示其密度、邊界、胸膜改變、中心液化等改變，故一定先照平片，有弄不清楚處再作胸部CT。腹部CT對于觀察腹內(nèi)諸臟器如肝、腎、腎上腺等有無轉(zhuǎn)移非常有幫助。
肺癌較早期的X線表現(xiàn)不①孤立性球形陰影或不規(guī)則小片浸潤；②透視下深吸吸氣時單側(cè)性通氣差，縱隔輕度移向患側(cè)；③呼氣相時出現(xiàn)局限性肺氣腫；④深呼吸時出現(xiàn)縱隔擺動；⑤如肺癌進展堵塞段或葉支氣管，則堵塞部遠端氣體逐漸吸收出現(xiàn)節(jié)段不張，這種不張部如并發(fā)感染則形成肺炎或肺膿腫。普通體層片除更清晰地觀察腫物外形、密度、部位、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大情況外，還可了解較大支氣管（肺段以上）的阻斷、狹窄、外壓、管內(nèi)腫物等情況。
較晚期肺癌可見：肺野或肺門巨大腫物結(jié)節(jié)，分葉狀，密度一般均勻，邊緣有毛刺，有時中心液化，出現(xiàn)厚壁、偏心、內(nèi)壁凹凸不平的空洞。當(dāng)腫物堵塞葉或總支氣管出現(xiàn)肺葉或全肺不張，胸膜受累時可見大量胸液，胸壁受侵進可見肋骨破壞。
肺泡細胞癌也稱細支氣管癌，較少見，且較多見于女性，孤立型常呈小片浸潤，緩慢增長仍易誤診為結(jié)核，但仔細追隨觀察極可發(fā)現(xiàn)陰影持續(xù)增長，不管過程多慢，這一點仍是診斷肺癌的重要依據(jù)，切切不要因為生長遲移瘤或粟粒型肺結(jié)核難以鑒別。
■2.纖維支氣管鏡檢查 陽性檢出率達60%～80%，通過光學(xué)纖維的照明放大圖像使其陽性檢出率遠優(yōu)于硬氣管鏡。檢查時注意聲帶活支度、隆凸的外形及移動度以及各級（一般達4～5級）支氣管口的改變?nèi)缒[物、狹窄、潰瘍等，并進行涂刷細胞學(xué)，咬取活檢，局部灌洗等。這種檢查，一般比較完全，也有報告9%～29%活檢后并發(fā)出血。遇見疑似類癌并直觀血運豐富的腫瘤應(yīng)謹慎從事，最好避免活檢創(chuàng)傷。
■3.痰脫落細胞學(xué)檢查 簡便易行，但陽性檢出率不過50%～80%，且存在1%～2%的假陽性。此方法適合于在高危人群中進行確診。為了提高檢出率，從咯痰起始就要重視，首先教會病人從肺的“深”部咳出真正痰液，不是僅僅是唾液口水，必要時用藥物刺激引痰。其次要在痰液新鮮時就挑樣涂片固定，然后染色讀片。
■4.經(jīng)皮肺穿刺 適應(yīng)于外周型病變且由于種種原因不適于開胸病例，其他方法又未能確立組織學(xué)診斷，內(nèi)科多用。胸外科因具備胸腔鏡檢、開胸探查等手段，應(yīng)用較少。目前傾向用細針，操作較安全，并發(fā)癥較少。陽性率在惡性腫瘤中為74%～96%，良性腫瘤則較低50%～74%。并發(fā)癥有氣胸20%～35%（其中約1/4需處理），小量咯血3%，發(fā)熱1.3%，空氣栓塞0.5%，針道種植0.02%～。
■5.縱隔鏡檢查 1954年Harken等首先施行縱隔鏡檢查術(shù)，1959年Carlens等進一步完善技術(shù)，為現(xiàn)代縱隔鏡檢查術(shù)奠定基礎(chǔ)。在胸骨上凹部作橫切口，鈍性分離頸前軟組織到達氣管前間隙，鈍性游離出氣管前通道，置入觀察鏡緩慢通過無名動脈之后方，觀察氣管旁，氣管支氣管角及隆突下等部們的腫大淋巴結(jié)，先用細長針試行抽吸證明不是血管后，用特制活檢鉗解剖剝?nèi)〉没罱M織。綜合大組病例部的陽性率39%。另有作者報道使25%的病例免去不必要的探查。但有的作者報告假陰性率達8%。這多半是由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)處于縱隔鏡可抵達 觀察的范圍之外。目前比較趨于一致的看法是當(dāng)CT可見氣管前、旁及隆突下等（2、4、7)組淋巴結(jié)腫大時應(yīng)行縱隔鏡檢查。操作在全麻下進行，約有0.04%的死亡率，1.2%發(fā)生并發(fā)癥。并發(fā)癥包括氣胸、喉返神經(jīng)麻痹、出血、發(fā)熱等。
■6.磁共振成像（MRI） 是新于CT的影像診斷技術(shù)，在肺癌的診斷和定期中它能更清晰地顯示中心型腫瘤與周圍臟器血管的關(guān)系，它無需造影劑，借助于流空現(xiàn)象，能良好地顯示出大血管的解剖，從而判斷腫瘤是否侵犯了血管或壓迫包繞血管，如超過周徑的1/2，切除有困難，如超過周徑的3/4則不必手術(shù)檢查。腫瘤外侵及軟組織時MRI也能清晰顯示。
■7.骨顯像或發(fā)射型計算機體層（ECT） 由于骨病灶部血流增加，成骨活躍和新陳代謝旺盛，親骨的99mTc-MDP（二甲基二磷酸）在骨病灶部位出現(xiàn)濃聚，它比普通X線片提早3～6個月發(fā)現(xiàn)病灶，故骨顯像可以較早地發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。如病變已達中期骨病灶部脫鈣達其含量的30%～50%以上，X線片與骨顯像都有陽性發(fā)現(xiàn)，如病灶部成骨反應(yīng)靜止，代謝不活躍，則骨顯像為陰性X線片為陽性，二者互補，可以提高診斷度。
■8.正電子計算機體層（PET） 應(yīng)用2[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose(FDG)作全身正電子發(fā)射體層像（PET）可以發(fā)現(xiàn)意料不到的胸外轉(zhuǎn)移灶。胸外轉(zhuǎn)移病例中無假陽性率，但是在縱隔內(nèi)肉芽腫或其它炎性淋巴結(jié)病變中PET檢查有假陽性發(fā)現(xiàn)。這此病例需經(jīng)細胞學(xué)或活檢證實。但是無疑PET能夠使術(shù)前定期更為精確。
【肺癌的綜合治療 】
■術(shù)前放療
其理論依據(jù)為：①清除手術(shù)區(qū)域以外的亞臨床病變，如縱隔內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移灶；②減小腫瘤體積以及與相鄰結(jié)構(gòu)組織間之浸潤，增加榀資解剖的組織平面；③削弱腫瘤細胞的活力，減少局部種植和遠處轉(zhuǎn)移之可能。其預(yù)期的益處是提高切除率和遠期生存率。但是臨床實踐結(jié)果事與愿違，上述兩目的皆未達到。所以術(shù)前放療綜合手術(shù)可以說沒有使病人受益，臨床上已不全為常規(guī)采用。
■術(shù)中放療
醫(yī)用放射性同位素（125I，222Rn）植入開胸控查不能切除的腫瘤中，取得滿意的療效，已由美國Sloan Kettering紀念醫(yī)院的Hilaris BS等醫(yī)師報道。一組105例中，死亡率5%（52/105），兩種同位素比較125I的腫物影消失率與局部控制率均優(yōu)于222Rn。這種術(shù)中放療的綜合9組包括2128例的隨機試驗結(jié)果。表明術(shù)后放療對生存率有重要損害，其風(fēng)險率為1.21(95%可靠間距1.08～1.34），這21%的死亡風(fēng)險相對增加，相當(dāng)于對2年生存率產(chǎn)生7%的損害，使其從55%減到48%。這種有害性，在Ⅰ～Ⅱ期N0N1病例中表現(xiàn)尤為突出。在Ⅲ期N2病人中的破壞作用不明顯，報告的結(jié)論是術(shù)后放療對根治切除的Ⅰ～Ⅱ期非小細胞肺癌的生存率有害無益，因此不宜常規(guī)采用。報告也提到放射劑量及放射計劃不影響結(jié)果，也就是說目前尚缺乏某一方案比其余的損害都小的依據(jù)。作者建議今后只需在Ⅲ期N2病例中繼續(xù)試驗研究。因為術(shù)后放療在這些晚期病人中的作用。尚無定論，重復(fù)在早期非小細胞肺癌切除病例中作相同試驗已無意義。
■手術(shù)輔助術(shù)前、術(shù)后化療
1.術(shù)前輔助化療 70年代第一個實體瘤早期生殖細胞瘤應(yīng)用化療取得顯著療效，化療后加用手術(shù)清除殘存病變的綜合治療使生存率得到驚人的提高。這事實開啟了腫瘤學(xué)家將生殖細胞瘤的治療模式移用于其他實體腫瘤的嘗試。多藥方案治療非小細胞和小細胞肺癌有效后，所謂“新輔助”方法的臨床試驗迅速展開。最早的新輔助方案由多倫多(Toronto)小組道德試用在少數(shù)小細胞肺癌病例。多藥術(shù)前化療繼以手術(shù)及術(shù)后鞏固性放療。回顧性對比此種綜合療法可以改善很早期小細胞肺癌的生存率。美國肺癌研究組及其他醫(yī)學(xué)中心將上經(jīng)方法應(yīng)用于非小細胞肺癌，多藥術(shù)前化療含有鉑化合物還加術(shù)前妄自尊大，對象是ⅢA病例。回顧性對比綜合治療改善了中數(shù)生存期及最終的生存率。隨著更多的有效藥物問世，單一誘導(dǎo)性化induction chemotherapy）的有效率達70%，CR達10%。回性對比發(fā)現(xiàn)凡是有效且期別變早的病例，與過去相同期別的單一外科治療病例比較其生存率均有提高。用誘導(dǎo)化療作為試驗組的隨機分組Ⅲ階段臨床試驗業(yè)已在3個小規(guī)模研究中取得結(jié)果。與單一手術(shù)組相比，其療效有顯著提高。
目前尚待解決的問題其一是在較早期臨床ⅠB期（T2N0M0及Ⅱ期（T1N1M0，T2N1M0及T3N0M0）中誘導(dǎo)化療綜合手術(shù)是否有效。其次誘導(dǎo)化療以多少個周期為適宜，目前尚無定論，可以肯定的是唯獨對化療有效，臨床TNM分期下移（變早）的病例能得益。如果多藥術(shù)前誘導(dǎo)的樂觀結(jié)果在設(shè)計周密的前瞻性臨床試驗中得到證實，將來大部分仍有根治切除可能的肺癌病例將接受此種多學(xué)科的綜合治療。
2.術(shù)后輔助化療 肺癌根治性切除術(shù)后輔助單藥的嘗試證明無效。用藥（環(huán)磷酰胺，甲氨蝶呤）組與對照組，5年生存相仿（環(huán)磷酰胺組24.9%，環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤組25.7%，對照組 23.5%），以后用CAMP及CAP聯(lián)合用藥方案證明在Ⅱ、Ⅲ |
