一、流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC) 的發(fā)病率占肝內(nèi)原發(fā)性惡性腫瘤的第二位。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院在l 513例經(jīng)手術(shù)治療的肝臟腫瘤中ICC約占2．8％，HCC占60％。該病相對少見，但由于部分被誤診為原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移癌，導(dǎo)致低估了肝內(nèi)膽管癌的真實(shí)發(fā)病率。

近年來ICC的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐漸上升，關(guān)于其臨床診治也逐漸被重視。鄭州大學(xué)一附院腫瘤科李醒亞

ICC發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素有肝內(nèi)膽管結(jié)石病、原發(fā)性硬化性膽管炎等，近年來認(rèn)為HBV／HCV感染也應(yīng)重視。國內(nèi)的一項(xiàng)研究顯示，部分患者（40％)乙肝檢測呈陽性，其中部分患者(約30％) 伴有肝硬化。除了膽管的疾病外，酗酒、肥胖、非酒精性脂肪肝、慢性丙型肝炎和肝硬化的發(fā)病率高于一般人群。我們的研究發(fā)現(xiàn)，約有2/5的患者合并有乙肝，70多例中沒有一例丙肝患者。臨床上約40%患者無明顯癥狀，部分可伴腹痛、黃疸等。ALT、AST可增高。

二、臨床表現(xiàn)和診斷

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌并不多見，不少是被意外表現(xiàn)。有必要做增強(qiáng)CT或MRI以明確病變大小、數(shù)量、位置、血管侵犯和腫瘤擴(kuò)散程度。

影像學(xué)檢查是診斷ICC的重要手段。其特征性表現(xiàn)包括病灶邊界不清、膽管擴(kuò)張、少數(shù)合并膽管結(jié)石以及病灶包膜回縮等。ICC的影像學(xué)特點(diǎn)如下：在超聲檢查中ICC多為低回聲，如門靜脈受侵，則局部管壁及血流多顯示不清，這一特點(diǎn)與HCC明顯不同，可作鑒別。在超聲造影中ICC多呈“快進(jìn)快出”。在增強(qiáng)CT中ICC在動脈期多為病灶邊緣不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化，并在門脈期及延遲期呈向心性逐漸充填，且低密度增強(qiáng)多見，中央更低密度區(qū)可始終無強(qiáng)化。

少數(shù)病灶三期始終為邊緣強(qiáng)化或無強(qiáng)化。此外，尚有部分ICC的強(qiáng)化模式類似HCC的典型表現(xiàn)。MRI平掃ICC在T1 WI多呈均勻或不均勻的低信號，在T2WI則多為不均勻的稍高或等信號。在增強(qiáng)MRI中ICC則類似前述的CT增強(qiáng)表現(xiàn)。

由于ICC呈現(xiàn)不典型表現(xiàn)的機(jī)會并不少見，其與原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤、肝血管瘤等鑒別困難。如ICC可有乙肝、肝硬化、AFP陽性或者增強(qiáng)模式為“快進(jìn)快出”等一種或多種與HCC相似的臨床表現(xiàn)；其增強(qiáng)模式如為環(huán)形強(qiáng)化且不表現(xiàn)為向心性充填者則與肝轉(zhuǎn)移瘤較難鑒別。

ICC的治療首選根治性切除。本組術(shù)后的切緣陽性率為17．5％，原因在于ICC具有顯著的局部播散性。其擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移可沿Glisson鞘向肝實(shí)質(zhì)浸潤；或沿肝竇擴(kuò)散；或在淋巴管和門靜脈分支內(nèi)形成癌栓向肝內(nèi)、外轉(zhuǎn)移，因此1CC術(shù)后切緣陽性率較高、肝內(nèi)復(fù)發(fā)多見。

多數(shù)情況下是發(fā)現(xiàn)肝臟孤立病灶，穿刺活檢診斷為腺癌，并排除原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移癌。腫瘤標(biāo)志物中的CA19-9和CEA常會升高。如果有AFP升高應(yīng)考慮混合性肝-膽管細(xì)胞癌。

    美國的數(shù)據(jù)顯示，中位生存率時(shí)間為21個(gè)月，3年和5年生存率分別為31％和18％。如果沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，中位生存率時(shí)間為29個(gè)月，3年和5年生存率分別為40％和25％。國內(nèi)的一項(xiàng)研究顯示，80 例手術(shù)患者, 71切除,術(shù)后中位生存時(shí)間為21.5 月,1、3、5 年生存率為68.6%、40.3%、25.4%。根治性手術(shù)切除組和姑息性手術(shù)切除組的中位生存時(shí)間分別為40 個(gè)月及15 個(gè)月。

三、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的治療

1. 外科手術(shù)

是唯一有治愈可能的治療方式，適合腫瘤比較局限且有可能完全切除的患者，完全切除術(shù)后再輔以化療的價(jià)值還不明確。多數(shù)患者在就診時(shí)其肝內(nèi)腫瘤已難以完全切除，當(dāng)切緣陽性或肉眼發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留或出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)爭取擴(kuò)大切除范圍和再配合消融術(shù)。

2. 局部區(qū)域治療。

局部治療方法有消融、肝動脈栓塞化療（TACE）和經(jīng)動脈放射栓塞。TACE適合 76％的患者，能提高全身化療的療效。較小病灶、術(shù)后局部復(fù)發(fā)或殘留的患者，消融治療會有較好的療效，個(gè)別達(dá)到治愈。雖然對放療并不敏感，但一組10個(gè)患者接受體部立體定向放射治療（SBRT）后的中位生存期達(dá)到15個(gè)月。

3. 全身治療

對于晚期癌癥患者，是不可切除或轉(zhuǎn)移性疾病，全身治療與吉西他濱聯(lián)合順鉑是第一線方案。聯(lián)合方案比單用吉西他濱效果好，5FU比不化療好。我們總結(jié)了近5年來兩家大醫(yī)院的70多例患者，發(fā)現(xiàn)接受過化療的患者的生存期明顯長于單純手術(shù)患者。

四、結(jié)果

進(jìn)展期肝內(nèi)膽管細(xì)胞，如果不予治療，其生存期為5.3±3.0個(gè)月，經(jīng)全身治療患者達(dá)到8-12個(gè)月。早期患者有治愈希望者手術(shù)后的1年和5年生存率分別為68％和32％。