孕期惡心嘔吐（NVP）是孕婦最常見癥狀之一，主要發(fā)生于妊娠前三個(gè)月，但部分患者可持續(xù)整個(gè)孕期并影響生活質(zhì)量。NVP程度嚴(yán)重者稱為妊娠劇吐（HG），如不恰當(dāng)處理則會(huì)對(duì)孕婦產(chǎn)生顯著影響，并對(duì)生產(chǎn)產(chǎn)生不良影響。NVP的病理機(jī)制尚不清楚，但已有共識(shí)認(rèn)為是多因素所致，遺傳學(xué)、內(nèi)分泌及感染因素等可能都有涉及。目前治療方案主要根據(jù)嚴(yán)重程度而定，主要目的是減輕癥狀、并將對(duì)母體及胎兒的影響降至最低，如飲食調(diào)節(jié)、藥物治療、住院輸液及營(yíng)養(yǎng)支持等。

美國(guó)匹茲堡大學(xué)Magee婦產(chǎn)醫(yī)院Caritis教授等就此問(wèn)題撰寫了相關(guān)綜述，文章提前在線發(fā)表于2016年5月的Autonomic Neuroscience:Basic and Clinical。婦產(chǎn)科網(wǎng)就其簡(jiǎn)介及治療部分為大家編譯介紹如下。

孕期惡心嘔吐（NVP）極為常見，據(jù)報(bào)道孕婦發(fā)病率為70-80%。癥狀一般起自受精后2-4周，妊娠第9-16周最劇烈，妊娠22周后逐漸緩解；約10%的患者癥狀會(huì)持續(xù)整個(gè)孕期。約98%的NVP女性其癥狀會(huì)全天出現(xiàn)，因此常用的“晨吐”并不能準(zhǔn)確形容這種情況。

NVP可顯著影響孕婦生活質(zhì)量；相比無(wú)癥狀孕婦而言，NVP孕婦高血壓及先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)增加，且10-35%的NVP孕婦自覺抑郁，會(huì)對(duì)工作、家庭等產(chǎn)生不利影響。同時(shí)NVP會(huì)對(duì)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等產(chǎn)生一系列影響。而研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，減輕NVP會(huì)降低新生兒低體重、孕齡不足的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低早產(chǎn)及流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。　

妊娠劇吐（HG）是指妊娠22周前出現(xiàn)劇烈惡心、嚴(yán)重嘔吐，可見于0.3-2%的孕婦；如不治療或治療不及時(shí)，會(huì)顯著影響母體及胎兒。HG孕婦生活質(zhì)量更差，加之影響了液體及食物攝入，可能會(huì)導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)及酸堿失衡、營(yíng)養(yǎng)不良、酮癥酸中毒、體重減輕5%以上等。此外還會(huì)出現(xiàn)唾液分泌過(guò)多、維生素B1及微量元素缺乏、胃食管返流、肝功能異常，且會(huì)伴有急性腎功能損傷、肝功能異常、縱膈積氣、食管撕裂、Wernicke腦病。HG對(duì)母體的長(zhǎng)期影響仍不確定，但有研究表明可增加抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生率。HG是孕期前半段住院的最常見原因，且也有HG導(dǎo)致孕婦死亡的病例報(bào)道。因此及時(shí)診斷、預(yù)防性補(bǔ)充維生素、行電解質(zhì)檢測(cè)并糾正電解質(zhì)紊亂極為重要。

HG與新生兒不良預(yù)后也有關(guān)，如低體重、早產(chǎn)、死胎、孕齡偏小，產(chǎn)后5分鐘時(shí)Apgar評(píng)分小于7分；甚至可影響其成人后、直至其后代的健康狀態(tài)，如胰島素敏感性降低、心理及行為異常的風(fēng)險(xiǎn)增加。　　

NVP的嚴(yán)重程度不一，因此有必要對(duì)其進(jìn)行評(píng)分、量化以指導(dǎo)治療。妊娠–嘔吐與惡心獨(dú)特量化（PUQE）評(píng)分出現(xiàn)于2002年，最新版則是根據(jù)24小時(shí)內(nèi)的惡心、嘔吐、干嘔這三個(gè)方面來(lái)評(píng)估NVP的嚴(yán)重程度。PUQE評(píng)分計(jì)算簡(jiǎn)單，這方面已有免費(fèi)的在線計(jì)算工具；且已證實(shí)PUQE評(píng)分較高則強(qiáng)烈提示HG。

NVP及HG的發(fā)病機(jī)制不清，目前認(rèn)為可能是涉及遺傳學(xué)、內(nèi)分泌、胃腸道等多因素參與的結(jié)果，因此對(duì)其治療頗具挑戰(zhàn)性。目前治療目的主要是改善癥狀、將對(duì)孕婦及胎兒的影響降至最低。具體治療方案則根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度而定，如飲食調(diào)整、靜脈輸注電解質(zhì)及維生素等、藥物治療、住院治療。

飲食調(diào)整

飲食調(diào)整是NVP治療的基礎(chǔ)。少量多餐；清淡、低脂；高蛋白、低糖；流質(zhì)飲食；餐間少量飲水，可選擇含電解質(zhì)的飲料；如果熱飯菜會(huì)觸發(fā)惡心，必要時(shí)可選擇冷餐。

生姜

美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)推薦生姜可用于治療NVP時(shí)的非藥物性手段。大量研究也表明生姜可用于改善癥狀，且對(duì)胎兒相對(duì)安全；但由于生姜可抑制血小板功能，因此不建議用于抗凝治療的患者。

穴位按壓及針灸

有研究表明內(nèi)關(guān)穴按壓或針灸可減輕惡心及干嘔；針灸對(duì)HG孕婦癥狀改善的效果堪比甲氧氯普胺及維生素B12。這些數(shù)據(jù)表明穴位按壓及針灸可能有助于NVP的治療，但其獲益仍不確定。

補(bǔ)充維生素B1

伴HG的孕婦補(bǔ)充維生素B1很有意義。硫胺素焦磷酸是維生素B1的生物活性體，是腦內(nèi)多種生化過(guò)程的重要輔酶。女性維生素B1的每日需要量約為1.1mg，孕期可增加至1.5mg，HG孕婦由于吸收受影響，可進(jìn)一步增加。

靜脈補(bǔ)液

重度脫水甚至酮癥酸中毒的HG孕婦一般建議住院治療，立即補(bǔ)液可緩解多數(shù)癥狀。同時(shí)，胃腸道外營(yíng)養(yǎng)并補(bǔ)充維生素及微量元素，可有助于糾正電解質(zhì)紊亂。補(bǔ)液時(shí)加用葡萄糖，可提供能量支持。　　

抗組胺藥

抗組胺藥常用于孕早期惡心及嘔吐的治療。第一代H1受體拮抗劑苯海拉明、茶苯海明、氯苯甲嗪、苯吡甲醇胺可間接影響前庭系統(tǒng)、降低對(duì)嘔吐中樞的刺激。此類抗組胺藥均為孕期B類用藥，已證實(shí)可有效控制NVP癥狀。

美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)推薦上述藥物單用、或聯(lián)合維生素B6用于NVP的一線治療。2013年4月，美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)Diclegis治療孕婦NVP，這是一種緩釋片，含琥珀酸多西拉敏10mg、維生素B6鹽酸鹽10mg。該藥最常見的不良反應(yīng)為困倦。

止吐藥

中樞性及外周性多巴胺拮抗劑氯丙嗪及丙氯拉嗪也可減輕NVP及HG的癥狀。二者均為孕期C類用藥，用于孕期前三個(gè)月時(shí)出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)輕度增加。另一種吩噻嗪類藥物異丙嗪也廣泛用于多個(gè)國(guó)家和地區(qū)，也屬于孕期C類用藥，雖有研究表明未見致畸作用，但卻具有抗膽堿能作用如口干、困倦、鎮(zhèn)靜。因此可考慮用作NVP二線治療藥物。

苯甲酰胺類

甲氧氯普胺是一種多巴胺及5-羥色胺受體拮抗劑，廣泛用于NVP的治療；該藥屬孕期B類藥物，應(yīng)用安全，但其不良反應(yīng)如困倦、頭暈、長(zhǎng)期應(yīng)用具有遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的風(fēng)險(xiǎn)，因此可考慮作為NVP三線藥物。

5-羥色胺受體拮抗劑

5-羥色胺受體拮抗劑是最有效的止吐藥，也是最常開具的止吐藥。昂丹司瓊屬于孕期B類用藥，可從中樞的延髓嘔吐中樞及外周的小腸兩個(gè)層面上阻斷5-羥色胺受體。但其安全性尚有爭(zhēng)議，有研究表明孕早期應(yīng)用該藥不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響，但也有研究表明雖然其致畸風(fēng)險(xiǎn)低、但心臟隔膜缺損的風(fēng)險(xiǎn)可能有所增加。2016年的最新綜述認(rèn)為，并無(wú)充分證據(jù)證實(shí)孕期應(yīng)用昂丹司瓊有害。該藥與其他止吐藥如甲氧氯普胺、異丙嗪效果的比較方面，結(jié)論不一，但昂丹司瓊無(wú)鎮(zhèn)靜的副作用。

很多孕婦由于上消化道癥狀嚴(yán)重而無(wú)法口服藥物，此時(shí)經(jīng)皮給藥就成為一項(xiàng)既有意義、又可增強(qiáng)依從性的簡(jiǎn)便方法。本文作者的研究認(rèn)為，格拉司瓊透皮貼劑可顯著改善NVP孕婦的癥狀。

抗酸藥

抗酸藥如硫酸鋁鉀等建議用于孕期返酸及燒心的一線治療，由于無(wú)致畸作用，因此也可考慮用于NVP患者。如抗酸藥無(wú)效，則可選用組胺H2受體拮抗劑如雷尼替丁、法莫替丁。這些藥物屬于孕期B類藥物，安全性好。也有研究認(rèn)為孕期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑可能也很安全，但奧美拉唑?qū)儆谠衅贑類藥物，因?yàn)橛糜谠性缙跁r(shí)可能會(huì)增加出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。不過(guò)，并不推薦孕期長(zhǎng)期、大劑量應(yīng)用含三硅酸鎂的抗酸藥，因?yàn)榭赡軙?huì)導(dǎo)致新生兒腎結(jié)石、肌張力減退、呼吸窘迫。含碳酸氫鹽的抗酸藥可能會(huì)導(dǎo)致孕婦及胎兒代謝性酸中毒及液體潴留，因此也不推薦孕期應(yīng)用。

皮質(zhì)類固醇

皮質(zhì)類固醇可對(duì)腦干化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)產(chǎn)生止吐作用，曾用于HG患者難治性病例的治療，但結(jié)果并不一致。多項(xiàng)不同的研究表明皮質(zhì)類固醇對(duì)HG臨床效果良好，如降低再住院率、減輕癥狀、降低嘔吐發(fā)生的頻率；但也有研究表明對(duì)惡心、嘔吐的效果欠佳，甚至并不能降低再住院率。有人提出孕期前三個(gè)月應(yīng)用皮質(zhì)類固醇會(huì)導(dǎo)致新生兒重大畸形輕度增加、唇腭裂增加，但美國(guó)出生缺陷預(yù)防研究（NBDPS）并未發(fā)現(xiàn)母體應(yīng)用皮質(zhì)類固醇與后代唇腭裂之間的關(guān)系。目前NVP及HG患者應(yīng)用皮質(zhì)類固醇尚無(wú)明確指南，因此其應(yīng)用仍有爭(zhēng)議。　

脫水嚴(yán)重或酮癥酸中毒的HG患者，必須住院治療。補(bǔ)液是最重要的，擴(kuò)容（每日至少3L）并補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正潛在的電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充維生素，胃腸道外補(bǔ)充能量（約每日8400-10500kJ）及氨基酸。

參考文獻(xiàn)：Martha Bustos, Raman Venkataramanan, Steve Caritis. Nausea and vomiting of pregnancy-what’s new?Auton Neurosci 2016 May 13.