痞滿為臨床常見消化系統(tǒng)疾病，以自覺心下痞滿，胸膈脹滿，按之濡或硬，壓之不痛或微痛為主要癥狀。臨床多表現(xiàn)為虛實相兼，寒熱錯雜，故辨痞滿須辨清寒熱虛實，虛實中亦有寒熱之分，寒熱中又須辨明虛實。痞滿初起應以祛邪為主，治宜清熱利濕、理氣化痰、溫中散寒；久則以健脾和胃、補脾胃為主，佐以化痰、祛濕、理氣、化瘀，消補兼用。同時還應結合胃鏡等檢查結果，靈活運用經(jīng)方中溫中健脾、辛開苦降、疏肝和胃等法，使脾復升運、胃復和降、升降相濟，則痞滿自治。

1 調和肝脾，調暢氣機

痞滿病位在胃，涉及肝脾，袁師主張宜和土木，即調和肝脾，調暢氣機，散斂合用以治療痞滿病證。四逆散出自《傷寒論》，柴胡條達肝氣，疏肝解郁，透邪外出；白芍酸甘斂陰養(yǎng)血，柔肝緩急，一散一收，既助肝用，又補肝體，且可使柴胡升散而無耗陰傷血之弊；枳實行氣散結，瀉熱消痞，與柴胡相配，一升一降，升清降濁，肝脾共調；與白芍相伍，能理氣和血，使氣血調和以除腹痛；炙甘草益脾和中，合白芍酸甘緩急止痛，且調和諸藥。四藥配合，透邪解郁，疏肝理脾，使氣機通暢，氣血調和，清陽伸展，厥逆自除。

案 1.龐某，女，45 歲，工人。2003 年 4 月 16 日初診?；颊哂新晕秆?10 余年，經(jīng)常胃脘脹滿疼痛。多次應用中西醫(yī)治療，效果不滿意。1 周來病證加重，兩脅及胃脘脹滿疼痛，每因情緒不佳而誘發(fā)或加重，大便不調，舌淡紅、苔薄略黃，脈弦。此乃肝氣犯脾，肝脾不和之證。治宜疏肝解郁。方用四逆散加減。 處方：柴胡 12g，枳實 12g，白芍 15g，炙甘草 10g，白術10g，茯苓 10g，當 歸 12g，陳 皮 10g，厚樸 10g，桂 枝10g。7劑。常法煎服。服藥后病人情緒明顯好轉，兩脅及胃脘脹痛減輕。 原方加減治療 1 月余，諸癥皆消。按語：本病因肝脾不和，肝失疏泄，胃失和降，脾失健運，中焦運化失職，故治以四逆散疏肝解郁，調暢氣機。本方加白術健脾益氣，茯苓健脾滲濕，當歸活血益肝、使肝體得益，陳皮理氣解郁、調理氣機，厚樸下氣和中，桂枝通達陽氣、調暢氣機。 全方諸藥相互為用，以建其功。

2 補瀉兼施，標本兼顧

在臨床中，常見到由實轉虛及由虛致實，虛實錯雜的病證。在臨床中虛實并見者多，特別是患有慢性難治性疾病者，更屢見不鮮。在治療上補虛與瀉實同時配合使用，往往收到意想不到的效果。鑒于痞證的病機以氣機不暢為基礎，六腑以通為用，胃氣以降為順的理論，治療痞滿宜補瀉兼施，標本兼顧。旋覆代赭湯功善調和脾胃，消散痰飲，鎮(zhèn)肝降逆。方中旋覆花下氣消痰，降逆止噯，是為君藥；代赭石質重而沉降，善鎮(zhèn)沖逆，但味苦氣寒，故用量稍小為臣藥；生姜用量獨重，一為和胃降逆以增止嘔之效，二為宣散水氣以助祛痰之功，三可制約代赭石的寒涼之性，使其鎮(zhèn)降氣逆而不伐胃，為臣藥；半夏祛痰散結，降逆和胃，亦為臣藥。人參、炙甘草、大棗益脾胃，補氣虛，扶助已傷之中氣，為佐使之用。諸藥配合，補瀉兼施，共成降逆化痰、益氣和胃之劑。

案 2.劉某，男，48 歲。2006 年 9 月 28 日初診。患者有慢性反流性食管炎及慢性胃炎史 10 余年。自訴 6 日前因生氣著涼后嘔吐，近 3 日加重，呃逆甚，兩脅及臍周脹滿疼痛，矢氣后緩解，口干口苦，不思飲食，燒心反酸，神疲乏力，心煩易怒，偶頭暈，寐差，大便偏干，舌淡胖、有齒痕、苔黃膩，脈弦滑數(shù)。處方：旋覆花 10g，代赭石 30g，半夏 15g，黨參 10g，甘草 10g，柴胡 15g，黃芩 10g，枳實 10g，熟大黃 5g，芍藥 10g，生姜 10 片。5 劑。常法煎服。服藥后諸癥緩，偶呃逆，納增寐安，大便調。

按語：本病是由胃虛氣逆而致呃逆嘔吐，脹滿，燒心反酸；生氣太過傷肝，少陽與陽明合病，故兩脅疼痛，心煩易怒，口苦便干等。脾胃氣虛則不思飲食，神疲乏力，頭暈等。因熱結于里，心下痞硬，氣機不暢，升降失常，而見上逆而嘔等。此患者以旋覆代赭湯合大柴胡湯加減治療，以降胃氣，和解少陽，兼通里實，收效滿意。

3 寒溫并用，辛開苦降寒溫并用是仲景治法的特色。袁師臨證善用經(jīng)方，特別對寒溫并用之法頗具心得，認為大多疾病特別是久病均亦導致陰陽失調，寒熱錯雜，治療非寒溫并用，陰陽并調難取其效；即使是一些看似單純陰虛或陽虛、寒證或熱證者，亦可寒溫并用，以陽中求陰，陰中求陽，且可防矯枉過正；寒溫并用尚可使一些藥物發(fā)揮更大療效，制其剛而濟其勇?！捌⒁松齽t健，胃宜降則和”，治療痞滿宜寒溫并用，辛開苦降，“寒者熱之，熱者寒之”，寒熱性質雖相反，但亦有于一方而奏相反相成之功，在《傷寒論》中并不罕見，而半夏瀉心湯成為治療痞證寒熱錯雜之名方。

案 3.張某，女，57 歲，教師。 2005 年 11 月 23 日初診?；颊哂新晕秆撞∈?5 年余，胃脘堵悶脹滿，甚則脹痛，怕涼，遇寒加重，脈滑。胃鏡示：慢性胃炎。 中醫(yī)診斷為痞滿（寒熱錯雜）。 治以平調寒熱，散結除痞。 方用半夏瀉心湯加味。 處方：半夏 15g，黃連 10g，黃 芩 10g，干 姜 10g，人參10g， 甘草 10g， 大棗 5 枚 ， 菖蒲 15g， 遠志10g， 丹參20g，檀香 10g（后下），砂仁 10g。 10 劑。 常法煎服。服藥后癥狀大部分消失，脹滿明顯減輕，食欲漸增，舌苔黃而不膩。繼服 10 劑，癥狀完全消失，胃鏡檢查胃黏膜恢復正常。 隨訪多年無復發(fā)。

按語：患者因中焦樞機不利，氣機壅滯而致心下痞。 半夏瀉心湯除寒熱，復升降，補脾胃；胃脘脹痛，舌質暗等屬氣滯血瘀，故合用丹參飲行氣活血化瘀；又加菖蒲、遠志安神。全方標本兼顧，平調寒熱，故療效顯著。

4 滋養(yǎng)胃陰，剛柔并濟

“養(yǎng)胃陰”思想古已有之，如《內經(jīng)》中已提出“燥者濡之”，至漢代張仲景在《金匱要略》中用麥門冬湯滋養(yǎng)肺胃，治療大逆上氣，咽喉不利之虛火咳喘。 此外，仲景創(chuàng)立的竹葉石膏湯、白虎加人參湯，也都含滋養(yǎng)胃陰之義。劉河間提出“胃潤澤”論，張元素認為“脾喜溫運，胃宜潤降”，朱丹溪主張“清和之法養(yǎng)脾胃”，喻嘉言強調“保護胃中津液”，清代葉天士秉承內經(jīng)，主遵仲景，繼承東垣，又博采眾家，強調脾胃分論，獨創(chuàng)胃陰學說。他提出“胃為陽土，宜涼宜潤”、“陽明陽土，得陰則安”的學術觀點，這既是對胃生理特性的概括，也是對胃陰虛證(胃陰不足）提出的治療原則。 痞證屬脾不升清，胃失和降者居多，然“肺胃津液枯澀，因燥而痞者”亦有之，辨病須祥審肺胃陰之盈虧，故治療此型痞滿宜滋養(yǎng)胃陰，剛柔并濟，沙參麥門冬湯為補益肺胃陰液之良方。

案 4.李某，男，72 歲。 2009 年 1 月 6 日初診。患者自訴胃脘脹滿牽及兩脅 3 月余，伴隱痛，喜溫喜按，手足不溫，口干不欲飲，口苦，腰酸乏力，情緒抑郁，納可寐安，大便不成形，1 日 3~4 次，便前腹痛，舌紅、胖、有裂紋、苔少，脈沉弦。 此乃胃陰虛耗，剛柔不濟。治宜養(yǎng)陰益胃，調中消痞。 方用沙參麥門冬湯加減。 處方：沙參 15g，麥冬20g，玉竹 15g，桑葉 6g，白扁豆15g，天花粉 15g，柴胡 10g，桂枝 10g，干姜 10g，黃芩10g，甘草 6g，龍骨牡蠣（各 ）30g（先煎），白術 10g，杭芍 15g，陳皮 6g，防風 10g。 7 劑。 常法煎服?；颊叻幒?，脘脅癥狀均消失，大便已調，仍有手足不溫，腰酸乏力，舌淡胖有齒痕、苔薄白，脈沉細。因其年齡已長，故囑其服用金匱腎氣丸調養(yǎng)。

按語：胃喜潤而惡燥，要恢復胃之通降功能，則須補其虛損之陰，患者年高，暗耗陰津，胃絡失潤，陰虛津虧，虛火內擾，則胃脘隱痛，口干，舌苔少，有裂紋。治病求本，當以滋陰為主，故用沙參麥門冬湯化裁滋養(yǎng)胃陰。 口苦，情緒抑郁，兩脅滿痛，胃脘喜溫喜按，手足不溫，大便稀溏都是膽熱脾寒所致，故選和解少陽兼治脾家寒之方藥，如柴胡、桂枝、干姜等。

5 治病求本，調和陰陽

陰陽失調是疾病發(fā)展的內在原因， 故治療疾病的過程，就是調和陰陽。 《內經(jīng)》言“治病必求于本”，“本”即陰陽。 可見，無論傷寒外感和內傷雜病，或虛或實，或氣或血，論其治，皆在調其陰陽。 從這個角度來說，調和陰陽是治療疾病的總原則。經(jīng)過中醫(yī)理論與臨床實踐，袁師強調和法乃一切治法之總綱，醫(yī)者當深入中醫(yī)治療學堂，精研中醫(yī)古典醫(yī)籍，深談和法學術，不斷完善和法。 因和法的應用范圍廣泛，可以治療多種外感內傷之病，如外感不和之證中的表里不和、營衛(wèi)不和、上下不和、三焦不和，施和法可調和營衛(wèi)、分消上下、宣暢三焦；內傷應用和法則能調和氣血、調和肝脾、調和膽胃、調和寒熱，此外，“病痰飲者，當以溫藥和之”，“嘈雜宜和”等宜資參照。

痞滿證一般病程長，病情時輕時重，反復發(fā)作、難以治愈。 屬于常見病、多發(fā)病，病發(fā)于胃脘，責之肝脾。在辨證方面首先辨虛實，其次，辨寒熱，在臨床實踐中單純痞滿證少見，往往虛實寒熱兼夾。 治療以調理脾胃升降，行氣除滿消痞為基本治法。 根據(jù)其寒熱虛實分治，寒熱錯雜者寒溫并用，辛開苦降；虛實夾雜者補消并用。扶正重在補氣健脾或養(yǎng)陰益胃。 祛邪則視具體證候，分別施以理氣解郁、清熱解毒化濁、除濕化痰等法。 雖然臨床癥狀表現(xiàn)各種各樣，病機有陰陽氣血、寒熱虛實之不同，但只要辨證準確，切中病機，針對復雜的病機分別以經(jīng)方與時方合用，以經(jīng)方解決主證或主要矛盾，時方解決次證、兼夾證或次要矛盾，就可獲滿意療效。

本文選自《江蘇中醫(yī)藥》2013年07期，文章版權歸相關權利人所有，如有使用不當之處，請與我們聯(lián)系。