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【兩核微百科】理賠基礎知識——拒賠原因解析

 蘭幽草5911 2016-06-21



                 




許多消費者在購買保險后出現(xiàn)申請理賠,卻遭到保險公司拒賠。被拒賠給客戶的第一感覺就是保險都是騙人的,買了等于沒買,沒起到任何作用。

因為保險公司在保險合同中設置了免責內(nèi)容,來避免某些風險。另外,保險法也對部分情況做了規(guī)定。因此是否能賠付首先要看是否符合保險法,其次是否符合保險責任,是否屬于免責內(nèi)容。下面將分類型進行介紹:


01

最大誠信原則


簡而言之就是合同雙方在訂立合同之時需依法向?qū)Ψ教峁┳阋杂绊憣Ψ阶龀鲇喖s和履約的全部實質(zhì)性重要事實。同時信守合同訂立的約定和承諾。

因此,假設投保人在投保時對被保人所患疾病身體狀況未如實告知,后期被保險公司發(fā)現(xiàn)的,保險公司有權(quán)以未如實告知的內(nèi)容影響保費費率或是否承保為由拒付保險金。


《保險法》中如實告知相關(guān)內(nèi)容

由《保險法》中如實告知相關(guān)內(nèi)容可知,如果在投保時故意不告知被保人的身體疾病或相關(guān)風險,是有可能被保險公司拒付解約并不退還保費的。

02

條款免責


在保險合同中通常還注明責任免除,如發(fā)生所載內(nèi)容便不予賠付。免責內(nèi)容相當于是合同雙方的約定,訂約雙方簽署合同即表示對約定內(nèi)容的認可以及執(zhí)行。


醫(yī)療險免責內(nèi)容示例(示范內(nèi)容請勿以偏概全)

  如發(fā)生以上情況保險公司便不承擔保險責任。當然保險合同作為標準的格式合同,合同制定方即保險公司有義務在購買保險時向投保人和被保人重點提示并解釋該項對投被保人不利的內(nèi)容。如保險公司在投保時向投被保人明確指出并解釋該內(nèi)容,投保人仍然簽字即表示認可該內(nèi)容。

03

等待期

   為了避免先患病再買保險這種逆選擇,保險公司通常會設置觀察期在一定程度上避免此種情況。


等待期內(nèi)容示例

   根據(jù)以上內(nèi)容如果在等待期內(nèi)確診并住院保險公司不承擔保險責任。有部分保險公司條款規(guī)定因等待期內(nèi)發(fā)生的疾病而導致的治療也不屬于保險責任。也就是說等待期內(nèi)確診,等待期后因確診疾病住院治療,保險公司也不承擔責任。

04

    非保險責任

許多消費者在發(fā)生疾病或意外后,找保險公司理賠,結(jié)果發(fā)現(xiàn)保險公司以不是保險責任為由拒付。經(jīng)過解釋才發(fā)現(xiàn),自己并沒有購買相應責任的保險。

例如,某消費者購買了意外傷殘險和意外醫(yī)療險。結(jié)果被保人因為猝死突然死亡。對于家屬來說這就是一個天大的意外,但保險公司卻說不屬于保險責任,不是意外。醫(yī)學上猝死的定義為非外來因素的突然死亡。因此與保險意義上的意外不相符。所以猝死不屬于意外險的保險責任。

再舉一例,如果購買重疾險,但所患疾病沒有達到條款所定義的要求,也會被保險公司以未達到重疾標準為由拒付,即還未達到保險責任的要求。



綜上所述消費者在發(fā)生保險事故后準備到保險公司申請理賠時,應先看清自己的保單,弄清自己購買的什么險種有些什么保障。保險事故發(fā)生的時間是否在保險期間內(nèi),事故發(fā)生時間是否在等待期內(nèi)。確認以上信息后,準備好所需材料就可以到保險公司申請理賠了。




(黑龍江分公司來稿)

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