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近期，由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì)《急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實(shí)踐專家共識(shí)》一文，發(fā)布在中華急診醫(yī)學(xué)雜志，現(xiàn)整理如下，供廣大醫(yī)生參考學(xué)習(xí)。 概述 急性循環(huán)衰竭（acute circulatory failure，ACF），是指由于失血、細(xì)菌感染等多種原因引起的急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，以致氧輸送不能保證機(jī)體代謝需要，從而引起細(xì)胞缺氧的病理生理狀況。休克是急性循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，常常導(dǎo)致多器官功能衰竭，并具有較高的病死率。換言之，休克的最佳定義即是急性循環(huán)衰竭。 研究顯示急性循環(huán)衰竭（休克）中，分布性休克占 66%（其中膿毒性休克占 62%），低血容量性休克占 16%，心源性休克占 17%，梗阻性休克占 2%。急診嚴(yán)重膿毒癥的發(fā)病率為 6. 4%，其中約 31% 的患者發(fā)生休克；伴有顱腦傷的多發(fā)傷患者，其休克發(fā)生率高達(dá)26%～68%；心肌梗塞患者發(fā)生心源性休克的比例約為 7. 5%。 急性循環(huán)衰竭（休克）嚴(yán)重威脅患者生命，如嚴(yán)重膿毒癥病死率 30%，而合并急性循環(huán)衰竭（休克）患者病死率可達(dá) 50%。但目前我國尚無關(guān)于急性循環(huán)衰竭的共識(shí)或指南，而且臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)不夠清晰。 近年國際上陸續(xù)發(fā)表了數(shù)篇急性循環(huán)衰竭（休克）相關(guān)的文獻(xiàn)、共識(shí)和指南以便于規(guī)范其診斷和治療，其中最具有影響力的是在 2014 年發(fā)表的歐洲休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測共識(shí)，該共識(shí)提出了急性循環(huán)衰竭（休克）診斷的新觀點(diǎn)。為促進(jìn)我國急診急性循環(huán)衰竭（休克）診療的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，降低患者病死率，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)組織國內(nèi)急危重癥領(lǐng)域?qū)＜抑贫ù斯沧R(shí)。 共識(shí)制定的方法學(xué) 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)于 2015 年初發(fā)起并組織來自全國各地在各自領(lǐng)域內(nèi)有著扎實(shí)理論知識(shí)和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的 25位急診醫(yī)學(xué)及 5 位重癥醫(yī)學(xué)專家共同組成了中國急性循環(huán)衰竭臨床實(shí)踐共識(shí)研究專家組。專家組檢索了base. Springer. Interscience Wiley 及萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫中自2000 年來發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，主要審閱了有關(guān)急性循環(huán)衰竭（休克）的指南或共識(shí)以及在高影響因子期刊發(fā)表的臨床研究與綜述，并追溯重要參考文獻(xiàn)。 專家組成員在審閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，制定出共識(shí)框架，經(jīng)過 2 次討論和反復(fù)修改，最終完成該共識(shí)，并得出推薦意見。之后每位專家按照 10分制（0 分為完全不同意，10 分為完全同意）對每條推薦意見進(jìn)行評分，計(jì)算出推薦力度值（專家評分的中位數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）并標(biāo)注于每條推薦意見之后。 病理生理 急性循環(huán)衰竭（休克）最根本的病理生理改變是微循環(huán)的功能障礙。 導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙的機(jī)制包括： 1. 各種疾病（如嚴(yán)重感染、失血、急性心梗等）產(chǎn)生病原體相關(guān)分子模式（pathogenassociated molecular patterns，PAMPs），如脂多糖，或損傷相關(guān)分子模式（damage associated molecular pattern molecules，DAMPs），如熱休克蛋白和高遷移率族蛋白 1，觸發(fā)免疫應(yīng)答及失控的炎癥反應(yīng)，引起血管內(nèi)皮損傷、毛細(xì)血管滲漏、循環(huán)容量減少，最終導(dǎo)致組織灌注不足、細(xì)胞缺氧。 2. 內(nèi)皮損傷引起凝血激活、微血栓形成阻塞毛細(xì)血管及血管舒縮功能障礙，加重組織缺血缺氧。 3. 持續(xù)或強(qiáng)烈的刺激影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致反射性血管舒縮功能紊亂，加劇微循環(huán)障礙。 各類型急性循環(huán)衰竭（休克）均有以上病理生理過程，但在發(fā)病機(jī)制中的重要程度不同。分布性休克，如膿毒性休克，內(nèi)皮損傷及炎癥反應(yīng)作用更明顯。低血容量性如創(chuàng)傷失血性休克患者常常伴有持續(xù)或強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激，且凝血功能異常較分布性休克更明顯。 心源性休克是由于心肌收縮機(jī)能衰竭、心排量減少、組織血流灌注不足所引起．可伴有內(nèi)皮損傷，血管舒縮功能異常。梗阻性休克多為肺動(dòng)脈栓塞、心臟壓塞和張力性氣胸所致，引起回心血量或心排血量下降、循環(huán)灌注不足，組織缺血缺氧等病理生理過程。 急性循環(huán)衰竭（休克）患者有血流動(dòng)力學(xué)異常及氧代動(dòng)力學(xué)異常。血流動(dòng)力學(xué)異常包括心功能異常、有效循環(huán)容量減少及外周血管阻力的改變。氧代動(dòng)力學(xué)異常即氧供應(yīng)（DO2）與氧消耗（VO2）的不平衡，混和靜脈血氧飽和度 (SvO2) 的降低反映了體循環(huán)低氧，而血乳酸升高間接反映了微循環(huán)低氧及細(xì)胞缺氧。 早期識(shí)別及診斷 不同原因引起急性循環(huán)衰竭（休克）的病理生理過程不同，早期臨床表現(xiàn)也有所不同，所以識(shí)別應(yīng)個(gè)體化。診斷主要基于病因、血壓、血乳酸水平和組織低灌注臨床表現(xiàn)，診斷中還應(yīng)包括預(yù)后評估等，詳細(xì)流程見圖 1。
推薦意見 1：需綜合病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況早期識(shí)別急性循環(huán)衰竭（休克）。（9. 71±0. 52） 1. 病因 導(dǎo)致急性循環(huán)衰竭（休克）的原因眾多，各類型休克病因不一，見表 1。 2. 臨床表現(xiàn) 急性循環(huán)衰竭（休克）典型的組織灌注不足的臨床表現(xiàn)包括： （1）意識(shí)改變：包括煩躁、淡漠、譫妄、昏迷，是反映腦灌注的敏感指標(biāo)。 （2）尿量減少：充分補(bǔ)液尿量仍然 <0.5 mL/(kg.h)，提示腎臟血流減少、循環(huán)容量不足。 （3）皮膚濕冷、發(fā)紺、蒼白、花斑等臨床表現(xiàn)；毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞２ｓ這些均反映了外周組織的低灌注。 盡管急性循環(huán)衰竭（休克）常常合并低血壓 ( 定義為收縮壓 < 90 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），脈壓 <20 mmHg，或原有高血壓者收縮壓自基線下降 ≥ 40 mmHg），但低血壓并非急性循環(huán)衰竭（休克）診斷的必要條件。文獻(xiàn)中將急性循環(huán)衰竭（休克）患者血壓正常而血乳酸高或暗視野顯微鏡觀察到微循環(huán)障礙的情況稱為隱匿性休克或微循環(huán)性休克。 不同類型的急性循環(huán)衰竭（休克）患者還具有各自特異的臨床表現(xiàn)。分布性休克患者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫等；低血容量性休克患者可出現(xiàn)活動(dòng)性出血、低體溫等；心源性休克患者可出現(xiàn)心悸、氣促或胸悶等；梗阻性休克患者可能會(huì)出現(xiàn)呼吸困難或胸痛等。不同原因所致急性循環(huán)衰竭（休克）的臨床表現(xiàn)詳見表 1。 推薦意見 2：急性循環(huán)衰竭（休克）典型的組織灌注不足表現(xiàn)包括意識(shí)改變（煩躁、淡漠、譫妄、昏迷），充分補(bǔ)液后尿量仍然 <0.5 mL/(kg.h)。皮膚濕冷、發(fā)紺、花斑、毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞２ｓ。（9.54 0. 73） 推薦意見 3：血壓不是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的必要條件，血壓正常不能排除急性循環(huán)衰竭（休克）。（9. 39±1.42） （3） 輔助檢查 a, 診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的輔助檢查血乳酸 血乳酸是反映組織灌注不足的敏感指標(biāo)，動(dòng)脈血乳酸反映全身細(xì)胞缺氧狀況，靜脈血乳酸反映回流區(qū)域缺氧狀況。動(dòng)脈乳酸正常值上限為 1.5 mmol/L，危重患者允許達(dá)到 2 mmol/L，各實(shí)驗(yàn)室正常值范圍可能存在差異。動(dòng)脈血乳酸增高需排除非缺氧原因，如淋巴瘤、癌癥、重度急性肝功能衰竭、激素治療等。不能明確原因時(shí)，應(yīng)先按照組織缺氧狀況考慮。 推薦意見 4：乳酸水平反映組織灌注情況，是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的重要依據(jù)。（9.22 ±1. 07） 動(dòng)脈血?dú)猓簞?dòng)脈血?dú)夥治瞿軌蚍从硻C(jī)體通氣、氧合及酸堿平衡狀態(tài)，有助評價(jià)患者的呼吸和循環(huán)功能。指標(biāo)包括 pH 值、PaCO2、PaO2、堿剩余（BE）、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）、實(shí)際碳酸氫根（AB）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）和陰離子隙（AG）等。急性循環(huán)衰竭（休克）患者常見代謝性酸中毒及低氧血癥。創(chuàng)傷性休克中堿剩余（BE）水平是評估組織灌注不足引起的酸中毒嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間的間接敏感指標(biāo)。 b . 明確病因的輔助檢查 明確病因?qū)M(jìn)一步治療急性循環(huán)衰竭（休克）患者具有極其重要的意義（見表 1）。急性循環(huán)衰竭（休克）按病因可分為膿毒性休克、創(chuàng)傷性休克、失血性休克、心源性休克、中毒性休克、燒傷性休克等；按血流動(dòng)力學(xué)可分為分布性休克、心源性休克、梗阻性休克、低血容量性休克。 （4）預(yù)后評估 APACHEⅡ評分、SOFA 評分和血乳酸水平是急性循環(huán)衰竭（休克）患者預(yù)后評估的可靠指標(biāo)。 APACHEⅡ評分：APACHEⅡ評分對患者總體病情進(jìn)行初步評估。根據(jù)公式計(jì)算預(yù)期病死率，計(jì)算結(jié)果以 0.5 為界，0.5 以下為預(yù)測死亡，0.5 以上為預(yù)測存活。一項(xiàng)包括 5815 例 ICU 患者的早期研究表明，APACHEⅡ評分與患者病死率之間具有相關(guān)性。 SOFA 評分：明確診斷為膿毒性休克時(shí)，應(yīng)進(jìn)行 SOFA 評分并動(dòng)態(tài)監(jiān)測。SOFA 評分對膿毒性休克患者預(yù)后評估準(zhǔn)確性高于 APACHEⅡ評分。研究表明，急診入院 72 小時(shí)內(nèi) SOFA 的變化值與膿毒性休克患者的院內(nèi)病死率呈線性關(guān)系，SOFA 增加 2 分的患者病死率可達(dá) 42%。 SOFA 評分聯(lián)合血乳酸可進(jìn)一步提高預(yù)后評估準(zhǔn)確性。前瞻性隊(duì)列研究提示，乳酸、SOFA評分預(yù)估膿毒性休克患者 28 d 病死率的曲線下面積為 0. 79 和 0.75，兩者聯(lián)合的曲線下面積可達(dá) 0. 82，顯著高于單一指標(biāo)。 血乳酸：血乳酸是反映組織缺氧和細(xì)胞氧利用障礙的敏感指標(biāo)。血乳酸 >5 mmol/L，膿毒性休克患者 28 天病死率已顯著增高?；€乳酸 2～4 mmol/L、>4mmol/L 的患者 28 天死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是 <2 l=''>2mmol/L 的創(chuàng)傷性休克患者病死率顯著升高、住院時(shí)間顯著延長。 推薦意見 5：APACHEⅡ評分、SOFA 評分、乳酸有助于評估患者預(yù)后。（9. 41±1. 42） 治療 1. 治療原則 （1）治療目標(biāo)急性循環(huán)衰竭（休克）治療總目標(biāo)是采取個(gè)體化措施改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。而不同階段治療目標(biāo)應(yīng)有所不同，并監(jiān)測相應(yīng)指標(biāo)。 2013 年新英格蘭雜志上發(fā)表的綜述闡明急性循環(huán)衰竭（休克）治療可分為 4 期： 第一期急救階段（salvage）：治療目標(biāo)為最大限度地維持生命體征的穩(wěn)定，保證血壓、心率以及心輸出量在正?；虬踩秶?，以搶救患者生命。 第二期優(yōu)化調(diào)整階段（optimization）：治療目標(biāo)為增加細(xì)胞氧供。 第三期穩(wěn)定階段（stabilization）：治療目標(biāo)為防治器官功能障礙，即使在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后仍應(yīng)保持高度注意。 最后，在第四期降階治療階段（de-escalation）：治療目標(biāo)為撤離血管活性藥物，應(yīng)用利尿劑或腎臟替代療法（continuousrenal replacement therapy，CRRT）調(diào)整容量，達(dá)到液體負(fù)平衡，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。這個(gè)分期方法對臨床治療患者有指導(dǎo)意義。 推薦意見 6：急性循環(huán)衰竭（休克）治療最終是為了改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 （9. 30±0. 86） （2）指標(biāo)監(jiān)測 一般臨床監(jiān)測包括生命體征、皮膚溫度與色澤、尿量和精神狀態(tài)等指標(biāo)。 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：包括無創(chuàng)、微創(chuàng)和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測（見表 2）。有條件的醫(yī)院，應(yīng)在第一時(shí)間將急性循環(huán)衰竭（休克）患者收入重癥 / 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房，并進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。床旁超聲檢查可動(dòng)態(tài)評估心臟功能、血管外肺水、下腔靜脈變異度等指標(biāo)，可用于病情判斷、病因分析以及液體復(fù)蘇療效判斷。脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（pulse-induced contour cardiac output，PiCCO）、肺動(dòng)脈導(dǎo)管（pulmonary artery catheter，PAC）作為有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方法，可在有條件的重癥監(jiān)護(hù)室使用，或用于復(fù)雜、難治性急性循環(huán)衰竭（休克）或右室功能障礙患者。 乳酸及乳酸清除率監(jiān)測：持續(xù)動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測對急性循環(huán)衰竭（休克）的早期診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后評估具有重要意義。每隔 2～4 h 動(dòng)態(tài)監(jiān)測血乳酸水平不僅可以排除一過性的血乳酸增高，還可判定液體復(fù)蘇療效及組織缺氧改善情況。 推薦意見 7：對急性循環(huán)衰竭（休克）患者應(yīng)立即進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，有條件的醫(yī)院應(yīng)盡早將急性循環(huán)衰竭（休克）患者收入重癥 / 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房。（9. 34±0. 96） 推薦意見 8：急性循環(huán)衰竭（休克）治療過程中應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)并監(jiān)測血乳酸水平。（9. 44±0. 74） 2. 治療措施 治療措施包括病因治療、擺放休克體位及保暖、重癥監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、補(bǔ)充血容量、糾正酸堿失衡等內(nèi)環(huán)境紊亂、抗凝治療、血管活性藥物使用、抗炎治療及器官功能保護(hù)等（見圖 2）。
（1）病因治療 病因治療是急性循環(huán)衰竭（休克）治療的基礎(chǔ)，各種病因的具體治療措施各異，見表 3. （2）對癥治療 對癥治療可簡單記為 VIP 治療，按臨床治療順序包括改善通氣（ventilate)，體液復(fù)蘇（infuse）及改善心泵功能（pump）。 a. 改善通氣 部分急性循環(huán)衰竭（休克）患者需要接受機(jī)械通氣以改善通氣狀況。應(yīng)酌情根據(jù)患者的氧合狀態(tài)來決定是否需要輔助通氣，以及何種通氣方式（有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣）。開始有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)可能出現(xiàn)動(dòng)脈血壓下降，提示低血容量狀態(tài)，靜脈回心血量減少。 b . 液體復(fù)蘇 建立靜脈通路：迅速建立可靠有效的靜脈通路，可首選中心靜脈。建立中心靜脈不僅有利于快速液體復(fù)蘇，且可監(jiān)測中心靜脈壓力來指導(dǎo)臨床搶救。無條件或患者病情不允許時(shí)，可選擇表淺靜脈如頸外靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等比較粗大的靜脈。萬分緊急時(shí)，也可考慮骨髓腔輸液。 液體類型選擇：晶體液可作為首選，必要時(shí)加用膠體液，如白蛋白。補(bǔ)液順序先晶體后膠體。 液體輸注速度：液體應(yīng)快速輸注以觀察機(jī)體對輸注液體的反應(yīng)，但要避免過快而導(dǎo)致肺水腫，一般采用 300 ～500 mL 液體在 20～ 30 min 內(nèi)輸入，先快后慢，心源性休克患者除外。 容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)：實(shí)驗(yàn)方法包括快速補(bǔ)液、被動(dòng)直腿抬高實(shí)驗(yàn)及呼吸末屏氣實(shí)驗(yàn)。參考指標(biāo)包括容量反應(yīng)性指標(biāo)（下腔靜脈內(nèi)徑變異度、左心舒張末期容積、胸腔內(nèi)血容量等）及壓力指標(biāo)（中心靜脈壓、每搏變異度、肺動(dòng)脈閉塞壓力等）。 液體復(fù)蘇的終點(diǎn)：結(jié)合心率、血壓水平、尿量、血乳酸水平、堿剩余、床邊超聲等綜合判斷。 推薦意見 9：急性循環(huán)衰竭（休克）患者應(yīng)第一時(shí)間給予氧療，改善通氣，建立有效的靜脈通道，進(jìn)行液體復(fù)蘇，復(fù)蘇液體首選晶體液。（9. 34 ±0. 96） c. 改善心泵功能 血管活性藥物：血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，但對于威脅生命的極度低血壓，或經(jīng)短時(shí)間大量液體復(fù)蘇不能糾正的低血壓，可在液體復(fù)蘇的同時(shí)使用血管活性藥物，以盡快提升平均動(dòng)脈壓并恢復(fù)全身血流。首選去甲腎上腺素，盡可能通過中心靜脈通路輸注，其主要激動(dòng)α受體，同時(shí)具有適度 β 受體激動(dòng)作用，因而有助于維持心輸出量、增加血管阻力，有利于提高血壓。 臨床應(yīng)用去甲腎上腺素時(shí)，多表現(xiàn)為平均動(dòng)脈壓顯著增高，心率或心輸出量基本不變。去甲腎上腺素常用劑量為 0.1～2.0 μg/（kg．min）。在高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的分布性休克患者中，可能存在血管加壓素缺乏，在這部分患者中應(yīng)用小劑量血管加壓素可能會(huì)使血壓顯著增高。 正性肌力藥物：前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí)可考慮給予正性肌力藥物。此時(shí)需給予正性肌力藥物，首選多巴酚丁胺，起始劑量 2～3 μg/（kg．min），靜脈滴注速度根據(jù)癥狀、尿量等調(diào)整。磷酸二酯酶抑制劑包括米力農(nóng)、依諾苷酮等，具有強(qiáng)心和舒張血管的綜合效應(yīng)，可增強(qiáng)多巴酚丁胺的作用。當(dāng)β腎上腺素能受體作用下調(diào)，或患者近期應(yīng)用 β 受體阻滯劑時(shí)，磷酸二酯酶抑制劑治療可能有效。 推薦意見 10：血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，首選去甲腎上腺素。 （9. 18±1. 04） 推薦意見 11：前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí)給予正性肌力藥物。（9.38 ±0. 87） （3）調(diào)控全身性炎癥反應(yīng) 雖然急性循環(huán)衰竭（休克）的發(fā)病機(jī)制有所不同，但過度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的毛細(xì)血管滲漏，微循環(huán)障礙普遍存在，這在器官功能障礙的發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用。 液體復(fù)蘇治療旨在恢復(fù)循環(huán)量和組織灌注，但不能有效阻止炎癥反應(yīng)的發(fā)生。因此，應(yīng)盡早開始抗炎治療，阻斷炎癥級聯(lián)反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，降低血管通透性，改善微循環(huán)。 故抗炎治療可作為急性循環(huán)衰竭的治療選擇之一，可選用烏司他丁、糖皮質(zhì)激素等。研究顯示烏司他丁可降 低嚴(yán)重膿毒癥 / 膿毒性休克患者治療 6 h 及 24 h 后血乳酸水平，提高乳酸清除率，降低 28 天病死率及新發(fā)器官功能衰竭發(fā)生率。糖皮質(zhì)激素在考慮患者可能存在腎上腺皮質(zhì)功能不全時(shí)使用。 推薦意見 12：調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)可以作為急性循環(huán)衰竭患者的治療措施之一。(9.45±0. 82) （4）器官功能 保護(hù)器官功能障礙均發(fā)生在器官組織微循環(huán)障礙的基礎(chǔ)之上。即使急性循環(huán)衰竭（休克）患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定，也不代表器官組織的微循環(huán)已經(jīng)改善，仍應(yīng)動(dòng)態(tài)評估其器官功能并及時(shí)治療。 推薦意見 13：即使急性循環(huán)衰竭（休克）患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定時(shí)，仍應(yīng)關(guān)注組織灌注，保護(hù)器官功能。（9.71± 0.59) 3. 常見類型急性循環(huán)衰竭要點(diǎn) （1）分布性休克膿毒性休克：膿毒性休克需在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初 6h 內(nèi)達(dá)到 a. 中心靜脈壓 8～12 cmH2O b . 平均動(dòng)脈壓（MAP）≥ 65 mmHg c. 尿量 ≥ 0.5 mL/（kg．h） d. 上腔靜脈血氧飽和度 ≥ 0.70 或混合靜脈血氧飽和度 ≥ 0. 65。治療起始 1 h 內(nèi)開始廣譜抗生素治療，抗生素使用前留取生物標(biāo)本（血、痰、分泌物等），及時(shí)引流感染灶并清除壞死組織。 中毒性休克：祛除殘余毒物（通過洗胃、導(dǎo)瀉、清洗皮膚等措施），并使用解毒劑治療。吸毒患者有疑似生命危險(xiǎn)、或與阿片類藥物相關(guān)的緊急情況，應(yīng)給與納洛酮。 過敏性休克：祛除過敏原，使用腎上腺素靜脈注射治療。 神經(jīng)源性休克：祛除致病因素，維持呼吸循環(huán)功能，使用腎上腺素、糖皮質(zhì)激素靜脈注射治療， （2）低血容量性休克 創(chuàng)傷性休克：創(chuàng)傷性休克采取允許性低血壓策略，即無顱腦損傷的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者目標(biāo)收縮壓設(shè)定為 80～90 mmHg，直至大出血停止；有顱腦損傷且合并出血性休克的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者平均動(dòng)脈壓維持在 ≥ 80 mmHg。 乳酸升高和堿剩余負(fù)值增大是評估出血情況的敏感指標(biāo)，紅細(xì)胞壓積在 4 h 時(shí)內(nèi)下降 10% 也提示有活動(dòng)性出血。未明確出血部位的患者應(yīng)盡早超聲、CT 檢查明確出血部位；出血部位明確的患者及時(shí)手術(shù)、介入治療充分止血。有活動(dòng)性出血患者采用限制性液體復(fù)蘇治療，晶體液與膠體液按 2:1 比例輸注。 急性失血患者當(dāng)中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓達(dá)標(biāo)，而中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）仍低于 70% 或混合靜脈血氧飽和度（SvO2 ）仍低于 65%，可考慮輸入紅細(xì)胞。輸全血或紅細(xì)胞應(yīng)以紅細(xì)胞壓積 ≥ 30% 為目標(biāo)。此外還應(yīng)保持患者體溫、監(jiān)測并預(yù)防凝血功能障礙。 （3）心源性休克 心源性休克：按基礎(chǔ)疾病進(jìn)行相應(yīng)治療。心肌梗死、冠心病患者應(yīng)緊急進(jìn)行血運(yùn)重建治療，如溶栓、經(jīng)皮冠脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting．CABG）或主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intraaortic balloon counterpulsation，IABP）。 Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯安裝起搏器；室速、室顫使用電復(fù)律或抗心律失常藥物治療；慢性心臟疾?。ㄈ缧募〔。﹦t使用內(nèi)科保守治療；左心系統(tǒng)衰竭、全心衰竭需控制補(bǔ)液量，右心系統(tǒng)衰竭可能需加大補(bǔ)液量。 心源性休克期間應(yīng)使用正性肌力藥或血管加壓藥使 MAP 達(dá)到 ≥ 65 mmHg，并強(qiáng)烈推薦使用去甲腎上腺素恢復(fù)灌注壓。腎上腺素可以作為多巴胺和去甲腎上腺素的替代選擇，但是可能會(huì)增加心律失常、心動(dòng)過速和高乳酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)。多巴胺主要用于處理低心輸出量的情況。磷酸二酯酶抑制劑或鈣增敏劑不能作為一線治療方案。 （4）梗阻性休克 梗阻性休克：肺栓塞可使用抗凝治療、肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)、腔靜脈濾器植入術(shù)、溶栓治療；急性心包填塞需要進(jìn)行心包穿刺引流。 專家組成員（按姓氏首字母排序）： 急診醫(yī)學(xué)：柴艷芬、陳玉國、曹鈺、董士民、韓繼媛、李小剛、林兆奮、陸一鳴、蔣龍?jiān)?、倪海濱、聶時(shí)南、錢傳云、田英平、楊立山、尹文、于學(xué)忠、王仲、曾紅科、趙敏、趙曉東、詹紅、張均、張泓、鄭亞安、周榮斌； 重癥醫(yī)學(xué)：李新宇、石廣志、孫運(yùn)波、王瑞蘭、王雪 注：本文由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì)制定，發(fā)布在《中華急診醫(yī)學(xué)》雜志 2016 年 2 月第 25 卷第 2 期。
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