肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是由于肺動(dòng)脈或其分支被脫落栓子堵塞而引發(fā)的嚴(yán)重疾患，為僅次于冠心病和高血壓病第三大心血管病。國(guó)外年發(fā)病率為0.1％-0.2％，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院聯(lián)合調(diào)查顯示年發(fā)病率為0.1％。急性肺栓塞預(yù)后差，約34％為致命性肺栓塞，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的大面積PE，即使采用各種措施積極治療，病死率也高達(dá)18％-54％。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
一、急性肺栓塞介入治療產(chǎn)生背景365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    急性PE病情兇險(xiǎn)而且進(jìn)展迅速，如何早期搶救是治療的關(guān)鍵，傳統(tǒng)治療方法有三種：溶栓治療，抗凝治療和外科手術(shù)。目前急性PE最常用治療方法是溶栓治療，但適應(yīng)證非常嚴(yán)格。按照國(guó)際肺栓塞指南，只有高危患者才具有溶栓適應(yīng)證，也即患者必須同時(shí)具備以下條件：（1）休克或低血壓；（2）肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)或簡(jiǎn)化肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分≥1分；（3）具有右心室功能不全影像學(xué)征象；（4）心肌受損生物標(biāo)記物陽(yáng)性。事實(shí)上，許多患者雖然栓塞面積巨大，但并不出現(xiàn)上述所有征象。我們臨床CT和肺動(dòng)脈造影檢查顯示，部分患者雖然左、右肺動(dòng)脈主干幾乎完全閉塞，血氧飽和度顯著下降，但也不發(fā)生休克或低血壓。指南之所以規(guī)定如此嚴(yán)格，是因?yàn)橛醒芯匡@示，中高?；颊呷芩ㄖ委熜Ч邢?，而出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。此外，在所有高危PE患者中，約1/3的患者因存在禁忌證而不能實(shí)施溶栓治療。與急性心肌梗死一樣，急性PE溶栓治療也具有一定的時(shí)間窗，雖然目前認(rèn)為發(fā)病后6-14天患者仍可從溶栓治療中獲益，但最佳溶栓時(shí)機(jī)乃是發(fā)病后48h之內(nèi)。然而，臨床研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者肺動(dòng)脈內(nèi)血栓并非一次形成，而是肢體靜脈反復(fù)多次血栓脫落，逐層累積在肺動(dòng)脈內(nèi)所致，這必然使得溶栓治療效果欠佳。對(duì)于不適于溶栓的患者雖然也可考慮外科手術(shù)治療，但外科手術(shù)存在創(chuàng)傷大、出血多、操作困難等缺點(diǎn)，而且圍手術(shù)期死亡率較高，可達(dá)6％，有的報(bào)道甚至高達(dá)30％，因此很多醫(yī)院沒有開展此項(xiàng)手術(shù)。對(duì)于中?；颊撸ㄖ懈呶：椭械臀；颊?，指南推薦抗凝治療。盡管目前已有多種新型抗凝藥物問世，但最常用經(jīng)典藥物仍為維生素K拮抗劑華法林。對(duì)于急性PE抗凝治療的效果，報(bào)道不多，國(guó)內(nèi)外指南也語(yǔ)焉不詳。國(guó)內(nèi)有人對(duì)此類PE患者采用華法林抗凝治療，然后行肺動(dòng)脈CT造影檢查顯示，抗凝治療3個(gè)月，僅有35.3％的患者肺動(dòng)脈充盈良好且缺損完全消失，而17.6％的患者缺損肺段無(wú)明顯變化；抗凝6個(gè)月僅52.9％的患者充盈良好且缺損完全消失，仍有5.9％的患者充盈缺損毫無(wú)變化。上述各種治療的局限性為PE介入治療提供了土壤，近十年來介入器材和技術(shù)的發(fā)展也使得經(jīng)導(dǎo)管介入治療成為可能，而其立竿見影的效果則為介入治療提供了有力支持并迅速獲得醫(yī)生和患者認(rèn)可。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
二、急性肺栓塞介入治療適應(yīng)證365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    關(guān)于急性PE介入治療適應(yīng)證，目前尚無(wú)統(tǒng)一指標(biāo)，1998年召開的國(guó)際肺栓塞研討會(huì)認(rèn)為下列患者可考慮行介入治療：急性大面積肺栓塞，血液動(dòng)學(xué)不穩(wěn)定；溶栓治療失敗或有禁忌；有經(jīng)皮心肺支持禁忌或無(wú)法實(shí)施該項(xiàng)措施這；尤其對(duì)存在心源性休克或右心功能不全者，介入治療是應(yīng)考慮的緊急救治方法。2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)肺栓塞診療指南認(rèn)為，當(dāng)高危PE患者存在溶栓絕對(duì)禁忌證或溶栓失敗，并且無(wú)條件進(jìn)行外科手術(shù)取栓或存在手術(shù)禁忌證時(shí)，可考慮對(duì)近端肺動(dòng)脈血栓行經(jīng)導(dǎo)管栓子切除術(shù)。2014年ESC肺栓塞指南認(rèn)為，對(duì)于存在溶栓治療禁忌證或溶栓治療失敗的患者，經(jīng)導(dǎo)管介入治療可以作為外科血栓切除術(shù)的替代治療方法（IIa；C）。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
三、急性肺栓塞介入治療方式365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    目前常用的介入治療方式包括：經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓術(shù)，經(jīng)導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管碎栓術(shù)和覆膜支架植入術(shù)等。經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓術(shù)理論上可使局部高濃度溶栓藥物與血栓直接接觸，縮短藥物灌注時(shí)間，減少溶栓藥物劑量，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，與全身用藥相比，具有用藥量小、靶向性強(qiáng)和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但臨床實(shí)踐證實(shí)，這種方法療效并不確切，目前已不主張單獨(dú)使用。經(jīng)導(dǎo)管取栓術(shù)最初是通過大注射器手動(dòng)抽出血栓，有效率可達(dá)76％，此后人們生產(chǎn)了相關(guān)器械用于此類患者，例如，Amplatez取栓裝置可利用高速葉輪將血栓粉碎成微粒，再利用負(fù)壓將血栓吸出；Straube導(dǎo)管利用高速渦流擊碎血栓，并利用渦流產(chǎn)生的負(fù)壓吸出碎解血栓，但這些器械國(guó)內(nèi)鮮見使用。經(jīng)導(dǎo)管碎栓術(shù)是利用機(jī)械方法將堵塞肺動(dòng)脈的血栓打碎，從而使肺動(dòng)脈再通的一種方法，可利用的碎栓工具有豬尾導(dǎo)管、導(dǎo)絲和球囊導(dǎo)管等，該方法僅限于動(dòng)脈干等粗大血管的栓塞。碎栓術(shù)的目的并非將巨大血栓徹底打碎成微小血栓，而是迅速解除肺循環(huán)的中心阻塞，并讓血流從血栓中通過。由于血流是“最好的溶栓劑”，血流流通后，在抗凝治療的協(xié)助下，血栓最終將逐漸溶解。至于支架植入術(shù)，較少使用，更多的是作為一種備用手段。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
四、急性肺栓塞介入治療效果365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
    介入治療以其微創(chuàng)、見效快和出血少等特點(diǎn)成為治療PE的重要方法，也在大面積PE的治療中表現(xiàn)出越來越明顯的優(yōu)勢(shì)。許多研究（包括前瞻性和回顧性研究）均顯示，大多數(shù)患者采用介入治療后,其肺血流流通狀況和右心功能均明顯改善。我們單位自2004年開展PE介入治療以來，也取得了良好結(jié)果。早期我們采用導(dǎo)管和粗大的輸送鞘行血栓抽吸術(shù)，發(fā)現(xiàn)這種方法雖然能夠迅速改善血流動(dòng)力學(xué)，但由于沒有抽取血栓的專用裝置，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，對(duì)于發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)的“亞急性”PE，抽取血栓則更加困難。此后我們改用球囊導(dǎo)管碎栓術(shù)，不僅省時(shí)省力，而且見效更快，許多患者碎栓術(shù)后，肺動(dòng)脈壓力顯著下降，血氧飽和度顯著升高，造影顯示原先不顯影的周圍肺動(dòng)脈顯影良好。更為可喜的是，所有患者介入治療術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)肺動(dòng)脈CT造影檢查顯示，絕大部分血栓完全消失，僅有1例周圍肺動(dòng)脈仍可見少量附壁血栓。目前認(rèn)為，急性PE發(fā)生后血栓不溶解或未完全溶解是發(fā)生慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的重要機(jī)制，一方面血栓可引起機(jī)械堵塞，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力升高，另一方面，血栓還可使肺血管內(nèi)皮功能發(fā)生障礙，肺小動(dòng)脈平滑肌增生和肺小血管重塑，促使肺動(dòng)脈高壓形成。前已述及，急性PE單純抗凝治療6個(gè)月，僅52.9％的患者血栓完全消失；也有研究顯示，急性PE采用正規(guī)抗凝方法治療后3個(gè)月，慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率高達(dá)14.4％；2015年ESC肺動(dòng)脈高壓指南則認(rèn)為，出現(xiàn)有癥狀的PE事件后，2年內(nèi)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率為0.1％～9.1％不等。從我們的結(jié)果來看，介入治療不僅能夠快速開通肺動(dòng)脈主干，保證血流通暢，挽救患者的生命，同時(shí)能在很短的時(shí)間內(nèi)將肺動(dòng)脈內(nèi)血栓徹底清除，理論上還能減少慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明