第九節(jié)　偏癱的康復(fù)

概述

腦卒中—是指發(fā)展迅速，具有血管源性腦功能局灶性障礙，并且持續(xù)時(shí)間超過(guò)２４小時(shí)的臨床征候群，又稱(chēng)腦血管意外（CVA）。

由于臨床對(duì)本病診斷，搶救和治療水平的提高，使腦血管病的急性期死亡率有了大幅度下降（國(guó)內(nèi)＜30%），伴隨著急性期死亡率下降人群中的總患病率和致殘率則大大上升。

在中風(fēng)（Stroke）的急性期后（通常指2～3周內(nèi)）約2/3患者殘留某些大腦功能障礙，如認(rèn)知和知覺(jué)功能障礙（congnitive disorders）交流和言語(yǔ)功能障礙（Communication disorder），心理或情感障礙等，最常見(jiàn)的還是運(yùn)動(dòng)的（常伴隨感覺(jué)的）功能障礙—偏癱。

迄今為止，無(wú)論是生物還是醫(yī)學(xué)的研究，都沒(méi)有證據(jù)證明高度分化的神經(jīng)細(xì)胞具有再生能力，然而無(wú)論是實(shí)驗(yàn)動(dòng)物還是臨床醫(yī)學(xué)現(xiàn)象，都會(huì)發(fā)現(xiàn)腦卒中后喪失的腦功能（如運(yùn)動(dòng)功能），可以有某種程度的恢復(fù)，這說(shuō)明在大腦損傷的恢復(fù)過(guò)程中，存在著不同于再生的其它恢復(fù)機(jī)制。

經(jīng)過(guò)幾十年的努力，在大量應(yīng)用性研究的基礎(chǔ)上，臨床醫(yī)學(xué)在腦卒中的現(xiàn)代評(píng)價(jià)和治療方向形成一套較完整的體系，繼B.bobath和S.Brunstrom等創(chuàng)立的偏癱治療的神經(jīng)生理學(xué)的臨床試驗(yàn)中，這些方法有效性及可靠性得到了肯定的證明，有關(guān)理論的研究也得到了醫(yī)學(xué)界的普遍承認(rèn)。

現(xiàn)在有關(guān)功能重組和促通技術(shù)的理論已經(jīng)成為現(xiàn)代偏癱康復(fù)醫(yī)療的指導(dǎo)思想，并且仍在不斷地發(fā)展和完善中，今天，早期進(jìn)行腦卒中的康復(fù)治療，在發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)厲為臨床工作的常規(guī)。

然而我國(guó)有關(guān)偏癱康復(fù)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還有相當(dāng)大的差距，如國(guó)內(nèi)多以肌力量的增加（上肢的拉力，下肢直腿抬高的力量）作為偏癱運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)評(píng)價(jià)依據(jù)，而現(xiàn)代康復(fù)則認(rèn)為用肌力來(lái)評(píng)價(jià)是十分不可靠的，應(yīng)以運(yùn)動(dòng)質(zhì)量（肢體運(yùn)動(dòng)模式）和日常活動(dòng)力（ADL）做為偏癱時(shí)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

因此國(guó)內(nèi)訓(xùn)練出現(xiàn)的肌力訓(xùn)練不主，增加上肢的拉力、握力；早期架著患者“行走”以圖增加下肢的肌力，這樣患者會(huì)出現(xiàn)偏癱步態(tài)“行走”等誤用綜合征，妨礙患者實(shí)用功能的恢復(fù)。

運(yùn)動(dòng)控制和正常反射

一、運(yùn)動(dòng)控制

表4-3-1 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的神經(jīng)支配

二、正常反射：

（一）與腦干有關(guān)運(yùn)動(dòng)反射

姿勢(shì)反射-中樞N系統(tǒng)調(diào)節(jié)骨骼肌的肌張力或產(chǎn)生和對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)，以保持惑改正身體在空間的姿勢(shì)，這些反射活動(dòng)總稱(chēng)為姿勢(shì)反射。

靜位性反射-也叫體位反射（positionreflex）

作用—①維持身體呈一定的體位如：立位，坐位，臥位，即：當(dāng)頭沖在空間的位置改變以及頭部與軀干的相對(duì)位置改變時(shí)，可以反射性地改變軀體肌肉緊張性。

②影響肌緊張反射—主要影響慢伸肌牽張反射

2）平衡運(yùn)動(dòng)性反射—也叫翻正反射（righting reflex）

視覺(jué)翻正反射（視覺(jué)矯正反應(yīng)—大腦皮層）

作用：使機(jī)體恢復(fù)頭部及身體在運(yùn)動(dòng)時(shí)的正常位置。

2．陽(yáng)性支撐反射—positivesupporting reflex正相支撐反應(yīng)。

（3）抓握反射（graspreflex）和逃避反射（avoiding reaction）

抓握反射—即當(dāng)去除額葉和頂葉皮層的動(dòng)物，當(dāng)一個(gè)物體作用于手掌的任何部分都引起抓握反射。

逃避反射—當(dāng)物體接觸到末端指節(jié)任何一部分則引起伸指和伸腕的逃避反射。

（二）大腦參與的反射及對(duì)正常姿勢(shì)的調(diào)節(jié)

1．安置反應(yīng)（placingreaction）

正常站立和行下次的首要條件是把足放到適當(dāng)?shù)奈恢?，這就稱(chēng)為安置反應(yīng)。包括

2．獨(dú)腳跳反應(yīng)（hoppingon one leg）也稱(chēng)單腿平衡反應(yīng)（balancing on one leg）。

定義——單腿站立時(shí)，當(dāng)身體向前、后或向任何一方向移動(dòng)時(shí)，支撐腿便朝向移動(dòng)的方向跳躍，這樣可使腳保持在肩和髖的正下方，維持站立平衡。中樞部位一大腦額葉皮層也是對(duì)側(cè)性支配。

3.視覺(jué)翻正反射

當(dāng)迷路損傷后，將臥位運(yùn)動(dòng)的頭擺放于偏向一側(cè)，若無(wú)正常視覺(jué)，則動(dòng)物將保持該姿勢(shì)，若有正常視覺(jué)，動(dòng)物頭部可回到正常位置這稱(chēng)為視覺(jué)翻正反射。

4．皮層抓握反射：

抓握反射的反射弧經(jīng)過(guò)皮層，皮層損傷后抓握反射變得刻板，單調(diào)，不能實(shí)際體驗(yàn)所抓物體大小、形狀等，也不能使用所抓握的物體。

總之，有了皮層這些反射的參與，正常的姿勢(shì)不僅可以維持，而且可以矯正，靈活地運(yùn)用身體的各部分從事不同的活動(dòng)。

一般認(rèn)為皮質(zhì)對(duì)隨意運(yùn)動(dòng)控制的神經(jīng)過(guò)程有3個(gè)相繼的時(shí)相。

第一時(shí)相是在腦內(nèi)形成動(dòng)作的打算，決定動(dòng)作的概念。這可能從一個(gè)理智過(guò)程，一次情緒體驗(yàn)或者由外部刺激所喚起的記憶所引出是大腦初級(jí)功能的體現(xiàn)。

第二時(shí)相：將這種動(dòng)作的概念在大腦皮層內(nèi)翻譯成神經(jīng)信號(hào)模式，與以往經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)獲得的運(yùn)動(dòng)“程序”相聯(lián)系，這些運(yùn)動(dòng)程序位于運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的某一部分，選擇相應(yīng)的“程序”供運(yùn)用。

第三時(shí)相：參與運(yùn)動(dòng)執(zhí)行的運(yùn)動(dòng)皮層神經(jīng)元通過(guò)各種反饋環(huán)路，最終完成精密，準(zhǔn)確的活動(dòng)。

異常運(yùn)動(dòng)模式

（一）聯(lián)合反應(yīng)associatedreaction（相關(guān)反應(yīng)）

1．定義

是指用力使身體的一部分肌肉收縮時(shí)，可以誘發(fā)其它部位的肌肉收縮，e.g.偏癱，健肢用力收縮→引起患側(cè)肌肉收縮（此時(shí)患側(cè)完全不能產(chǎn)生隨意運(yùn)動(dòng)）。

2．方式：

表4-3-2 聯(lián)合反應(yīng)

1．對(duì)稱(chēng)性聯(lián)合反應(yīng)（controlaterel associated reaction）

（1）上肢（對(duì)稱(chēng)性）（上肢幾乎是左右對(duì)稱(chēng)）

健肢屈曲→患肢屈曲 健肢伸展→患肢伸展

（2）下肢對(duì)稱(chēng)性Raimiste反應(yīng)，（下肢內(nèi)外旋也是對(duì)稱(chēng)）

健肢內(nèi)收內(nèi)旋→患肢內(nèi)收內(nèi)旋，健肢外展外旋→患肢外展外旋。

（3）下肢（相反反應(yīng)性屈曲與伸展）（大多數(shù)呈相反）

健肢屈曲→患肢伸展 健肢伸展→患肢屈曲

2．同側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)（homolateral associated reaction）

上肢屈曲→下肢屈曲 下肢伸展→上肢伸展（個(gè)別側(cè)外是相反的）

3．特點(diǎn)：

1）伴隨痙攣出現(xiàn)而出現(xiàn)呈正相關(guān)系（軟癱期不存在）

2）患側(cè)異常反射活動(dòng)，肌肉失去自主控制

3）按照一定固定模式出現(xiàn)，（e.g.屈肌共同運(yùn)動(dòng)模式，伸肌共同運(yùn)動(dòng)模式）。

4）凡偏癱早期明顯。

4．聯(lián)合反應(yīng)的害處

1）痙攣↑偏癱姿態(tài)強(qiáng)化→攣縮，妨礙運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。

2）固定模式→使功能活動(dòng)更加困難（穿衣、洗手、穿鞋等）

3）不能保持平衡

5．檢測(cè)：

1）讓患者做感到困難的功能活動(dòng)。

2）健手用力握一件物體—觀察患側(cè)肢體情況

3）打哈欠，咳嗽或噴嚏時(shí)觀察。

4）緊張情況—遇到陌生人，言語(yǔ)障礙，語(yǔ)言困難，平衡差，害怕摔倒等。

6．治療時(shí)注意把患者作為一個(gè)整體考慮否則就會(huì)發(fā)現(xiàn)。

1）當(dāng)集中訓(xùn)練行走→上肢和手的情況就變得更壞。

2）專(zhuān)心致力于上肢和手的活動(dòng)時(shí)→下肢痙攣加重。

3）集中語(yǔ)言改善時(shí)→上、下肢痙攣加重。

7．聯(lián)合運(yùn)動(dòng)與聯(lián)合反應(yīng)區(qū)別

聯(lián)合運(yùn)動(dòng)—是正常人兩側(cè)肢體完全相同的運(yùn)動(dòng)，即一側(cè)肢體的活動(dòng)加強(qiáng)了對(duì)側(cè)肢體相同活動(dòng)，是伴隨隨意運(yùn)動(dòng)的正常人自動(dòng)的姿勢(shì)調(diào)整。

聯(lián)合反應(yīng)—是定型，肢體沒(méi)有主動(dòng)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的，病人不能隨意放松肢體，是異常的緊張性反射。

（二）共同運(yùn)動(dòng)（synesgymovenment）

1.定義：偏癱患者期望完成某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)引發(fā)的一種隨意活動(dòng)e.g.偏癱患者提上臂時(shí)期會(huì)出現(xiàn)完全的屈肌共同運(yùn)動(dòng)模式。

2．方式

表4-3-3 共同運(yùn)動(dòng)

上肢共同運(yùn)動(dòng)在抬手臂或?qū)⑹直刍驅(qū)⑹钟|摸口角時(shí)最常見(jiàn)到；

下肢共同運(yùn)動(dòng)在站立行走時(shí)常見(jiàn)；

（三）緊張性反射

1．緊張性迷路反射(toniclobyrinthine reflex,FLR)

（1）定義：由頭在空間的位置改變而觸發(fā)。

（2）表現(xiàn)—仰臥位—全身伸肌張力↑（上、下肢伸肌占優(yōu)勢(shì)）

俯臥位—全身屈肌張力↑（上、下肢屈肌占優(yōu)勢(shì)）

（3）影響

1）仰臥位—伸肌痙攣加重，尤以下肢和肩鉀骨為甚；應(yīng)避免仰臥位

2）患者翻身時(shí)抬肩挺頸或屈頭均會(huì)因伸肌張力↑或屈肌張力而妨礙動(dòng)作進(jìn)行。

3）站立時(shí)努力伸頸才能保持下肢伸展，軀體直立，但使膝關(guān)節(jié)屈曲困難，踝關(guān)節(jié)不能背屈而影響行走擺動(dòng)相始動(dòng)。

2.對(duì)稱(chēng)性緊張性頸反射（STNR）

（1)定義—由于頸部關(guān)節(jié)的肌肉受到牽拉所引起的本體感受性反射。

（2）表現(xiàn)—頸屈曲—上肢屈肌張力↑，下肢伸肌張力↑。

頸伸展—上肢伸肌張力↑下肢屈肌張力↑

（3）偏癱時(shí)的影響

應(yīng)盡量避免取半臥位。

b．頸部屈曲的病人，走路時(shí)眼睛叮視地面→使腿部

d．跌倒站立時(shí)→需經(jīng)過(guò)跪位若病人抬頭→患腿屈曲不能支撐身體。

3．非對(duì)稱(chēng)性緊張性頸反射（ATNR）

1）定義：是由于頸部肌肉和關(guān)節(jié)的本體感受器受刺激而引起的影響人的肌張力及肢體姿勢(shì)。

2）表現(xiàn)：頸部扭轉(zhuǎn)→面向側(cè)上、下肢伸肌張力↑對(duì)側(cè)屈肌張力↑

3）對(duì)患者影響

a．坐，臥位時(shí)，若頭轉(zhuǎn)向患側(cè)—患肢僵硬伸直，若頭轉(zhuǎn)向健側(cè)→患臂屈曲加重。

B．當(dāng)病人欲伸展患臂時(shí)，頭就會(huì)向患側(cè)強(qiáng)烈旋轉(zhuǎn)以加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)伸展。

C．當(dāng)頭向患側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)，使患手觸頭或面部十分困難。

d．下肢肌張力↑（伸?。┱玖r(shí)，頭總是向患側(cè)旋轉(zhuǎn)→加強(qiáng)下肢過(guò)高張力。

4．正相支撐反射（PSR）

1）定義—是腳掌或趾時(shí)的皮膚外感受器（壓覺(jué)）及腳趾受壓后足部骨間肌受到牽拉，本體感受器受到刺激時(shí)機(jī)體產(chǎn)生的反應(yīng)，即突然壓迫足底的刺激引起肢體所有伸?。ㄇ。┦湛s，以穩(wěn)定各關(guān)節(jié)便于負(fù)重。

2）特征：屈肌、伸肌同時(shí)收縮→關(guān)節(jié)固定。

3）對(duì)病人影響

a．偏癱：①患者趾先著地，該反射發(fā)揮作用，整個(gè)肢體伸肌張力↑下肢僵硬如柱膝過(guò)個(gè)。

②危重時(shí)足跟不能著地。

③行走時(shí)則髖膝關(guān)節(jié)不能放松屈曲進(jìn)入擺動(dòng)相。

④治療開(kāi)始時(shí)，由于足跖屈不能將體重轉(zhuǎn)移到患腿。

因此偏癱病人一味進(jìn)行上肢拉力，手握力訓(xùn)練→就會(huì)大大加強(qiáng)上肢屈肌共同運(yùn)動(dòng)→最終導(dǎo)致嚴(yán)重痙攣→攣縮。

異常肌張力與痙攣模式

即：①中樞抑制系統(tǒng)↓（削弱式消失）→從而使皮層下中樞功能釋放。②環(huán)境的各種刺激可對(duì)皮層中樞下中樞的變化系統(tǒng)的作用也增強(qiáng)，表現(xiàn)為輸入強(qiáng)化，這兩種因素的綜合作用導(dǎo)致去大腦動(dòng)物伸肌強(qiáng)直，腦卒中患者的肌痙攣也可因此來(lái)解釋?zhuān)d攣造成患者特定的異常姿勢(shì)模式。

基于這個(gè)原理：腦卒中患者不能以恢復(fù)肌力為標(biāo)志，而應(yīng)以運(yùn)用各種技術(shù)打破痙攣模式，建立隨意的、協(xié)調(diào)的、分立正常運(yùn)動(dòng)模式為目的。

區(qū)別：外周N損傷→是肌肉力量變化過(guò)程，它的運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)基本是正常的。中樞性損傷→癱瘓，失去運(yùn)動(dòng)控制的全過(guò)程。

一、異常肌張力

定義：肌張力—臨床上以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)體的某部分時(shí)所感到的抗助來(lái)表示的。

異常肌張力：肌張力過(guò)低，過(guò)高，痙攣。表現(xiàn)為協(xié)調(diào)活動(dòng)差。

（一）肌張力過(guò)低：是指被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)體的某一部分時(shí)，感到阻力過(guò)小或無(wú)阻力。常在腦卒中最初1-2周—軟癱其。

原因：腦損傷后→皮層下中樞突然失去高級(jí)中樞突然失去高級(jí)中樞的指令性控制，而其自身對(duì)運(yùn)動(dòng)控制作用尚未建立。發(fā)生地大腦及脊髓損傷休克期，小腦、錐體束受損，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷。

（二）肌張力過(guò)高—被動(dòng)活動(dòng)時(shí)感到阻力↑

常見(jiàn)于腦皮層+錐體束損傷，肌肉脫離上行控制。

（三）痙攣—表現(xiàn)為肌群的肌張力↑，協(xié)調(diào)異常的特定模式，并不是某塊肌肉的張力增高所致。痙攣分為：

1．重度痙攣—不能運(yùn)動(dòng)。

2．中度痙攣—可產(chǎn)生某些緩慢的運(yùn)動(dòng)，但需極其用力，并伴有協(xié)調(diào)異常。

3．輕度痙攣—可做相當(dāng)協(xié)調(diào)的粗大運(yùn)動(dòng)，但不能做肢體各部分精細(xì)的選擇性運(yùn)動(dòng)。

檢查肌張力

視：病人在主動(dòng)活動(dòng)時(shí)的協(xié)調(diào)性。

強(qiáng)：觸摸肌肉及被動(dòng)活動(dòng)時(shí)的阻力。

反射：增強(qiáng)或減弱。

二、特定姿勢(shì)

由于偏癱患者都有不同程度的痙攣，因此患者的姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)都是僵硬而典型的，它們或多或少地固定在幾種痙攣的異常模式上，患者不能改變這一模式或只有在過(guò)分努力時(shí)才能改變一些。典型的痙攣模式見(jiàn)表4-3-4。

表4-3-4 典型的痙攣模式

注：上肢表現(xiàn)典型的屈肌模式

下肢表現(xiàn)典型的伸肌模式

異常的特定姿勢(shì)模式與異常肌張力，原始粗大的共同運(yùn)動(dòng)都密切相關(guān)，許多失去皮質(zhì)調(diào)節(jié)反射機(jī)制是姿勢(shì)張力增加和原始共同運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)的原因。治療中應(yīng)以抑制異常緊張性反射活動(dòng)和促通正常的運(yùn)動(dòng)順序，恢復(fù)平衡反應(yīng)的重點(diǎn)。

與運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)的其它障礙

一、心理和情感障礙

中風(fēng)病人除具有一般病人的心理變化外，還有因腦部功能損傷而產(chǎn)生較嚴(yán)重的心理障礙，它直接影響病人的整個(gè)中風(fēng)過(guò)程，其中包括肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，表現(xiàn)為：]

否認(rèn)：早期對(duì)疾病不理解、否認(rèn)。在患者有體覺(jué)忽略征有或體象障礙時(shí)，患者感到四肢能動(dòng)，完全否認(rèn)偏癱，而且否認(rèn)會(huì)持續(xù)一定時(shí)間，前者是一般心理反應(yīng)，而后者是腦卒時(shí)中腦皮質(zhì)損傷時(shí)而特有的心理障礙。

憤怒：為什么讓我癱瘓、拒絕合作、拒絕飲食，需要心理支持。

過(guò)望：早期恢復(fù)快，患者急于迅速甚至完全恢復(fù)。

抑郁：焦慮、悲觀，或過(guò)望與失望交替反復(fù)出現(xiàn)，它是常見(jiàn)的心理治療。

接受：接受偏癱這個(gè)現(xiàn)實(shí)。

以上不同階段的心理總是常常會(huì)嚴(yán)重地影響運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，比較兩個(gè)同樣病情的患者有心理和情感障礙的要比沒(méi)有心理或情感障礙的患者，其肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)要慢得多。

二、感覺(jué)障礙

1．疼痛：限制活動(dòng)，ROM↓，痙攣加重，丘腦及附近的血管病變可引起大腦功能障礙而產(chǎn)生丘腦性疼痛，表現(xiàn)為大面積燒灼性疼痛。

常見(jiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛，往往是妨礙上肢活動(dòng)的重要原因，患者不愿意主動(dòng)活動(dòng)患肢，拒絕治療，情緒差，不利于功能恢復(fù)。

2．偏盲：產(chǎn)生視野缺損，病人看不見(jiàn)患側(cè)見(jiàn)半邊或整個(gè)部分物體→產(chǎn)生身體姿勢(shì)和步態(tài)異常。

3．關(guān)節(jié)位置覺(jué)和本體覺(jué)喪失—主觀感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)，如動(dòng)作不準(zhǔn)確，靜態(tài)及動(dòng)態(tài)平衡障礙及姿勢(shì)異常，因此需要用視覺(jué)來(lái)代償。

三、認(rèn)知障礙

認(rèn)知功能屬于大腦皮質(zhì)高級(jí)活動(dòng)范疇，它包括感覺(jué)、知覺(jué)、注意、記憶、理解和智能等，病變部位不同癥狀有異，以注意力和記憶力影響較大。

凡有記憶力障礙的病人對(duì)于學(xué)習(xí)新的東西感到非常困難，肢體運(yùn)動(dòng)功能的再學(xué)習(xí)也如此。

四、言語(yǔ)障礙

言語(yǔ)障礙對(duì)運(yùn)動(dòng)的影響主要表現(xiàn)在日常生活動(dòng)作學(xué)習(xí)和肢體運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練。由于語(yǔ)言的理解和表達(dá)障礙，在學(xué)習(xí)日常生活動(dòng)作時(shí)，往往使作業(yè)治療師感到束手無(wú)策。

五、共濟(jì)失調(diào)

共濟(jì)失調(diào)是指四肢協(xié)調(diào)動(dòng)作和行走時(shí)的身體平衡發(fā)生障礙，其機(jī)理是傳入神經(jīng)整合過(guò)程發(fā)生障礙而導(dǎo)致共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)。

偏癱的康復(fù)治療

一、目標(biāo)及訓(xùn)練原則

1．目標(biāo)：通過(guò)以運(yùn)動(dòng)療法為主的結(jié)合，達(dá)到防治并發(fā)癥，減少后遺癥，調(diào)整心理狀態(tài)，促進(jìn)功能恢復(fù)，充分發(fā)揮殘余功能以爭(zhēng)取生活自理、回歸社會(huì)。

2．訓(xùn)練原則：主要是抑制異常的，原始的反射活動(dòng)，改善運(yùn)動(dòng)模式，重建正常的運(yùn)動(dòng)模式；其次才是加強(qiáng)較弱肌肉力量訓(xùn)練。

二、治療的分期

（一）急性期：發(fā)病數(shù)日，應(yīng)以搶救為主，盡早康復(fù)治療，主要是預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)性損害。

1．預(yù)防并發(fā)癥：預(yù)防褥瘡、呼吸道感染、深靜脈血栓等。

2．預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、變形

①按摩；防止和減輕水腫；感覺(jué)刺激，肌張力高者—放松手法；肌張力低者—刺激的手法。

②被動(dòng)活動(dòng)：由小關(guān)節(jié)→大關(guān)節(jié)

③體位：臥位時(shí)：肢體宜置于抗痙攣體位。

（二）恢復(fù)期的治療（1-3周）

1．軟癱期：利用各種方法恢復(fù)和提高肌張力，誘發(fā)肢體的主動(dòng)活動(dòng)，應(yīng)鼓勵(lì)病人在床上進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)（翻身→坐位Ⅰ級(jí)平衡）。

2．痙攣期—控制肌痙攣和異常運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)。

3．改善期—促進(jìn)選擇性運(yùn)動(dòng)和速度運(yùn)動(dòng)更好地恢復(fù)，同時(shí)繼續(xù)抑制肌肉痙攣。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練按照人類(lèi)運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律，由簡(jiǎn)—繁，易—難。

翻身→坐→坐位平衡→雙體立位平衡→單膝立位平衡→坐位→站立平衡→步行，大多數(shù)病人可越膝立位和跪行階段。

三、方法：

1．十指交叉握手的自我輔助活動(dòng)

兩手十指交叉，患拇位于最上面，稍外展，由于健側(cè)手指使患側(cè)手指外展，整個(gè)上肢的屈肌痙攣可以減輕。

優(yōu)點(diǎn)：

①活動(dòng)和轉(zhuǎn)移時(shí)，偏癱的肩受保護(hù)。

②兩手交叉在一起位于中線，感覺(jué)和知覺(jué)得到改善。

③防止肩胛骨后縮及整個(gè)偏癱側(cè)后縮。

④防止了聯(lián)合反應(yīng)。

2．翻身

最有意義的活動(dòng)，它刺激全身的反應(yīng)和活動(dòng)。

3．抑制下肢伸肌痙攣：減少下肢伸肌痙攣，同時(shí)使肩胛骨前伸、抑制上肢屈肌痙攣。

4．下肢全活動(dòng)范圍控制—學(xué)習(xí)主動(dòng)控制下肢。

5．伸髖時(shí)抑制伸膝

將患肢置于床邊的外側(cè)，治療師使足充分背屈→使膝放松于屈曲位→所有運(yùn)動(dòng)阻力消失→主動(dòng)把腳抬到治療床上。

在伸髖同時(shí)屈膝的能力是行走時(shí)擺動(dòng)期開(kāi)始的基礎(chǔ)；使從床上坐到床邊前將腿放到床下。

6．髖的主動(dòng)控制

仰臥位，屈膝，足支撐在治療床上，使患膝保持穩(wěn)定及活動(dòng)健肢時(shí)患肢保持穩(wěn)定。

7．橋式運(yùn)動(dòng)（選擇性伸髖）

體位上同→將臂部抬起→保持骨盆在水平位。

治療師一手放在股前邊。下壓膝關(guān)節(jié)時(shí)向足前方拉股骨內(nèi)外側(cè)髁，另一手手指輕拍患者臂部→幫助伸髖（雙橋運(yùn)動(dòng)），然后讓患者將健足治療床上抬起來(lái)→所有重量都在患腿上（單橋運(yùn)動(dòng)伸膝的分離運(yùn)動(dòng)，仰臥位→治療師使其充分背屈→做膝的等長(zhǎng)收縮（繃緊大腿，不要用足或足趾蹬治療師的身體）。開(kāi)始時(shí)→膝可略屈曲。

優(yōu)點(diǎn)：治療時(shí)無(wú)跖屈，抑制小腿三頭肌痙攣。

9．通過(guò)下肢選擇性伸直而負(fù)重

雙腳平放地上→交叉手放在前面的凳子上→肘伸直頭向前超過(guò)腳→抬臀→膝向前。

10．訓(xùn)練健肢負(fù)重的活動(dòng)

①外旋位改善伸髖。

②用繃帶卷綜打足背屈的站立。

平衡功能的訓(xùn)練

11．倒向肘部支撐的一側(cè)

患者向側(cè)方傾過(guò)去，直到肘部接觸到治療床→坐起。治療師用前臂支持患者的肩上部，促進(jìn)這一活動(dòng)，另一只手指導(dǎo)患者的手和上肢。

優(yōu)點(diǎn)：促進(jìn)頭的直立反應(yīng)。

12．重心向側(cè)方輕轉(zhuǎn)

①向患側(cè)—軀干應(yīng)被拉長(zhǎng)，治療師手應(yīng)放在腋下及對(duì)側(cè)屈肌處。

②向健側(cè)—偏縮短患側(cè)軀平肌，一手虎口壓在患側(cè)屈肌，另一手放在患背部，重心患側(cè)軀干，健手向外旋起。

13．兩腿交叉，重心轉(zhuǎn)向下面腿一側(cè)—在穿鞋襪時(shí)平衡。

14．雙手向前觸地，及交叉握手前伸推球。

15．雙膝屈曲、重心向側(cè)方轉(zhuǎn)移—站立時(shí)重心從一側(cè)轉(zhuǎn)移到另一側(cè)。

16．玩氣球活動(dòng)。

17．患腿負(fù)重的站立活動(dòng)。

上肢的訓(xùn)練

18．抑制手臂肌痙攣

臥位：1。抑制軀干肌肌痙攣→抑制臂的痙攣。

坐位：患肢支撐

19．抑制肩胛骨后縮和下降。

20．抑制前臂旋前。

21．肘后旋的選擇性屈曲

22．主動(dòng)活動(dòng)。

23．坐位推球。

24．站立活動(dòng)，拍球。

25．站立位，手臂支撐桌面負(fù)重抑制痙攣。