九、血流動(dòng)力學(xué)治療的目標(biāo)與目的

目標(biāo)，著眼于細(xì)節(jié)，是某一具體干預(yù)措施或臨床行為的直接結(jié)果；目的，著眼于方向，是某個(gè)治療策略的方向或一組治療方法的最終結(jié)果。治療是由干預(yù)措施實(shí)現(xiàn)的，目標(biāo)實(shí)際上是對(duì)干預(yù)措施的具體把控，是完成治療的基礎(chǔ)。每一項(xiàng)干預(yù)措施是否達(dá)到治療目標(biāo)均會(huì)影響治療目的的最終實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，治療目的的存在決定了實(shí)施干預(yù)措施的必要性，從而也就決定了目標(biāo)存在的必要性與方向性。實(shí)現(xiàn)治療目的通常需要多個(gè)治療方法連續(xù)或同時(shí)進(jìn)行，因此也會(huì)相應(yīng)出現(xiàn)一系列的治療目標(biāo)。根據(jù)制定的目標(biāo)進(jìn)行臨床干預(yù)，并根據(jù)干預(yù)的結(jié)果及時(shí)調(diào)整或確定下一個(gè)治療目標(biāo)，并制定新的干預(yù)措施，形成動(dòng)態(tài)的滴定式治療，從而達(dá)成最終的治療目的。目標(biāo)的確定和目的的把握，時(shí)時(shí)刻刻影響著臨床行為和治療抉擇。

78．應(yīng)用每一種血流動(dòng)力學(xué)治療方法前均應(yīng)制定明確的目標(biāo)[推薦強(qiáng)度：(8.41±0.99)分]

血流動(dòng)力學(xué)治療方法包括擴(kuò)容、脫水等液體治療方法，以及血管活性藥物、強(qiáng)心藥物使用等，同時(shí)包括機(jī)械通氣、CRRT、主動(dòng)脈球囊反搏、體外膜肺氧合(ECMO)等機(jī)械循環(huán)輔助方法，甚至鎮(zhèn)靜藥物使用和低溫治療等也可以屬于血流動(dòng)力學(xué)治療的范疇。在血流動(dòng)力學(xué)治療過(guò)程中，使用任何一個(gè)方法時(shí)，均有必要制定明確的目標(biāo)，如，輸液的直接目標(biāo)可以是中心靜脈壓或心室舒張末容積，甚至是MSFP。越是能夠被輸液行為直接影響的指標(biāo)，或者是距輸液行為最近的指標(biāo)才能準(zhǔn)確地對(duì)輸液進(jìn)行管理，才可作為更好的輸液目標(biāo)。應(yīng)用每一種治療方法前，只有目標(biāo)明確，才能順利達(dá)到所期望的結(jié)果，才能將可能的不良反應(yīng)減少到最小。

用于目標(biāo)的指標(biāo)通常不會(huì)孤立存在。這個(gè)指標(biāo)與其他指標(biāo)的相關(guān)性影響著目標(biāo)的定量及定性特征。目標(biāo)的這些特征應(yīng)與治療目的相一致。如，目的為改善組織灌注應(yīng)用血管活性藥物，可將平均動(dòng)脈壓作為治療目標(biāo)。此時(shí)，必須明確組織灌注所需的平均動(dòng)脈壓數(shù)值，或確定第一個(gè)平均動(dòng)脈壓目標(biāo)值后，再以組織灌注為目的尋找血壓的最佳值。在此基礎(chǔ)上兼顧后負(fù)荷對(duì)心臟的影響。若有出血的風(fēng)險(xiǎn)，還需對(duì)血壓水平進(jìn)行相應(yīng)評(píng)估，之后再推進(jìn)下一步治療。

79．目的決定治療的方向，體現(xiàn)應(yīng)用具體治療方法的必要性[推薦強(qiáng)度：(8.00±1.39)分]

血流動(dòng)力學(xué)治療的目的，著眼于治療的方向，是某項(xiàng)血流動(dòng)力治療策略的方向或一組治療方法的最終結(jié)果。治療目的決定了治療方法實(shí)施的必要性；沒(méi)有治療目的，無(wú)論方法顯得多么重要，也無(wú)實(shí)施的必要。因要糾正低氧血癥，才考慮吸氧、氣管插管、機(jī)械通氣等方法；因要糾正休克，才選擇液體復(fù)蘇、血管活性藥物、正性肌力藥物等。如只是中心靜脈壓很低，無(wú)輸液的必要。但若同時(shí)存在組織缺氧，即有了輸液的必要性，降低乳酸可以是治療的目的。此時(shí)，可將中心靜脈壓或心輸出量作為液體復(fù)蘇的治療目標(biāo)。

目的的早期確立，可以盡快進(jìn)入血流動(dòng)力學(xué)治療過(guò)程，同時(shí)早期確立治療方向，如重癥感染乃至感染性休克早期快速確立治療目的，可以快速啟動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)治療，包括盡早應(yīng)用抗生素、去除感染灶，盡早進(jìn)入早期復(fù)蘇的流程。

80．應(yīng)根據(jù)治療目的確定治療目標(biāo)，通過(guò)實(shí)現(xiàn)系列治療目標(biāo)，達(dá)到治療目的[推薦強(qiáng)度：(8.47±0.88)分]

目的與目標(biāo)間存在著密切的聯(lián)系。首先，目的指明了血流動(dòng)力學(xué)治療中臨床行為的必要性與方向性。以治療目的為方向，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)理論將不同的目標(biāo)排列起來(lái)，這些目標(biāo)可以通過(guò)相應(yīng)的治療方法來(lái)完成，從而實(shí)現(xiàn)完整的治療策略。系列的目標(biāo)將整個(gè)治療過(guò)程分成不同階段，這些階段又基于相應(yīng)的治療方法。通過(guò)治療過(guò)程的細(xì)化與治療目標(biāo)的確定，使治療方法在血流動(dòng)力學(xué)理論的基礎(chǔ)上有序的實(shí)施，以保證有效地達(dá)到治療目的。

治療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)是達(dá)到治療目的的基礎(chǔ)，只有通過(guò)實(shí)現(xiàn)每一個(gè)具體的治療目標(biāo)，并在此基礎(chǔ)上動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方法，不斷根據(jù)下一個(gè)目標(biāo)完善或增加新的治療方法，才能最終達(dá)到治療的目的。

81．應(yīng)根據(jù)機(jī)體的反應(yīng)對(duì)治療目標(biāo)進(jìn)行量化調(diào)整[推薦強(qiáng)度：(8.33±0.79)分]

治療的目標(biāo)通常由血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)表示。雖然將某項(xiàng)指標(biāo)作為治療目標(biāo)，但這項(xiàng)指標(biāo)本身不應(yīng)是孤立的，其定量和定性特征依然與其他相關(guān)因素連接在一起。如中心靜脈壓作為液體復(fù)蘇的目標(biāo)時(shí)，初始目標(biāo)可以為8～12 mmHg^[8]，此時(shí)的中心靜脈壓僅作為經(jīng)驗(yàn)性目標(biāo)，只是一個(gè)范圍，達(dá)到這個(gè)目標(biāo)后，再根據(jù)下游指標(biāo)(如心輸出量)的相應(yīng)改變對(duì)其進(jìn)行調(diào)整，直至找出中心靜脈壓量值。這個(gè)尋找最佳中心靜脈壓的過(guò)程即是一個(gè)量化調(diào)整的過(guò)程。每個(gè)治療階段的目標(biāo)可以由有固定數(shù)值的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)表示。當(dāng)治療達(dá)到這個(gè)指標(biāo)的數(shù)值后，應(yīng)根據(jù)機(jī)體的反應(yīng)確定這個(gè)指標(biāo)的新數(shù)值。若根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估此時(shí)已經(jīng)達(dá)到了這個(gè)指標(biāo)的最佳水平，則開(kāi)始按下一個(gè)目標(biāo)采用新的治療方法。對(duì)治療目標(biāo)進(jìn)行量化調(diào)整才能保證治療方法的準(zhǔn)確性，才能快速、有效、安全地實(shí)現(xiàn)治療目的。如果早期確立了液體治療的目標(biāo)是中心靜脈壓10 mmHg，之后在維持這個(gè)水平的過(guò)程中，逐漸出現(xiàn)機(jī)體不再保持原有的穩(wěn)定狀態(tài)。應(yīng)視為機(jī)體對(duì)同樣的治療產(chǎn)生不同的反應(yīng)。此時(shí)或許感染加重，心功能受累，分布因素增強(qiáng)，故需調(diào)整中心靜脈壓的目標(biāo)值，調(diào)整輸液速度?；蛘咴谝后w治療之外還需增加其他治療方法。

82．當(dāng)同樣將改善組織灌注作為目的時(shí)，治療目標(biāo)會(huì)因血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估的差異而不同[推薦強(qiáng)度：(7.92±1.36)分]

休克治療的目的均為盡快糾正組織低灌注，避免器官功能的進(jìn)一步損傷。同樣將改善組織灌注為目的時(shí)，卻因血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估的差異而產(chǎn)生不同的治療目標(biāo)，進(jìn)而制定出不同的治療方法。對(duì)造成休克主要原因的不同判斷可以導(dǎo)致治療方法的不同；對(duì)循環(huán)容量多少的評(píng)估可能導(dǎo)致液體平衡程度上、甚至方向上的不同。由于評(píng)估的差異而導(dǎo)致治療方法不同，若未及時(shí)糾正將導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果。然而在血流動(dòng)力學(xué)治療過(guò)程中，由于治療目的對(duì)方向的把握及對(duì)目標(biāo)的評(píng)估具有定量性，即使在某個(gè)目標(biāo)的判斷上發(fā)生偏差，亦會(huì)在方法上將偏移的程度控制在最小范圍；在方向上也會(huì)在下一個(gè)或幾個(gè)目標(biāo)的確定過(guò)程中得以糾正。

治療目標(biāo)因測(cè)量手段的不同而不同。如以提高心輸出量為目的，若應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管評(píng)估時(shí)，可以直接選用心輸出量為目標(biāo)；若以重癥超聲評(píng)估時(shí)則以左室流出道的血流速度-時(shí)間積分為目標(biāo)；倘若只有中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，可選擇中心靜脈壓或Sv^–O₂為目標(biāo)。同樣，以調(diào)整心肌收縮力為目標(biāo)時(shí)，超聲檢查可提供射血分?jǐn)?shù)、心肌收縮速度，PiCCO心輸出量導(dǎo)管可提供全心射血分?jǐn)?shù)、收縮期壓力上升最大速率等。由于最終目的均是改善組織灌注，故此時(shí)目標(biāo)的差異不影響血流動(dòng)力學(xué)治療的整體過(guò)程。

83．根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估確立的目標(biāo)越細(xì)化，目標(biāo)對(duì)方法控制越準(zhǔn)確，采用的方法越接近實(shí)際治療的需求[推薦強(qiáng)度：(8.11±1.10)分]

在進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估后需確定一系列的目標(biāo)以期達(dá)到治療的目的，而這些目標(biāo)在評(píng)估過(guò)程中越細(xì)化，越會(huì)更直接地產(chǎn)生具體的治療方法并可準(zhǔn)確地實(shí)施，同時(shí)治療方法與臨床實(shí)際需求更接近。如降低乳酸通常作為治療目的，如果以降低乳酸為目標(biāo)，可以采取的方法有許多，如，輸液提高心輸出量、增加血管活性藥物升高血壓、鎮(zhèn)靜低溫減低氧耗量，甚至盡早應(yīng)用抗生素控制感染以減少炎癥反應(yīng)對(duì)微循環(huán)的影響、糾正細(xì)胞病缺氧等等。如果僅以乳酸為治療目標(biāo)，對(duì)治療方法的控制就難以準(zhǔn)確。當(dāng)以提高心輸出量為目標(biāo)時(shí)，還可以進(jìn)一步細(xì)化，因?yàn)榭梢酝ㄟ^(guò)增加心臟前負(fù)荷、降低后負(fù)荷、提高心肌收縮力、增加心率等方法來(lái)實(shí)現(xiàn)心輸出量的增加。如果將這一目標(biāo)進(jìn)一步細(xì)化為需要增加前負(fù)荷，就可以將目標(biāo)的代表指標(biāo)設(shè)定為中心靜脈壓或心室舒張末容積，那么就可以將治療方法具體化為輸液，用目標(biāo)對(duì)輸液的速度和劑量進(jìn)行定量管理。此時(shí)采用的治療方法就會(huì)更接近治療需求。

84．作為血流動(dòng)力學(xué)治療的一部分，病因治療的方法應(yīng)根據(jù)治療目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整[推薦強(qiáng)度：(7.51±1.57)分]

病因治療是血流動(dòng)力學(xué)治療的重要組成部分，往往能影響甚至決定整體的治療效果。但治療目標(biāo)的不同，病因治療的方法的選擇亦會(huì)存在差異。如感染控制是感染性休克的病因治療，方法包括抗生素的應(yīng)用和感染灶的去除。而感染灶的控制又可分為微創(chuàng)、手術(shù)引流或保守治療。此時(shí)經(jīng)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估后，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定或不穩(wěn)定導(dǎo)致的感染，治療即會(huì)明顯不同^[150]。若血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，可能選擇維持目前的抗生素治療；若血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行性惡化，則應(yīng)選擇更強(qiáng)效的抗生素或進(jìn)行感染灶的徹底引流，甚至同時(shí)更積極應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療^[151,152]。也就是說(shuō)，病因治療的選擇因血流動(dòng)力學(xué)治療目標(biāo)的調(diào)整而改變。因此在血流動(dòng)力學(xué)治療的不同位點(diǎn)上，治療目標(biāo)的不同，病因治療的方法亦應(yīng)調(diào)整。

85．重癥超聲檢查有助于快速篩查休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病因[推薦強(qiáng)度：(8.24±1.28)分]

引起休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病因很多，常見(jiàn)的有：嚴(yán)重心功能抑制、嚴(yán)重感染、肺栓塞、心包填塞、低血容量及張力性氣胸等。重癥超聲檢查可以為血流動(dòng)力學(xué)治療提供重要的數(shù)據(jù)，并可起到反饋性指導(dǎo)治療的作用。如對(duì)循環(huán)系統(tǒng)，可對(duì)心包積液、左心及右心腔室的大小及功能、下腔靜脈內(nèi)徑及其變異度等進(jìn)行快速的定量和定性評(píng)估^[153]；對(duì)肺部，可以迅速了解即刻的通氣狀態(tài)，明確或除外氣胸、肺水腫、肺實(shí)變等肺部病變^[154]；對(duì)腎臟、肝臟、腦可以提供器官血流灌注相關(guān)的指標(biāo)等。這些指標(biāo)可以與其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)組合形成快速評(píng)估方案或流程，有助于快速診斷和鑒別診斷休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病因。因此條件允許時(shí)，休克患者均應(yīng)盡快行重癥超聲檢查，快速判別休克病因使治療方向更加準(zhǔn)確^[33,155]。

86．整合不同指標(biāo)可以為實(shí)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)治療目的提供更精細(xì)的目標(biāo)[推薦強(qiáng)度：(8.35±0.89)分]

任何作為血流動(dòng)力學(xué)治療的目標(biāo)或目的的指標(biāo)均不是孤立的。用于臨床評(píng)估的指標(biāo)多種多樣，反映前負(fù)荷的指標(biāo)包括中心靜脈壓、肺動(dòng)脈嵌頓壓、全心舒張末容積等，反映后負(fù)荷的指標(biāo)包括外周血管阻力、平均動(dòng)脈壓等，另外還有反映組織灌注的指標(biāo)，包括Sv^–O₂、動(dòng)脈血乳酸、靜-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差等。這些指標(biāo)有其各自的內(nèi)涵和特點(diǎn)，將某一具體指標(biāo)作為目標(biāo)或目的具有明確的臨床可操作性^[156]，尤其是在確定這項(xiàng)指標(biāo)的量值時(shí)一定要考慮相關(guān)因素的影響，其臨床指導(dǎo)作用一定要在明確理解其實(shí)際意義的基礎(chǔ)上，整合其他相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行。如應(yīng)用中心靜脈壓作為脫水治療的目標(biāo)時(shí)，中心靜脈壓僅作為一個(gè)壓力指標(biāo)，成為目標(biāo)的原因是因?yàn)橛倚姆咳肟谔幍膲毫梢詾槊撍^(guò)程中的機(jī)體反應(yīng)提供定量標(biāo)準(zhǔn)，從而有效控制脫水的速度和劑量。但壓力的變化可以導(dǎo)致容量、流量等指標(biāo)的變化，這些指標(biāo)雖然沒(méi)有被用于目標(biāo)，卻可能受到治療過(guò)程的影響，可以被認(rèn)為是目標(biāo)指標(biāo)的附加指標(biāo)。注重這些指標(biāo)內(nèi)涵，整合指標(biāo)的特點(diǎn)，才能選擇出有效的、有代表性的指標(biāo)作為目標(biāo)并確定目標(biāo)的量值，使治療更為精確。

87．休克復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)針對(duì)容量、壓力及心臟功能等血流動(dòng)力學(xué)關(guān)鍵環(huán)節(jié)分別制定相應(yīng)的目標(biāo)[推薦強(qiáng)度：(8.30±0.85)分]

盡早進(jìn)行準(zhǔn)確的血流動(dòng)力學(xué)治療是避免組織低灌注持續(xù)惡化、器官功能進(jìn)一步損傷的重要因素。休克時(shí)經(jīng)常同時(shí)或逐漸出現(xiàn)容量、心功能、血管張力、微循環(huán)功能的改變，甚至出現(xiàn)細(xì)胞病性缺氧等問(wèn)題。接受血流動(dòng)力學(xué)治療時(shí)，需根據(jù)評(píng)估的結(jié)果，設(shè)定相應(yīng)的容量、心功能、血管張力等血流動(dòng)力學(xué)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的目標(biāo)，最終通過(guò)實(shí)現(xiàn)系列治療目標(biāo)達(dá)到治療的目的。休克的血流動(dòng)力學(xué)治療應(yīng)從去除病因開(kāi)始；通過(guò)液體復(fù)蘇提高心輸出量是休克治療的重要組成部分，需要選擇與循環(huán)容量狀態(tài)相關(guān)的指標(biāo)作為輸液的治療目標(biāo)；血壓的維持應(yīng)根據(jù)組織灌注相關(guān)指標(biāo)確立適當(dāng)?shù)难獕耗繕?biāo)值。心輸出量是決定氧輸送的關(guān)鍵因素之一，在糾正低氧血癥和貧血后，需要尋找合適的指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)氧輸送是否能夠滿(mǎn)足組織需要，可以設(shè)定氧輸送相關(guān)指標(biāo)為休克復(fù)蘇的目標(biāo)，如中心靜脈血氧飽和度及乳酸等。

88．感染性休克時(shí)，中心靜脈壓8～12 mmHg僅為液體復(fù)蘇時(shí)的初始?jí)毫δ繕?biāo)，治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)治療目的調(diào)整其目標(biāo)值[推薦強(qiáng)度：(8.35±0.79)分]

感染性休克發(fā)生時(shí)，EGDT是初始復(fù)蘇的重要原則。其中，中心靜脈壓為8～12 mmHg時(shí)僅作為液體復(fù)蘇的初始?jí)毫δ繕?biāo)。在初始目標(biāo)達(dá)到后，應(yīng)盡快評(píng)估治療目的的完成情況，確定新的治療目標(biāo)，或調(diào)整中心靜脈壓的目標(biāo)值。2001年一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照單中心感染性休克的研究顯示，在復(fù)蘇前6小時(shí)內(nèi)，目標(biāo)導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)治療能明顯降低感染性休克的病死率^[8]。因此中心靜脈壓8～12 mmHg為液體復(fù)蘇的初始目標(biāo)已被多次寫(xiě)入相關(guān)的指南中。盡管近年來(lái)多項(xiàng)RCT研究提示，EGDT組與標(biāo)準(zhǔn)治療組或常規(guī)治療組相比，并不能降低感染性休克的病死率。但中心靜脈壓作為壓力指標(biāo)的意義和特點(diǎn)其客觀存在不容置疑。盡管中心靜脈壓在機(jī)械通氣、腹腔內(nèi)高壓、肺動(dòng)脈高壓時(shí)受到一定影響，但中心靜脈壓依然客觀反映的是右心房或上腔靜脈局部的壓力，其他影響因素恰恰是血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估應(yīng)該涉及的內(nèi)容。經(jīng)過(guò)評(píng)估后，作為壓力目標(biāo)的數(shù)值可以升高或降低。因此，盡快完成初始復(fù)蘇目標(biāo)，根據(jù)治療的反應(yīng)進(jìn)入到細(xì)節(jié)的調(diào)整，實(shí)現(xiàn)最佳中心靜脈壓的治療目標(biāo)。在休克治療的穩(wěn)定期需進(jìn)行液體負(fù)平衡，此時(shí)中心靜脈壓更應(yīng)根據(jù)治療的目的進(jìn)行調(diào)整，而不拘泥于8～12 mmHg。

89．中心靜脈壓可以是器官保護(hù)的后向壓力目標(biāo)[推薦強(qiáng)度：(7.86±1.25)分]

中心靜脈壓是上腔靜脈或右心房局部的壓力，是代表心臟前負(fù)荷的壓力指標(biāo)，尤其對(duì)右心室。從靜脈回流的角度看，中心靜脈壓是靜脈回流的終點(diǎn)，是眾多器官血液回流的末端壓力。因此中心靜脈壓影響器官的灌注壓，繼而影響器官灌注流量，是相關(guān)器官灌注的后向壓力。中心靜脈壓升高，器官血液回流受阻，器官灌注及功能均可發(fā)生改變。心功能衰竭時(shí)，傳統(tǒng)意義上多認(rèn)為心輸出量下降是使腎臟灌注減少、腎功能惡化的主要原因。然而近期的一系列研究證實(shí)，與腎功能惡化程度相關(guān)的并不只是心輸出量或平均動(dòng)脈壓，而反映靜脈阻力的中心靜脈壓也是重要因素之一^[157]。尤其是心外科術(shù)后患者，腎功能惡化與心指數(shù)或平均動(dòng)脈壓的相關(guān)性遠(yuǎn)低于中心靜脈壓^[158]。多項(xiàng)關(guān)于感染性休克的研究提示，中心靜脈壓升高與器官功能不良有關(guān)，尤其與腎功能，甚至微循環(huán)功能有關(guān)。所以，中心靜脈壓可作為器官灌注的后向壓力指標(biāo)。調(diào)整中心靜脈壓，盡可能找到中心靜脈壓的最低量值，以達(dá)到器官保護(hù)的目的。

90．作為血流動(dòng)力學(xué)治療中的壓力目標(biāo)，中心靜脈壓越低越好[推薦強(qiáng)度：(6.84±2.12)分]

中心靜脈壓是一個(gè)壓力指標(biāo)，代表了血液循環(huán)過(guò)程中的末端壓力，并與右心室的舒張末壓密切相關(guān)。無(wú)論從靜脈回流的角度、心臟做功的角度，還是從器官后向壓力的角度，中心靜脈壓越低越好。盡管在2012年SSC指南中，要求早期使用大量液體進(jìn)行復(fù)蘇，并將中心靜脈壓8～12 mmHg、機(jī)械通氣時(shí)中心靜脈壓12～15 mmHg作為早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的目標(biāo)之一^[120]。但此時(shí)的中心靜脈壓值僅是初始?jí)毫?，并不是意味著在血流?dòng)力學(xué)治療中需要維持高的中心靜脈壓。重癥治療中的容量正平衡及較高的中心靜脈壓，將導(dǎo)致肺、腦、腎、胃腸道等多器官的水腫，從而造成嚴(yán)重的后果^[159]。大量研究表明，急性肺損傷患者限制性輸液，同時(shí)保持較低的中心靜脈壓更利于患者的預(yù)后，其AKI的發(fā)生率也明顯降低，同時(shí)不增加休克的發(fā)病率；當(dāng)心功能衰竭時(shí)，中心靜脈壓作為反映靜脈淤血的后向性壓力指標(biāo)，與腎功能的惡化程度相關(guān)；甚至當(dāng)機(jī)械通氣時(shí)PEEP的不同選擇，導(dǎo)致中心靜脈壓不同，也造成以腎臟為代表的器官功能損傷的不同^[160]。同樣，從靜脈回流的角度，若MSFP不變，越低的中心靜脈壓越利于靜脈回流。液體復(fù)蘇的重要目標(biāo)是增加靜脈回流量，而不是簡(jiǎn)單提高中心靜脈壓。因此在滿(mǎn)足組織灌注的容量狀態(tài)基礎(chǔ)上，維持一個(gè)最低水平的中心靜脈壓，不但有利于靜脈回流、心臟做功，又可起到器官保護(hù)的作用。

91．容量反應(yīng)性評(píng)估有利于安全有效地實(shí)現(xiàn)液體治療目標(biāo)[推薦強(qiáng)度：(7.97±1.04)分]

液體治療的目標(biāo)在于優(yōu)化調(diào)整心輸出量及循環(huán)容量，是休克治療的重要組成部分。但頻繁的容量不足或過(guò)量的液體攝入均會(huì)造成不良后果，包括組織灌注不良及組織水腫，乃至器官功能損傷等等。容量反應(yīng)性是評(píng)估患者是否可以通過(guò)輸液增加每搏輸出量或心輸出量的方法。容量反應(yīng)性的評(píng)估有助于判斷容量狀態(tài)與心輸出量的關(guān)系是處于Starling曲線(xiàn)的上升支還是平臺(tái)區(qū)。如果容量狀態(tài)已處于平臺(tái)區(qū)，繼續(xù)的輸液不僅不能增加心輸出量，且可以使中心靜脈壓明顯增加。因此，在液體治療前及過(guò)程中對(duì)容量反應(yīng)性進(jìn)行評(píng)估不僅利于達(dá)到液體治療的目標(biāo)，還可以避免輸入不必要的液體帶來(lái)的再損傷。

92．基礎(chǔ)慢性高血壓時(shí)，休克復(fù)蘇時(shí)可適當(dāng)提高血壓的初始目標(biāo)值，在治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)機(jī)體反應(yīng)滴定最適血壓[推薦強(qiáng)度：(8.31±0.67)分]

休克復(fù)蘇時(shí)平均動(dòng)脈壓的初始目標(biāo)值通常是65 mmHg^[8]，這個(gè)值僅是一個(gè)適合于普通人群的挽救生命的目標(biāo)值。當(dāng)有慢性高血壓病史時(shí)，平均動(dòng)脈壓維持在65 mmHg可能不足以滿(mǎn)足組織灌注及器官功能的需求。此時(shí)應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)血壓適當(dāng)提高平均動(dòng)脈壓的初始目標(biāo)值，有助于休克的快速糾正，在治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者的組織灌注指標(biāo)，包括神志，皮膚，尿量等指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整滴定最佳的壓力水平。一項(xiàng)大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，存在基礎(chǔ)慢性高血壓時(shí)，較低的血壓明顯增加了AKI的發(fā)生率和需要接受CRRT的幾率^[32]。同樣，當(dāng)中心靜脈壓、腹腔內(nèi)壓等后向壓力升高時(shí)，為達(dá)到目標(biāo)器官的有效灌注壓，平均動(dòng)脈壓的目標(biāo)值也應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。需要強(qiáng)調(diào)的是，最適的平均動(dòng)脈壓應(yīng)根據(jù)機(jī)體的反應(yīng)進(jìn)行滴定，而不是一個(gè)事先設(shè)定的簡(jiǎn)單的數(shù)值，應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)治療的方法可以找到這個(gè)數(shù)值。

93．當(dāng)增加心輸出量的治療達(dá)到組織灌注的目標(biāo)時(shí)，還應(yīng)確定減少心臟代償?shù)男履繕?biāo)[推薦強(qiáng)度：(7.81±1.09)分]

盡快提高心輸出量是休克復(fù)蘇的常用方法，以實(shí)現(xiàn)迅速改善組織灌注的目標(biāo)，但通過(guò)治療手段增加的心輸出量，不一定使心臟做功也處于最佳狀態(tài)。當(dāng)心輸出量的構(gòu)成包括了治療后的心率增快、心肌收縮力增強(qiáng)或靜脈回流量增加時(shí)，盡管此時(shí)的心輸出量已滿(mǎn)足組織灌注需求，但減少心臟代償應(yīng)該成為治療的新目標(biāo)，如降低心率、調(diào)整對(duì)心肌收縮力的刺激作用或減少靜脈回流均是可以選擇的方法。當(dāng)心輸出量不能滿(mǎn)足機(jī)體的需求時(shí)，機(jī)體會(huì)通過(guò)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)等機(jī)制來(lái)進(jìn)行代償。其中，交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活增加了心率及心肌收縮力，從而提高心輸出量；同時(shí)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，通過(guò)分泌醛固酮、抗利尿激素等方式收縮容量血管，增加回心血量從而增加心輸出量。許多代償反應(yīng)又在一定程度上加重心力衰竭，如不進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，將導(dǎo)致心臟進(jìn)入失代償狀態(tài)。大量研究證明，鑒于上述原因應(yīng)用β-受體阻滯劑有助于改善心力衰竭患者的預(yù)后^[2]。因此在血流動(dòng)力學(xué)治療過(guò)程中，若心輸出量已達(dá)到需求時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估心臟的做功狀態(tài)，確定減少心臟代償?shù)男履繕?biāo)。

94．連續(xù)腎臟血流評(píng)估可以為血流動(dòng)力學(xué)治療提供器官導(dǎo)向的目標(biāo)[推薦強(qiáng)度：(7.78±1.09)分]

在血流動(dòng)力學(xué)治療過(guò)程中，組織灌注和器官功能的評(píng)估是指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)治療強(qiáng)度和程度的重要方面。腎臟作為休克等病理生理狀態(tài)下最易受累的器官，密切評(píng)估其血流與灌注情況可以為血流動(dòng)力學(xué)治療提供器官導(dǎo)向的目標(biāo)。腎血流評(píng)估包括彩色多普勒血流測(cè)量、腎臟阻力指數(shù)測(cè)量、腎臟超聲造影等^[161]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，腎血流可用于評(píng)估腎臟灌注的改變，包括嚴(yán)重感染性休克患者AKI的評(píng)估^[162]。因此，連續(xù)腎血流評(píng)估可以作為腎臟灌注的指標(biāo)應(yīng)用于血流動(dòng)力學(xué)治療^[163]。在臨床應(yīng)用過(guò)程中，如何判讀全身血流動(dòng)力學(xué)變化與腎血流變化的相關(guān)性是未來(lái)關(guān)注與工作的重點(diǎn)。

95．毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、灌注指數(shù)可以作為外周循環(huán)評(píng)估的指標(biāo)[推薦強(qiáng)度：(7.41±1.64)分]

相對(duì)于中心循環(huán)，外周循環(huán)更接近于組織灌注和微循環(huán)，常用的外周循環(huán)評(píng)估指標(biāo)包括毛細(xì)血管充盈時(shí)間、灌注指數(shù)等。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)為遠(yuǎn)端毛細(xì)血管床在受壓后恢復(fù)其原有顏色所需的時(shí)間。由于其易于在床旁操作，CRT成為評(píng)估外周循環(huán)灌注的常用指標(biāo)。健康人群的CRT應(yīng)小于4.5s。有研究顯示，CRT的延長(zhǎng)與組織低灌注有關(guān)，且會(huì)增加器官衰竭的風(fēng)險(xiǎn)^[142]。灌注指數(shù)(PI)來(lái)自于脈搏血氧飽和度儀的光電信號(hào)，是脈搏波形中的搏動(dòng)部分相對(duì)于非搏動(dòng)部分的比值。血管舒張時(shí)，波形的搏動(dòng)部分增加；血管收縮時(shí)，波形的搏動(dòng)部分減少，因此PI的改變可能反映外周血管張力的變化。健康人群的PI中位值為1.4%。重癥患者PI可以非常敏感地反映外周灌注的異常^[164]。有研究發(fā)現(xiàn)，這些指標(biāo)與ScvO₂、靜-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差和乳酸有很強(qiáng)的相關(guān)性，治療前后即可以出現(xiàn)明顯變化^[165]。CRT、PI等可以作為評(píng)估外周循環(huán)的常規(guī)指標(biāo)。

96．乳酸和乳酸清除率是反映組織灌注的指標(biāo)，常作為血流動(dòng)力學(xué)治療的目的指標(biāo)[推薦強(qiáng)度：(8.30±0.88)分]

乳酸升高是細(xì)胞缺氧的重要表現(xiàn)，是反映組織低灌注的指標(biāo)^[4]；乳酸清除率是反映組織低灌注改善和組織細(xì)胞無(wú)氧代謝被糾正的指標(biāo)。很久以來(lái)，因?yàn)槿樗岬淖兓h(yuǎn)慢于血壓或心輸出量，乳酸作為指導(dǎo)休克的血流動(dòng)力學(xué)治療的目標(biāo)備受爭(zhēng)議。但乳酸升高作為提示預(yù)后不良的指標(biāo)有明顯的應(yīng)用價(jià)值^[33]。Jansen等^[34]發(fā)現(xiàn)，存在休克且乳酸大于3 mmol/L的患者，2 h內(nèi)乳酸下降超過(guò)20%與病死率的下降明確相關(guān)。更進(jìn)一步的研究提示，若將乳酸清除率與ScvO₂結(jié)合應(yīng)用，可在一定程度上指導(dǎo)復(fù)蘇治療。但乳酸與具體的一個(gè)血流動(dòng)力學(xué)治療行為或手段有著差距，不能直接指導(dǎo)具體的臨床干預(yù)措施，但乳酸清除率卻可作為完成一系列血流動(dòng)力學(xué)治療手段需要達(dá)到的目的，因此常作為血流動(dòng)力學(xué)治療的目的指標(biāo)^[2]。如感染性休克患者乳酸增高時(shí)，經(jīng)常需要液體復(fù)蘇提高心輸出量，同時(shí)應(yīng)用去甲腎上腺素升高血壓，達(dá)到改善組織灌注、清除乳酸的目的。當(dāng)然，若輸液和升高血壓達(dá)到目標(biāo)后仍不能降低乳酸時(shí)，則需制定其他目標(biāo)，通過(guò)其他方法實(shí)現(xiàn)降低乳酸的目的。

97．行靜脈-動(dòng)脈體外膜氧合治療時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)治療的心臟干預(yù)目的改變，因此需要調(diào)整治療目標(biāo)[推薦強(qiáng)度：(8.05±1.10)分]

ECMO已成為重要的血流動(dòng)力學(xué)治療方法，常用于嚴(yán)重的呼吸衰竭(靜脈-靜脈ECMO)及心功能衰竭(靜脈-動(dòng)脈ECMO)。在應(yīng)用靜脈-動(dòng)脈ECMO前，血流動(dòng)力學(xué)治療的主要方向?yàn)橥ㄟ^(guò)液體治療、強(qiáng)心治療等方法增加心輸出量，提高氧輸送，從而實(shí)現(xiàn)糾正組織缺氧的目的。對(duì)于心臟來(lái)講，這個(gè)過(guò)程是增加心臟做功、心肌氧耗量。當(dāng)應(yīng)用靜脈-動(dòng)脈ECMO后，ECMO可以成為氧輸送的主要來(lái)源，而對(duì)心臟的依賴(lài)大幅度降低。這時(shí)針對(duì)心臟的治療目的可以改變?yōu)闇p少心肌做功，降低心肌耗氧量。通過(guò)減少對(duì)心臟的刺激，給心肌以休息的機(jī)會(huì)。由于目的的改變，導(dǎo)致治療目標(biāo)的改變及相應(yīng)的治療方法的調(diào)整，此時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)治療的目標(biāo)均應(yīng)進(jìn)行重新評(píng)估，如降低中心靜脈壓、減慢心率，一段時(shí)間內(nèi)減弱心肌收縮力，減少心輸出量等^[166]。

98．進(jìn)行血液凈化時(shí)應(yīng)確立相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)治療目標(biāo)[推薦強(qiáng)度：(8.05±1.18)分]

血液凈化治療包括了多種方法，無(wú)論哪一種方法均是首先去除血液中的有害成分。有些方法甚至將機(jī)體必要成分也一并清除。無(wú)論程度多少，這些成分的減少或增均改變了血液的組成，均對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不同程度的影響。目前臨床上常用的血液凈化方法均有非常明確的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。水是血液凈化過(guò)程中最常被清除的血液成分。水的過(guò)分清除或過(guò)多蓄積均可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。AKI伴容量負(fù)荷過(guò)多時(shí)需要血液凈化排除過(guò)多的容量，需要制定相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)治療目標(biāo)；清除電解質(zhì)、肌酐、炎性介質(zhì)等溶質(zhì)性物質(zhì)時(shí)也會(huì)伴隨水的移動(dòng)，同樣應(yīng)制定相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)治療目標(biāo)。

另外，一些血液凈化的方法自身帶有動(dòng)力系統(tǒng)，體外管路占用較多的容積，原體內(nèi)的生物活性物質(zhì)被清除到體外，甚至向血液內(nèi)輸送新的生物活性物質(zhì)等，均可能具有不同程度的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。因此，進(jìn)行血液凈化時(shí)應(yīng)確立相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)治療目標(biāo)。

99．鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可通過(guò)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，實(shí)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)治療的目標(biāo)[推薦強(qiáng)度：(7.41±1.69)分]

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可以通過(guò)影響循環(huán)的不同環(huán)節(jié)產(chǎn)生不同的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，在不同的病理生理情況下實(shí)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)治療的目標(biāo)。疼痛可以導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激，睡眠不足和代謝改變導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、組織耗氧增加、凝血功能異常、免疫抑制和分解代謝增加等。焦慮與躁動(dòng)可導(dǎo)致與呼吸機(jī)對(duì)抗，耗氧量增加，甚至危及生命。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜治療通過(guò)藥物手段或非藥物手段減輕或消除疼痛，維持平靜狀態(tài)，從而達(dá)到減少耗氧量、降低代謝速率的作用。尤其在休克時(shí)，經(jīng)充分液體治療和強(qiáng)心治療后，仍不能滿(mǎn)足組織氧需，氧債持續(xù)存在，或正性肌力藥物引起惡性心律失常時(shí)，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可以通過(guò)降低氧耗量，減低循環(huán)支持的強(qiáng)度^[167]。

另外，大多數(shù)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有擴(kuò)張血管作用，尤其在應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可以達(dá)到減少血壓波動(dòng)，穩(wěn)定循環(huán)灌注的作用。不同的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響環(huán)節(jié)不同；同一種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物對(duì)不同年齡人的影響可以不同，對(duì)不同器官功能改變時(shí)的效果也不同。掌握了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的這些特點(diǎn)，可以根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)異常的特點(diǎn)和血流動(dòng)力學(xué)治療的相應(yīng)目標(biāo)選擇不同的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。

100．血流動(dòng)力學(xué)治療是實(shí)現(xiàn)系列治療目標(biāo)，以最終達(dá)到治療目的的連續(xù)過(guò)程[推薦強(qiáng)度：(8.49±1.12)分]

血流動(dòng)力學(xué)治療是以目的為導(dǎo)向、通過(guò)系列治療方法逐一實(shí)現(xiàn)相應(yīng)目標(biāo)的連續(xù)過(guò)程。重癥可以由一種或多種損傷因素引起，機(jī)體可同時(shí)出現(xiàn)多種程度或性質(zhì)的組織器官功能改變。此時(shí)的治療目的就是治療過(guò)程中首先要確定的問(wèn)題。由此確定了治療方向和采用治療方法的必要性。按照這個(gè)方向，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)理論將必要的治療步驟以目標(biāo)的形式標(biāo)記出來(lái)，再配合相應(yīng)的治療方法，建立治療方案或策略。

目標(biāo)與目的應(yīng)由臨床上可連續(xù)測(cè)量的指標(biāo)表示，以對(duì)臨床治療的過(guò)程具有可調(diào)節(jié)性。不同的目的指標(biāo)可帶來(lái)不同的治療過(guò)程。如，休克的治療若以血壓作為目的指標(biāo)，治療是將血壓升高到一個(gè)事先預(yù)定的所謂正常值水平；若以血乳酸或乳酸清除率作為目的指標(biāo)，升高血壓則成為整體治療策略中的一部分，而與其他治療方法一起，按照目的的要求達(dá)到最佳組合即可。目標(biāo)應(yīng)是某項(xiàng)具體的治療方法的直接結(jié)果，對(duì)方法的實(shí)施有直接調(diào)節(jié)作用。從快速輸液至降低乳酸間要經(jīng)過(guò)許多環(huán)節(jié)，所以乳酸作為液體復(fù)蘇的目標(biāo)有太多的不確定性，且易引起誤導(dǎo)。相對(duì)而言，心輸出量從生理機(jī)制上與液體治療較為接近；與心輸出量相比，反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)，如心室舒張末容積或壓力則更加接近，對(duì)輸液的調(diào)控能力亦更強(qiáng)。

每項(xiàng)治療方法的目標(biāo)應(yīng)是單一的，這才具有較強(qiáng)的針對(duì)性；作為目標(biāo)的指標(biāo)不應(yīng)是孤立的，這樣實(shí)施的單項(xiàng)治療方法才具有整體性。在完成一個(gè)治療目標(biāo)后，新的生理狀態(tài)需要新的評(píng)估，下一項(xiàng)治療方法從新的平臺(tái)開(kāi)始，邁向下一個(gè)目標(biāo)。這個(gè)連續(xù)的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過(guò)程，使治療隨時(shí)因機(jī)體的變化而調(diào)整，直至治療目的，從而完成全部的血流動(dòng)力學(xué)治療。

志謝　感謝中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科丁欣、何懷武、杜微、湯鉑、陳煥、趙華在共識(shí)撰寫(xiě)過(guò)程中的辛勤付出。感謝北京疾病控制中心劉瑤瑤在方法學(xué)選擇應(yīng)用時(shí)予以的大力協(xié)助