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腔鏡甲狀腺手術(shù)臨床應(yīng)用爭議和共識 王平，謝秋萍 原文轉(zhuǎn)載于《中國實(shí)用外科雜志》 2015，35 (01): 76-78 【摘要】腔鏡甲狀腺切除術(shù)（ET）是甲狀腺手術(shù)的新術(shù)式，分為腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)（VAT）和完全腔鏡甲狀腺切除術(shù)（TET）。與傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)（OTS）相比，頸部無瘢痕ET（SET）具有良好美容效果。近年器械及技術(shù)發(fā)展，ET 的適應(yīng)證從良性疾病拓展到部分乳頭狀癌，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已不是禁忌證，手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證上仍有爭議。ET 應(yīng)屬于腫瘤整形外科范疇，獲得美容效果的同時，必須堅(jiān)守OTS 同樣的治療原則。實(shí)踐已經(jīng)證明，ET 手術(shù)技術(shù)日趨成熟，安全、可行；但要順利完成手術(shù)，術(shù)者除需有嫻熟的腔鏡下手術(shù)操作技能，還要有豐富的OTS 手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。因此，ET 的學(xué)習(xí)曲線比OTS更長。 【關(guān)鍵詞】甲狀腺；甲狀腺切除術(shù)；腔鏡甲狀腺手術(shù)；頸部無瘢痕腔鏡甲狀腺手術(shù) 中圖分類號：R6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A
Controversy and consensus of endoscopic thyroidectomy WANG Ping,XIE Qiu-ping. Department of Thyroid Surgery, the 2nd Affiliated Hospital of Zhejiang University, Hangzhou310009, China Corresponding author: WANG Ping， E-mail：p.wang_zju@foxmail.com Abstract Endoscopic Thyroidectomy is a new procedure for thyroid disease, including video-assisted thyroidectomy (VAT) and scarless endoscopic thyroidectomy (SET). Compared with the traditional open thyroid surgery (OTS), it is characterized with cosmetic benefits. Due to recent developments in equipment and technology, ET indications expanded from benign disease to partial papillary carcinoma, and lymph node metastasis is not part of its contraindications. But the indications and contraindications of ET remains controversial. We believe that it belongs to oncoplastic surgery and it mustadhere to the same principles as OTS. The complications of ET have its own characteristics. Practice has proved that ET is safe and feasible. Consummate laparoscopic surgery skills and rich experience in OTS is needed to achived successful ET,which required a relatively long learning curve. Keywords thyroid; thyroidectomy; endoscopic thyroidectomy; scarless endoscopic thyroidectomy 1997 年Hüscher等［1］首次報道腔鏡輔助下甲狀腺腺葉切除術(shù)（video-assisted thyroidectomy，VAT），隨后Ikeda 等［2］及Ohgami等［3］先后報道了完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)（totally endoscopic thyroidectomy，TET）。隨著腔鏡設(shè)備及器械的改進(jìn)、機(jī)器人的應(yīng)用、手術(shù)技巧的提高及?？苹瞬诺呐囵B(yǎng)，各種方式的腔鏡甲狀腺手術(shù)（endoscopic thyroidectomy，ET）不斷開展，適應(yīng)證也從良性甲狀腺疾病，擴(kuò)展到低危組的分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC），包括擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃。本文結(jié)合文獻(xiàn)及筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，就ET 臨床應(yīng)用存在的爭議和共識做一敘述。 ET 根據(jù)手術(shù)入路分為頸部入路與遠(yuǎn)距離入路（非頸部入路）；根據(jù)手術(shù)方式分為VAT和TET。VAT在歐美國家盛行，亞洲國家開展較少；TET 在亞洲國家發(fā)展迅速，尤其我國已有200 多家醫(yī)院開展。然而，由于缺乏嚴(yán)格的臨床設(shè)計(jì)及術(shù)后隨訪，關(guān)于TET 的研究在國外雜志發(fā)表較少，尤其我國的研究影響較小。 TET 有10 余種入路，包括頸部、鎖骨下、前胸壁（胸乳、全乳暈、單乳暈）、腋窩（單側(cè)、雙側(cè)）、腋乳（單側(cè)、雙側(cè)）、口腔等入路。對于頸部及鎖骨入路，現(xiàn)代女性衣著常無法掩蓋，病人滿意度低，應(yīng)用較少；口腔入路屬經(jīng)自然通道手術(shù)（NOTES）范疇，創(chuàng)口污染機(jī)會增加；其他的單孔入路包括腋路、單乳暈、頦下入路等，由于筷子效應(yīng)明顯，須嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，目前僅限在個別中心試行。頸部無瘢痕的ET（scarless endoscopic thyroidectomy，SET）是在遠(yuǎn)離頸部皮膚做小切口，分離皮瓣到頸部，在腔鏡下利用腔鏡器械或者機(jī)器人進(jìn)行操作。 SET 最常用是胸乳入路，觀察方位類同開放甲狀腺手術(shù)（open thyroid surgery，OTS），操作方便、易學(xué)，是初學(xué)者的首選。全乳暈入路或者雙側(cè)腋乳入路能兼顧治療與美容效果，后者是機(jī)器人輔助ET 的首選?？傊肼窇?yīng)根據(jù)病人需求、術(shù)者實(shí)際情況個體化地選擇，達(dá)到治療與美容，病人的安全與滿意兼顧。 ET 究竟是否屬于微創(chuàng)手術(shù)還是單純的美容手術(shù)，至今仍有爭議。由于中國女性多為瘢痕增生體質(zhì)，且年輕女性為甲狀腺外科疾病高發(fā)人群，盡管由于各種先進(jìn)設(shè)備如專用頭燈、超聲刀等的應(yīng)用，OTS 切口明顯縮短［4］，但其瘢痕仍明顯影響美觀，造成頸部感覺減退與異常，并造成病人心理壓力和創(chuàng)傷［5］。Liu 等［6］系統(tǒng)回顧9 個RCT 結(jié)果，包含730 例病人，與OTS 相比，VAT 組盡管手術(shù)時間延長，但術(shù)后早期疼痛減輕，美容效果、病人滿意度明顯提高。但由于黃種人易瘢痕增生的皮膚特點(diǎn)，VAT 的頸部小瘢痕優(yōu)勢不明顯。因此，我國臨床應(yīng)用較少［7］。而SET 胸部入路從胸頸部潛在的間隙直接進(jìn)入頸部，頸闊肌完整，頸部無瘢痕，頸部感覺異常及吞咽不適感明顯減少，胸部瘢痕可以很好隱藏，具有更好的美容效果［8］。 然而SET 手術(shù)空間建立需要分離大片皮下組織，延長手術(shù)時間，以往認(rèn)為這可能導(dǎo)致術(shù)后疼痛更明顯。因此，SET 只能算美容手術(shù)，而不屬于微創(chuàng)手術(shù)。Jiang 等［8］認(rèn)為術(shù)后疼痛與手術(shù)分離層面相關(guān)，而非范圍；SET 在胸和頸部筋膜深、淺層疏松結(jié)締組織的間隙進(jìn)行分離，并不增加術(shù)后疼痛，發(fā)現(xiàn)SET 不僅具有美容效果，而且手術(shù)切口短、出血量減少、術(shù)后疼痛輕，尤其是目前遵循“長隧道小空間”的原則，SET 并不增加病人的炎癥反應(yīng)和功能損傷，術(shù)后生存質(zhì)量明顯提高。預(yù)后良好的DTC，尤其甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma,PTMC），術(shù)后病人可以長期存活，我們不得不考慮病人術(shù)后的心理創(chuàng)傷。因此，從廣義說，SET 也屬于微創(chuàng)手術(shù)。 將SET 單純歸為美容或者微創(chuàng)手術(shù)都不合適，它應(yīng)該屬于腫瘤整形外科（oncoplastic surgery），在保證治療原則和療效的同時，關(guān)注美容需求。隨著高清、3D 腔鏡的應(yīng)用，SET 具有良好的手術(shù)視野，頸部結(jié)構(gòu)更清楚；特殊的手術(shù)器械（專用拉鉤，Minilap等），使其操作更精細(xì)。只要掌握手術(shù)適應(yīng)證，就能實(shí)現(xiàn)既美容又微創(chuàng)的甲狀腺腫瘤美容手術(shù)（oncoplastic thyroidectomy）。 盡管預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（central compartment dissection，CCD）存在爭議，但按我國臨床指南，甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC）應(yīng)該常規(guī)行CCD。目前認(rèn)為，對于有經(jīng)驗(yàn)的腔鏡甲狀腺外科醫(yī)生，ET 能與DTC 同樣完成腺葉或全甲狀腺切除，然而能否達(dá)到OTS 的淋巴結(jié)清掃要求，仍有爭議，主要是低位轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，包括右側(cè)喉返神經(jīng)后方淋巴結(jié)的清掃。 ET 開展初期，只能選擇頸側(cè)區(qū)未及明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移則需要中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；后來逐漸擴(kuò)展到有可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但無融合的病例。Lombardi 等［9］報道126 例PTC 行VAT，CCD 清掃淋巴結(jié)1~19 枚，平均（6.0±4.1）枚，平均耗時17.7 min；VAT 下完成功能性頸淋巴結(jié)清掃［10］，隨訪期間無復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)［11］報道35 例PTMC 病人行VAT 下CCD，與33 例OTS 相比，淋巴結(jié)清掃個數(shù)、陽性率及并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 SET 行CCD 報道不多。Hong 等［12］對57 例PTMC 病人行預(yù)防性CCD，手術(shù)時間和住院時間比OTS 長，平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目、并發(fā)癥發(fā)生率相似。李志宇等［13］曾報道85 例PTMC 行SET 并常規(guī)CCD，平均清掃淋巴結(jié)6.5（2～14）枚，其中44 例（44/84，52.4％）有轉(zhuǎn)移；隨訪至今，B 超和ECT 檢查提示患側(cè)無殘留腺體，局部無復(fù)發(fā)，對于cN0 的PTC，TET與OTS行CCD 的淋巴結(jié)數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［14］。SET 行選擇性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃也是安全可行的［13，15］。2006 年至今，筆者已完成>600 例DTC 的SET 手術(shù)，隨訪至今，無CCD 后局部復(fù)發(fā)病例；外側(cè)擇區(qū)性淋巴結(jié)清掃30 余例，也無局部復(fù)發(fā)。但由于胸骨柄及鎖骨的遮擋，清掃存在盲區(qū)。因此，術(shù)前CT 和B 超等檢查正確評估非常重要，Ⅰ區(qū)、ⅡB區(qū)、Ⅴ區(qū)、Ⅶ區(qū)或者胸鎖關(guān)節(jié)及鎖骨水平以下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)存在融合固定、直徑>2 cm 或有壞死等特征，應(yīng)選擇OTS。 ET 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證都不是絕對的，隨著術(shù)者水平的提高，手術(shù)器械的改進(jìn)，手術(shù)適應(yīng)證不斷拓展，但必須堅(jiān)持“治病第一，美容第二”的原則，必須杜絕不按照OTS 標(biāo)準(zhǔn)的ET。姜洪池［16］曾經(jīng)總結(jié)了ET 的手術(shù)適應(yīng)證為：（1）直徑＜4 cm；（2）Ⅱ度腫大以下甲狀腺功能亢進(jìn)；（3）早期甲狀腺癌（如低度惡性的乳頭狀腺癌）。目前良性甲狀腺疾病行TET 已被廣泛接受，而TC 的TET 手術(shù)頗受爭議；隨著能量器械的發(fā)展及術(shù)者水平的提高，其適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大，實(shí)體腫瘤直徑≤6 cm，Ⅲ度腫大的甲亢與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，后者可以采用分次切除技術(shù)［17］。結(jié)合文獻(xiàn)［13，15，18］及上文探討，其適應(yīng)證：（1）年齡15~45 歲；（2）腫瘤直徑≤2 cm 的PTC，未侵犯鄰近器官；（3）無廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)無融合固定；（4）上縱隔和對側(cè)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（5）病人有強(qiáng)烈的美容愿望。TET 的絕對禁忌證：（1）無美容要求；（2）術(shù)前懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（3）甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)。TET 相對的禁忌證為：（1）頸部手術(shù)或放療史；（2）外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（3）甲狀腺外浸潤；（4）男性；（5）肥胖的女性。 上述適應(yīng)證、禁忌證多為單中心個別報道匯總，缺乏大樣本前瞻性研究類循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 ET 的并發(fā)癥包括CO2相關(guān)并發(fā)癥、建立空間相關(guān)并發(fā)癥及與OTS相同的并發(fā)癥。 只要注氣壓力不超過0.8 kPa（6 mmHg），高碳酸血癥、皮下氣腫、縱隔氣腫等相關(guān)并發(fā)癥比較罕見。 局部皮膚淤斑、壞死等建腔并發(fā)癥常見于初學(xué)者，只要正規(guī)培訓(xùn)，建腔層次正確，是可以避免的。 作為一個全新入路的手術(shù)，ET 不可避免會發(fā)生操作相關(guān)的并發(fā)癥，尤其是初學(xué)者。常見的有出血、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等。使用高清電視放大監(jiān)視系統(tǒng)，可更清晰顯露周圍結(jié)構(gòu)，減少損傷。 另外，ET 可以發(fā)生手術(shù)創(chuàng)面的癌灶種植［19］并發(fā)癥，局部種植是一棘手的并發(fā)癥［20］，同OTS 一樣多發(fā)生在初學(xué)者，與術(shù)者缺乏無瘤原則及手術(shù)適應(yīng)證選擇不當(dāng)有關(guān)，與腔鏡手術(shù)本身無關(guān)。我們曾經(jīng)處理1 例良性甲狀腺疾病，系外院行TET 后種植病例，再次行SET 手術(shù)，術(shù)后L-T4 輕度抑制治療，隨訪2 年局部沒有再生結(jié)節(jié)。腫瘤突破包膜、直徑>2 cm、術(shù)中腫瘤撕破、直接取出標(biāo)本、創(chuàng)面沒有用蒸餾水反復(fù)沖洗是種植的主要原因。迄今為止，我們所開展的TET無種植病例。 ET 是安全、可行的，腫瘤根治的同時如何進(jìn)一步提升美容效果是關(guān)鍵。經(jīng)過17 年的發(fā)展，盡管其適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，ET 像腹腔鏡膽囊切除術(shù)一樣普及還有一定的困難，尤其是SET，究其原因有：手術(shù)難度較大，學(xué)習(xí)周期長，OTS 是一個精細(xì)手術(shù)，腔鏡下的操作要求更高；甲狀腺外科醫(yī)師多已超負(fù)荷工作，SET 手術(shù)時間長，經(jīng)濟(jì)效益不高；醫(yī)院的投入高，醫(yī)生付出多，病人自負(fù)的費(fèi)用也增加，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)遲遲無法開展。ET 的進(jìn)一步發(fā)展及普及仍需要廣大甲狀腺外科醫(yī)生共同努力。目前迫切需要做的工作是：（1）建立規(guī)范的ET 外科醫(yī)生培訓(xùn)基地。（2）研發(fā)ET 專用手術(shù)器械，如trocar、拉鉤及有角度可轉(zhuǎn)彎的鏡頭或者可調(diào)整的操作器械等［9］。（3）研發(fā)和使用新技術(shù)，如術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)等。（4）由于PTC 術(shù)后病人存活時間長，開展多中心、大樣本、前瞻性的研究，并建立長期隨訪數(shù)據(jù)庫是當(dāng)務(wù)之急。 （2014-11-01 收稿） |
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