水腫是指體內(nèi)水液潴留泛溢肌膚，引起頭面、目窠、四肢、腹部，甚則全身浮腫的病證。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱為“水”，并按證候分為風(fēng)水、石水、涌水?！督饏T要略》稱為“水氣”，按病因脈證分為風(fēng)水、皮水、正水、石水，又按五臟分為心水、肝水、脾水、肺水、腎水。至元·朱震亨總結(jié)前人的理論經(jīng)驗(yàn)，將水腫分為陰水和陽水兩大類，后人多在此基礎(chǔ)上加以分型論治。

    【病因病機(jī)】水腫的成因如下：一是風(fēng)邪外襲，肺氣不宣，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，風(fēng)水搏阻，流溢肌膚而成；二是處濕涉水，水濕內(nèi)侵，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾運(yùn)失健，水停泛溢，流溢肌膚所成；三是勞倦傷脾，房室傷腎，脾失運(yùn)化，腎失開闔，水濕停積而成。

    《素問·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”明·張景岳說：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾，今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行，水不歸經(jīng)則逆而上犯，故傳人脾而肌肉浮腫……合而言之，則總由陰勝之害而病，本皆歸于腎”(《景岳全書·雜病謨·腫脹》)?？梢姺螢闃?biāo)，腎為本，脾為制。明·李中梓說：“水雖利于脾，實(shí)則統(tǒng)于腎，腎本水臟，而元陽寓焉。命門火衰，即不能自制陰寒，又不能溫養(yǎng)脾土，則陰不從陽而化精為水，故水腫之證，多屬火衰也”(《醫(yī)宗必讀·水腫脹滿》)。

    臨床癥見目窠、頭面、四肢、腹部或全身，一處或幾處浮腫，小便短少，身重困倦，脘悶腹脹，納呆便溏，腰膝酸軟等癥。

    【辨證用藥1《素問·湯液醪醴論》日：“平治于權(quán)衡，去苑陳壟……開鬼門，潔凈府?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治》也說：“諸有水者腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。”對(duì)于水腫病的治療主要有發(fā)汗、利尿、逐水。還有健脾益氣，溫腎降濁等，在臨床中，或一法單用，或數(shù)法合施，當(dāng)視病情而定。

    1．陽水

    (1)風(fēng)水：當(dāng)祛風(fēng)行水，方用越婢加術(shù)湯。

    處方：麻黃、石膏、白術(shù)、甘草、生姜、大棗。

    方中麻黃配生姜宣散水濕，配石膏宣肺清胃除熱；白術(shù)健脾制水，使肺氣得通，水濕得下，風(fēng)水則自除；甘草、大棗調(diào)和中氣。

    (2)陽虛水漬：當(dāng)通陽利水，方用五苓散合五皮飲。

    處方：澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)、桂枝、桑白皮、茯苓皮、陳皮、大腹皮、生姜皮。

    方中澤瀉甘淡寒，利水滲濕；茯苓、茯苓皮、豬苓淡滲利水蠲飲；白術(shù)健脾化濕；桂枝外解表邪，內(nèi)助膀胱氣化；生姜皮辛散水飲；大腹皮行水氣，消脹滿；陳皮和胃氣，化濕濁；桑白皮降肺氣，通調(diào)水道。眾藥合用，共奏解表化水、理氣健脾、利濕消腫之效。

    2．陰水

    (1)脾陽虛：治以溫運(yùn)脾陽以利水濕，方用實(shí)脾飲。

    處方：白術(shù)、茯苓、附子、干姜、厚樸、大腹皮、木瓜、木香、澤瀉、豬苓。

方中附子溫脾腎，助氣化以行水；干姜溫脾陽，助運(yùn)化以散寒水；茯苓、自術(shù)、澤瀉、豬苓健脾燥濕利水；厚樸、木香、大腹皮下氣導(dǎo)滯，化濕行水；木瓜醒脾化濕利水。諸藥合用，共收溫陽健脾、行氣利水之功。

    (2)腎陽虛：治以溫陽補(bǔ)腎，化氣行水，方用真武湯加減。

    處方：附子、白術(shù)、茯苓、白芍、巴戟天、肉桂。

    方中附子辛熱溫腎暖土，以助陽氣；肉桂、巴戟天溫補(bǔ)腎陽；白術(shù)、茯苓健脾利水燥濕；白芍緩急斂陰。諸藥相伍，溫中有散，利中有化，脾腎雙補(bǔ)，陰水得利。

    【典型醫(yī)案】

    例一

    張某，男，8歲，學(xué)生。主訴發(fā)熱12天，面部浮腫5天。

    患兒于12天前患中耳炎，發(fā)熱，耳部流膿，在當(dāng)?shù)赜们嗝顾刂委?SPAN lang=EN-US>6天癥狀減輕，但胸背部出現(xiàn)紅色斑丘疹，伴頭痛、惡心嘔吐，每天二三次，繼之面部浮腫，尿少，每天小便2～4次，總量為400毫升左右。遂住院治療，但發(fā)熱等癥狀仍不減。求中醫(yī)治療。

    癥見發(fā)熱，咳嗽，面部浮腫，惡心嘔吐，面部有紅色癮疹，舌質(zhì)紅、苔薄，脈弦?；?yàn)檢查：血沉第l小時(shí)42毫米，血白細(xì)胞10．0×109／L，血紅細(xì)胞3．22×1012／L，血紅蛋白959／L。尿常規(guī)：尿蛋白(+)，隱血(++)，紅細(xì)胞30～40個(gè)／HP，白細(xì)胞l～2個(gè)／HP。

    此乃風(fēng)邪外襲，肺氣不宣，水道壅滯，風(fēng)水相搏溢于肌膚，而成水腫(風(fēng)水)。治宜宣肺行水法。方用越婢湯加減。

    處方：麻黃5克，石膏l0克，白毛根20克，土茯苓20克，杏仁5克，半夏5克，竹茹5克，地榆l0克，益母草20克。水煎服，每天l劑。

    二診：服藥3劑后癥狀減輕?；?yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)：尿蛋白(--4-)，隱血(一)，紅細(xì)胞0～1個(gè)／HP，白細(xì)胞(一)。血常規(guī)已正常。前方繼服。

    三診：又服藥3劑，發(fā)熱已止，已不惡心嘔吐，咳嗽少痰，舌質(zhì)紅、苔薄，脈滑數(shù)。前方減半夏、竹茹，加桑白皮l0克，射干5克。5劑。水煎服。

    四診：又服5劑后，患兒已無不適，咳嗽止，尿常規(guī)(一)，舌質(zhì)微紅、苔薄，脈弦數(shù)。

    處方：黨參15克，黃芪20克，土茯苓20克。益母草20克，穿山龍l0克，蟬蛻l0克，杏仁5克。5劑。水煎服。

    五診：藥后只在晨起時(shí)眼瞼微腫，余皆正常。上方去杏仁，加生地黃10克繼服。

    又1個(gè)月后痊愈，停服湯藥，以六味地黃丸善后。

    例二

    岳某，男，13歲，學(xué)生。主訴患腎炎已40天，始見雙目如臥蠶狀，腰酸痛不適，兩下肢浮腫，經(jīng)某醫(yī)院檢查診斷為腎炎，用西藥治療，癥狀時(shí)好時(shí)犯。

    癥見面白少華，倦怠乏力，腰腿酸軟，兩下肢輕度浮腫?；?yàn)檢查，尿蛋白(++)，血常規(guī)等均正常。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)。

    此乃脾腎陽虛之飲證。治當(dāng)以溫陽健脾利水法。方用五苓散加減治療。

    處方：豬苓10克，茯苓20克，白術(shù)l0克，澤瀉l0克，桂枝l0克，附子5克(先煎)，大腹皮l5克，黃芪20克，土茯苓30克。水煎服，每天1劑。

    服藥l個(gè)月痊愈，以金匱腎氣丸調(diào)理善后。

    【附方】

    越婢湯(《金匱要略》)  組成：麻黃、石膏、生姜、甘草、大棗。功用：發(fā)汗利水。主治：風(fēng)水身腫。

    五苓散(《傷寒論》)見“腎泄”。

    五皮散(《華民中臟經(jīng)》)組成：生姜皮、桑白皮、陳橘皮、大腹皮、茯苓皮。功用：利濕消腫，理氣健脾。主治：脾虛濕盛，皮水。

    實(shí)脾飲(《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》)  組成：厚樸、白術(shù)、木瓜、木香、草果仁、大腹子、附子、白茯苓、干姜、甘草。功用：溫陽健脾，行氣利水。主治：陽虛水腫。

    真武湯(《傷寒論》)  組成：茯苓、白芍、白術(shù)、生姜、附子。功用：溫陽利水。主治：脾腎陽虛，水濕內(nèi)停。