肩關(guān)節(jié)損傷、肩關(guān)節(jié)疼痛的原因及治療方法

上海市東方醫(yī)院關(guān)節(jié)與骨病?？?袁鋒 微博：骨科袁鋒

肩關(guān)節(jié)是人體活動度最大的關(guān)節(jié)。它在多個方向上都能運(yùn)動，如向前、向上、外展、內(nèi)收、以及后伸等。但肩關(guān)節(jié)活動度大的同時也更易受傷和出現(xiàn)不穩(wěn)定。某些職業(yè)也與肩關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生密切相關(guān)，如清洗墻壁、掛窗簾、經(jīng)常抬臂的手工活等等；游泳、網(wǎng)球和舉重運(yùn)動員，尤其是投擲運(yùn)動員易發(fā)生肩關(guān)節(jié)損傷。如果肩關(guān)節(jié)發(fā)生損傷或出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛，應(yīng)注意下列幾個問題：

1.肩關(guān)節(jié)是否僵硬? 能正常活動手臂嗎?

2.是否存在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或錯位的感覺?

3.肩關(guān)節(jié)是否疼痛，或者夜間劇痛?

如果存在上述問題，應(yīng)去醫(yī)院診治。

正常肩關(guān)節(jié)活動機(jī)理

肩關(guān)節(jié)是杵臼關(guān)節(jié)。它由三塊骨組成：肱骨上端，肩胛骨和鎖骨。肱骨頭與肩胛骨的關(guān)節(jié)窩組成盂肱關(guān)節(jié)。肩胛骨的關(guān)節(jié)窩被一層軟組織圍繞，肱骨頭表面覆以光滑堅韌的關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)里還有一層很薄的滑膜，可減小肩關(guān)節(jié)摩擦。肩胛骨前上方高出的部分是肩峰。鎖骨的一端與肩峰連接組成肩鎖關(guān)節(jié)。鎖骨的另一端與胸骨相連組成胸鎖關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)囊是包裹肩關(guān)節(jié)的一薄層纖維。關(guān)節(jié)囊的存在允許肩關(guān)節(jié)有更大的活動度，同時保證肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。肩袖是一組與上臂和肩胛骨相連的肌肉和肌腱。肩袖覆蓋肩關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊。肩袖能舉起手臂，摸到頭頂上的東西，也能參與投擲、游泳等活動。覆蓋在肩袖和肩胛骨之間的滑囊可在活動時分泌滑液，起潤滑作用。

什么類型的肩關(guān)節(jié)疾病最常見?

肩關(guān)節(jié)疾病包括骨、肌肉、韌帶和肌腱等部位。常把肩關(guān)節(jié)問題分為以下幾類：

1.肩袖損傷

每年在美國因肩關(guān)節(jié)問題求醫(yī)的超過四百萬，在年齡超過 40 歲的患者中，肩袖損傷是一個最常見的原因。 肩袖是在肩關(guān)節(jié)前面、上方和后面包繞肩關(guān)節(jié)的肌腱組織，可穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)。肩袖能舉起手臂，拿超過頭頂高處的東西。外傷和反復(fù)的上舉活動易造成肩袖損傷。肩袖損傷后易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛,做上舉肩關(guān)節(jié)活動時加劇，影響肩關(guān)節(jié)功能。肩袖損傷后易出現(xiàn)肌無力, 上舉手臂時乏力；肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)夜間疼痛，患側(cè)側(cè)臥時尤甚，嚴(yán)重影響夜間睡眠；活動肩關(guān)節(jié)時存在摩擦感或彈響，肩關(guān)節(jié)活動受限。

2.肩峰撞擊征

肩關(guān)節(jié)撞擊征由肩袖和肩峰的過度摩擦引起。 當(dāng)經(jīng)常參與一個需要上舉手臂的活動時，可能會發(fā)生撞擊問題。癥狀類似肩袖損傷。如果不經(jīng)妥善治療，長時間的撞擊可能導(dǎo)致較嚴(yán)重的肩袖損傷，引起肩關(guān)節(jié)功能障礙。

3.肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)

肩關(guān)節(jié)由于活動或暴力，脫出原來正常位置，這種情況叫做不穩(wěn)定, 有的可造成肩關(guān)節(jié)完全錯位。 當(dāng)肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)定抬起手臂時，肩關(guān)節(jié)會產(chǎn)生疼痛，同時也可能感覺到肩關(guān)節(jié)要滑出正常位置。

4.凍結(jié)肩，即粘連性關(guān)節(jié)囊炎或肩周炎。

肩周炎是以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動不便為主要癥狀的常見病癥。本病的好發(fā)年齡在50歲左右，女性發(fā)病率略高于男性，多見于體力勞動者。如得不到有效的治療，有可能嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)的功能活動。本病早期肩關(guān)節(jié)呈陣發(fā)性疼痛，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，以后逐漸發(fā)展為持續(xù)性疼痛，并逐漸加重，晝輕夜重，肩關(guān)節(jié)向各個方向的主動和被動活動均受限。肩部受到牽拉時，可引起劇烈疼痛。肩關(guān)節(jié)可有廣泛壓痛，并向頸部及肘部放射，還可出現(xiàn)不同程度的三角肌的萎縮。

5.其他如肩峰下滑囊炎、鈣化性岡上肌腱炎、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、肱二頭肌長頭腱炎等。也會引起肩關(guān)節(jié)的不同程度的疼痛。

肩關(guān)節(jié)疾病如何治療?

早診斷是避免嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)損傷的關(guān)鍵。肩關(guān)節(jié)疾病的治療通常包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。對于肩關(guān)節(jié)損傷的非手術(shù)治療主要包括：改變?nèi)粘；顒?、避免手臂上舉過頭動作和積極的個體化康復(fù)訓(xùn)練。對于凍結(jié)肩的患者，可先進(jìn)行活動度康復(fù)鍛煉，如果引起疼痛加重，則減少活動。如果非常疼痛，或?qū)π菹⒓翱祻?fù)治療無效，則需要到醫(yī)院看看，做個核磁共振檢查。否則有可能會損傷到肩袖，如保守治療無效，可考慮手術(shù)。

做肩峰下減壓手術(shù)，如果6個月到一年的保守治療無效，或者已合并有肩袖破裂的病人，建議手術(shù)治療，包括切除喙突肩峰韌帶，清除前、下側(cè)的肩峰骨贅。如果肩袖破裂，也一并做修補(bǔ)手術(shù)。肩峰下減壓在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行可減少術(shù)后不適，加速康復(fù)，目前技術(shù)已趨成熟。減壓的目的在把較厚、鉤形的肩峰作削薄、削平處理，以避免上臂做前舉、內(nèi)外轉(zhuǎn)動作時，肩袖被肩峰所磨擦。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)只要幾個小切口即可解決，因此是肩關(guān)節(jié)疾病的治療趨勢。

做肩袖修補(bǔ)術(shù)時，要清理干凈破裂的邊緣，并松解攣縮的肩袖，使之無張力地固定在肱骨大結(jié)節(jié)上。固定的方法有多種，如采用錨釘固定等方法。如果延誤治療，破裂殘存的肩袖組織結(jié)構(gòu)質(zhì)地會變差，固定縫合后容易再裂開。目前，在關(guān)節(jié)鏡下做肩袖修補(bǔ)術(shù)是骨科趨勢，采用幾個小切口在關(guān)節(jié)鏡下把破裂的肌腱釘在肱骨大結(jié)節(jié)上。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)可減少術(shù)后不適，縮短康復(fù)時間。

肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的手術(shù)治療：肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以前向不穩(wěn)居多，往往損傷了肩關(guān)節(jié)的盂唇韌帶復(fù)合物，可在肩關(guān)節(jié)鏡下通過帶線錨釘重建韌帶附著點、折疊或拉緊軟組織來重建肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

對于凍結(jié)肩，目前較多的術(shù)式是肩關(guān)節(jié)鏡下360度松解，效果確切，我們早期的術(shù)式也是如此，但其將肩胛盂周圍的關(guān)節(jié)囊、盂唇、二頭肌腱長頭等一并切除，損傷較大。經(jīng)過大量的臨床手術(shù)，不斷改進(jìn)手術(shù)方式，目前我們開展的數(shù)字技術(shù)輔助關(guān)節(jié)鏡下選擇性松解，不僅最小范圍的松解關(guān)鍵粘連部位，而且保留了正常組織，我們發(fā)現(xiàn)，手術(shù)效果非常好，很好的為肩周炎患者解除了痛苦。